小骨窗開顱術在高血壓腦出血治療中的效果及安全性分析

湯軍 夏濤

眾所周知，高血壓為中老年人的高發性疾病，且近些年由于年輕人的生活工作壓力逐漸增加，導致此病有年輕化的發展態勢[1]，高血壓只要血壓調控得當，一般無生命風險，但若反之，可引發眾多并發癥，如常見的腦出血。高血壓腦出血是急診科常見病癥，因血壓突發性的升高，對腦內血管形成刺激，進而發生破裂出血，出血位置大多集中在基底節區[2]，患者有頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、單側肢體癱瘓等表現，可伴發系列神經功能缺損相關癥狀[3]，因發病突然，在未得到及時有效治療后有很大風險致殘致死。目前針對高血壓腦出血的臨床治療主要分為藥物保守治療和外科手術治療兩種，但大部分患者在入院時均已達到需要手術治療的標準，傳統大骨瓣開顱術雖然可最大程度上達到血腫清除效果，但有創傷大、術后恢復難等系列不足點[4]。隨著醫學技術的發展和更新，有越來越多的微創器械和手術方案用于高血壓腦出血的外科治療，小骨窗開顱術即屬于微創術式，本文旨在分析其實際應用效果、安全性，共納入90例患者進行客觀性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月-2021年10月于湖北省第三人民醫院陽邏院區接受手術治療的90例高血壓腦出血患者為研究對象。納入標準：（1）入院時收縮壓160～260 mmHg，且證實為因高血壓引發的腦出血；（2）行頭顱CT檢查顯示血腫部位在基底節區；（3）血腫量超過30 ml；（4）未出現腦疝體征和表現；（5）發病至手術時間不超過24 h；（6）病史清晰，個人資料完整。排除標準：（1）合并其他腦部疾病；（2）伴發重癥心肝腎疾病；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）合并精神病或者存在溝通、認知障礙；（5）存在凝血功能障礙。根據手術方式分組，接受大骨瓣開顱術的45例組成對照組，接受小骨窗開顱術的45例組成觀察組。對照組，男28例，女17例；年齡46～63歲，平均（54.26±5.12）歲；發病至手術時間 3～10 h，平均（6.11±1.13）h；血腫數目4～9 個，平均（6.25±2.13）個；血腫量 58～73 ml，平均（64.15±5.24）ml。觀察組，男29例，女16例；年齡45～62歲，平均（54.30±5.27）歲；發病至手術時間3～11 h，平均（6.24±1.10）h；血腫數目4～10 個，平均（6.19±2.11）個；血腫量 58～75 ml，平均（64.24±5.41）ml。兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受大骨瓣開顱術。采取氣管插管全麻，側臥位或仰臥位（視情況而定），將患側朝上，并適當墊高肩部，用頭架將頭部固定住，切口為“問號形”，從耳前發際內開始擴大直至顳部，控制骨窗大小（8～10 cm）×（10～12 cm）。在顱骨位置鉆四個孔，連帶顳肌下翻骨瓣，再將骨瓣游離，蝶骨脊咬除處理，硬腦膜行“十字形”切開，側裂池蛛網膜剪開后，用腦壓板分離顳葉和額葉（操作過程中注意控制力度），島葉顯露后，于島葉表面無血管區域進行腦針穿刺（注意避開大腦中動脈分支），將陳舊性血液引出，進入與腦組織表面相距0.5～1.0 cm的血腫腔，再次應用腦壓板將其向下分開，各項操作嚴格規避周邊腦組織，血腫應用吸引器抽吸出，出血點做止血處理，止血成功后注入生理鹽水進行多次沖洗，觀察腦搏動情況，恢復良好即可將硬腦膜縫合后關閉切口，術畢。

觀察組接受小骨窗開顱術。麻醉方式、體位同對照組。確定中心點（取血腫面積最大的層面），在顳骨上取5～7 cm的切口直至骨膜，利用乳突牽引器進行牽開處理，在顳骨上鉆孔，并擴張至2.5～3.0 cm的大小，從外側裂的自然解剖間隙入腔，在皮層血管稀疏位置對血腫完成穿刺后，將液態血腫抽出。用吸引器于穿刺點吸開皮層，再應用自動牽引器將其牽開，順著穿刺通道切開腦實質，于顯微鏡下深入，直至患者的血腫腔，取微型吸引器頭，在鏡下以低負壓吸除血凝塊，用棉片將血腫壁處的滲血壓迫住，同時貼上明膠海綿和止血紗布，進行止血處理，針對發生活動性出血的病例，可實施雙極電凝止血，止血成功后關閉切口，完成手術。

術后處理：所有患者術后均接受清蛋白或甘露醇加速尿脫水治療，以保持內環境的穩定狀態，轉入ICU接受綜合性監護和治療，注意患者瞳孔、心肺功能的變化，予以尼莫地平片等藥物以防腦血管痙攣，視情況予以針對性治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術情況。包括手術時間、切口直徑、術中出血量、血腫清除率、術后ICU停留時間、出ICU至出院時間。（2）顱內壓水平。比較兩組術后1、3、5、7 d的顱內壓水平。（3）術后并發癥。包括癲癇、肺部感染等。（4）格拉斯哥預后（GOS）評分。采用《格拉斯哥預后量表》[5]于術后1個月評估兩組預后狀態，共分為五個等級。1級表示死亡；2級表示植物生存；3級代表重度殘疾，需要他人照料日常生活；4級表示輕度殘疾，無法獨自完成工作；5級為恢復正常生活能力。預后優良=4級+5級。（5）神經功能缺損（NIHSS）評分。于術前和術后3個月采用《國立衛生研究院卒中量表》[6]評估兩組神經功能缺損程度，分值區間0～42分，評分越高神經功能缺損程度越高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組血腫清除率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時間、術后ICU停留時間、出ICU至出院時間均短于對照組，切口直徑小于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 顱內壓水平

兩組術后1、3、5、7 d顱內壓水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組顱內壓水平對比[mmHg，（±s）]

表2 兩組顱內壓水平對比[mmHg，（±s）]

組別 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d對照組（n=45） 229.63±16.24 230.69±16.30 230.54±14.52 231.59±15.20觀察組（n=45） 231.63±15.18 229.63±15.18 229.17±15.19 230.57±14.55 t值 0.604 0.319 0.437 0.325 P值 0.548 0.750 0.663 0.746

2.3 術后并發癥

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥情況對比[例（%）]

2.4 GOS分級

觀察組術后1個月GOS分級情況及預后優良率均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組GOS分級對比[例（%）]

2.5 NIHSS評分

術前，兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組NIHSS評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組NIHSS評分對比[分，（±s）]

表5 兩組NIHSS評分對比[分，（±s）]

組別 術前 術后3個月 t值 P值對照組（n=45） 34.52±4.15 13.26±2.28 30.119 0.000觀察組（n=45） 34.18±5.01 8.37±2.14 31.781 0.000 t值 0.351 10.490 P值 0.727 0.000

3 討論

據流行病學統計顯示，高血壓腦出血發病率高達10.5%[7]，中老年人為高發群體，疾病在發生發展過程中因小動脈病理性改變，導致動脈管壁上出現玻璃或纖維樣出血或壞死等情況，血管壁強度被削弱，情緒激動狀態下導致血壓升高，引發腦血管破裂出血，血壓突發性升高是腦出血的根本誘因[8-10]。臨床治療高血壓腦出血仍以手術為主，不同手術方案療效各異。

鉆孔引流術、小骨窗開顱術、大骨瓣開顱術是目前比較常用的幾種高血壓腦出血治療術式，鉆孔引流術雖創傷較小且恢復較快，但是以無微骨窗為前提，椎顱可能損傷硬腦膜和皮層血管[11]，且手術過程中破碎的血腫有可能累及血管壁、周圍腦組織，再次出血風險高，故存在應用局限性。大骨瓣開顱術能在直視下將血腫清除，精準定位動脈破裂出血點[12-13]，徹底止血的同時降低顱內壓，對于存在較大血腫及合并腦疝的患者比較適宜，但此術式會強烈刺激血管壁導致損傷，增加再出血風險，并且全麻時間長患者癲癇、肺部感染等并發癥風險也大大增加[14]。小骨窗開顱術屬于微創術式，取面積更小的骨窗使創傷減小，于顯微鏡下操作，彌補了直視度降低的缺陷[15]，因此也可以更加精準有效地清除血腫并達到止血目的。

本研究結果顯示，兩組血腫清除率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時間、術后ICU停留時間、出ICU至出院時間均短于對照組，切口直徑小于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后1、3、5、7 d顱內壓水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組術后1個月GOS分級情況及預后優良率均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。究其原因在于，小骨窗開顱術用時更短，創傷更小，因此對機體正常生理功能的反向干擾更輕，相較于大骨瓣開顱術，小骨窗開顱術可以更快速進顱將血腫清除干凈，避免血腫分解產生的炎性遞質和代謝產物持續損害腦組織，患者術后快速蘇醒，神經功能恢復狀態也更佳[16-18]，患者蘇醒后體征穩定即可轉入普通病房，繼續接受針對性的神經功能、肺功能康復鍛煉，積極預防并發癥，促進機體功能的恢復。高血壓腦出血病后神經功能恢復黃金期是術后3個月[19]。小骨窗開顱術輕度損傷顱骨缺損，不需要后期進行修補處理，更有利于神經功能的恢復。本研究結果顯示，術前，兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組NIHSS評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。綜合分析小骨窗開顱術的特征，首先其可以將腦組織和血腫的邊界清晰分辨出來，避免誤傷重要血管神經和周圍腦組織[20]，手術過程中避開重要功能區，進一步減小對腦組織的破壞，借助顯微鏡的高倍清晰度和充足的照明條件，可獲得和大骨瓣開顱術幾乎一致的顯露效果，縮小腦組織的暴露面積和減少組織牽拉，積極減少并發癥。實際應用中，需要注意適應證的選擇，若已喪失意識，且幕上血腫＞30 ml，需行急診手術[21]，先精準定位，術中先切除血腫組織，用生理鹽水沖洗血腫腔，周邊的血腫會隨著自然腦搏動而下移至血腫腔，此時再次切除，可避免因清除遠處血腫時導致的腦組織過度牽拉。相關研究表示，小骨窗開顱術需把握好手術時機，在各方面條件滿足的前提下，行超早期（發病0.5～6 h）小骨窗開顱術可以更好地調控血流動力學指標，整體效果更好[22-24]。就目前小骨窗開顱術的應用范圍而言，因會使用到顯微鏡、CT等醫療儀器，部分醫院因條件有限無法開展。

總之，小骨窗開顱術治療高血壓腦出血創傷小，效果佳，安全性高，值得推廣。