股骨近端防旋髓內釘與股骨近端鎖定加壓鋼板手術治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的臨床效果比較

黃朱宋 藍錦福 趙文漢 高曦

股骨粗隆間骨折作為當前臨床較為常見的一種髖關節骨折，統計結果顯示：股骨粗隆間骨折占所有髖關節骨折患者的50%左右，占全身骨折患者的3%～4%[1-2]。不穩定性股骨粗隆間骨折占所有股骨粗隆間骨折患者的35%～40%[3]。手術治療是不穩定性股骨粗隆間骨折患者的主要選擇，但需要根據患者實際情況合理選擇手術方式。此前臨床多選擇股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate，LCP）內固定這一髓外固定手術方案，該種術式對小骨折碎片具有良好包容度的同時亦能有效降低對患者骨質血運的影響[4-5]。而股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定則是臨床髓內固定手術的代表性技術。本次研究將針對上述兩種手術方案在老年不穩定性股骨粗隆間骨折中的效果差異進行比較分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2021年1月福州市第二醫院100例老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者。納入標準：依據患者臨床癥狀、影像結果診斷為不穩定性股骨粗隆間骨折；均為首次、新鮮、單側股骨粗隆間骨折，符合內固定手術指征；無精神意識異常。排除標準：屬于病理性股骨粗隆間骨折；伴有凝血功能異常或臟器功能障礙；全身多處骨折。采用隨機數字表法將其分為觀察組（n=50）和對照組（n=50）。觀察組中男22例，女28例；年齡60～80歲，平均（72.16±3.36）歲；骨折分型（Evans標準[6]）包括Ⅲ型15例，Ⅳ型18例，Ⅴ型17例。對照組中男23例，女27例；年齡60～80歲，平均（72.29±3.15）歲；骨折分型包括Ⅲ型16例，Ⅳ型20例，Ⅴ型14例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究已得到醫院醫學倫理批準，患者及家屬同意本次方案。

1.2 方法

觀察組采用PFNA手術治療。患者采用硬膜外麻醉，持仰臥位。手術人員使用C型臂X線機確定患者骨折位置。于牽引床上完成骨折牽引，使用X線觀察骨折復位是否良好。于患者股骨大粗隆頂點近端位置做4～5 cm切口。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，采用鈍性分離方案，分離至大轉子頂點處。擇正位片，于大轉子頂點偏向外側方向進針，使用X線觀察導針置入情況，確保PFNA向外偏斜角度與患者髓腔長軸向外偏斜角度一致。選擇側位片，于髓腔長軸上進針，使用X線觀察導針置入情況。開髓置入髓內釘，使用X線觀察髓內釘位置，置入股骨頸內導針。正位片導針深入至股骨頸下半節，深度距離股骨頭關節面5 mm左右；側位片導針深至股骨頸正中位置。將螺旋刀片置入股骨頸，于遠端使用交鎖釘鎖定。再次使用X線觀察髓內釘位置，確認位置合格后沖洗切口，止血后逐層縫合。

對照組采用LCP手術治療。患者體位、麻醉與觀察組相同。手術人員于股骨大粗隆頂點向遠端方向，沿股骨做10～12 cm切口。逐層切開皮膚及各項組織，深入至深筋膜后將股外側肌層層分離，在股骨粗隆間骨折斷端已經充分顯露后行手法復位。使用克氏針臨時固定，使用X線觀察復位效果。于股骨大轉子外后側，完成LCP。由近端向股骨頸內以發散狀安置鎖定釘，由遠端使用螺釘固定鋼板與股骨干。沖洗切口，止血后逐層縫合。

兩組患者均持續隨訪半年，每3個月接受1次X線復查。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：統計兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量、骨折愈合時間。（2）并發癥：比較兩組術后并發癥發生率，包括肺部感染、泌尿系統感染、髖內翻、螺釘松動、鋼板/螺釘斷裂。（3）手術效果：比較兩組手術效果，優秀為患者骨折愈合且肌力恢復，無活動障礙，無髖關節畸形、疼痛等癥狀；良好為患者骨折大致愈合但肌力有所降低，伴有輕微活動障礙、髖關節疼痛，無髖關節畸形癥狀；一般為患者骨折基本愈合但肌力有所降低，伴有髖關節活動障礙及疼痛癥狀；較差：患者骨折未能愈合，髖關節活動障礙且患肢萎縮[7]。優良率=（優秀+良好）/總例數×100%。評價時間為患者術后3個月時。（4）髖關節功能：比較兩組髖關節功能，使用Harris髖關節功能評分標準完成功能判斷。該項評分涉及人體髖關節功能（14分）、畸形（4分）、活動度（5分）、疼痛情況（44分）、行走能力（33分）不同維度，總分100分，得分越高即代表患者髖關節功能恢復效果越好[8]。評價時間為患者術前、術后6個月。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組手術時間、骨折愈合時間均優于對照組，術中出血量、術中輸血量均少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術中輸血量（ml） 骨折愈合時間（周）觀察組（n=50） 72.28±4.57 235.94±22.87 336.29±19.51 11.02±2.43對照組（n=50） 101.26±10.59 315.76±41.38 451.87±26.58 13.57±2.06 t值 17.767 11.938 24.787 5.660 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥比較[例（%）]

2.3 兩組手術效果比較

術后3個月時，觀察組優良率高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組手術效果比較[例（%）]

2.4 兩組髖關節功能比較

術前，兩組功能、畸形、活動度、疼痛情況、行走能力評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后6個月，觀察組功能、畸形、活動度、疼痛情況、行走能力評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組髖關節功能比較[分，（±s）]

表4 兩組髖關節功能比較[分，（±s）]

組別 功能 畸形 活動度術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月觀察組（n=50） 6.98±1.27 11.04±1.53 2.16±0.88 3.51±0.33 2.57±0.98 3.62±0.74對照組（n=50） 6.88±1.25 8.93±1.57 2.22±0.85 3.03±0.69 2.55±1.01 3.02±0.65 t值 0.397 6.806 0.347 4.438 0.100 4.308 P值 0.346 0.000 0.365 0.000 0.460 0.000

表4（續）

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種常見于老年群體的髖部骨折類型，同時也是導致老年患者殘疾甚至死亡的一項常見因素[9]。當前臨床針對老年股骨粗隆間骨折患者的治療包括保守治療與手術治療兩種方案。但患者保守治療時以復位牽引為主，治療后引發的髖內翻、肢體縮短等并發癥發生率接近50%，患者病死率則接近35%[10-11]。因此老年股骨粗隆間骨折患者在符合手術指征的情況下，應盡可能選擇手術治療方案。手術治療中除髖關節置換術以外，有關老年股骨粗隆間骨折患者的手術總體可分為髓外、髓內內固定兩種類型。本次研究中所用LCP即為髓外內固定方式，PFNA則屬于髓內內固定方式。在當前臨床并無老年不穩定性股骨粗隆間骨折標準手術方案的情況下，本次研究選擇上述兩種代表性手術方案進行研究比較，對老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者的手術治療具有積極的臨床意義。

對兩種手術方案進行深入分析。其中LCP使用髓外固定系統完成內固定，該項系統根據人體股骨近端外側解剖形態進行設計，能有效完成對骨折患者大轉子碎骨塊的固定，適用于粉碎性骨折患者，對促進股骨粗隆間骨折患者的愈合、塑形均有良好效果。術中近段螺釘以發散狀完成固定，能有效預防術后螺釘松動、脫落等問題，保證肢體長度不受影響的同時避免患者術后骨折端移位。但由于轉子后內側皮質本身較為薄弱，對螺釘固定的支撐效果有限，患者術后鋼板/螺釘斷裂的問題始終無法有效解決[12]。PFNA使用新型髓內釘固定系統完成內固定，該項系統與人體股骨近端結構整體有著良好的匹配性和相容性。術中首先在髓腔內完成股骨頸固定，避免對患者骨膜、周圍軟組織的剝離損傷。其次防旋髓內釘的使用還能幫助手術人員調整主釘、鎖釘的距離，集中維持股骨遠端的受力。最后使用螺旋刀片填壓骨質，替代傳統內固定手術中螺釘的作用，在患者髓內保持良好的力學穩定性，避免螺釘松動問題的同時能規避患者術后骨量流失。最終本次研究結果中觀察組手術時間、骨折愈合時間均優于對照組，術中出血量、術中輸血量均少于對照組（P＜0.05）。觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。說明PFNA與LCP手術治療相比，其明顯優化了老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者手術治療中的各項手術指標，并降低了并發癥，與文獻[13]研究結果相近。術后3個月時，觀察組優良率高于對照組（P＜0.05）。說明PFNA相較LCP手術治療對老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者具有更好的手術效果。原因就在于PFNA髓內固定方式擁有更好的生物力學、更強的抗旋轉及抗短縮能力，患者手術指標的改善亦為手術效果提升奠定重要基礎。術后6個月，觀察組功能、畸形、活動度、疼痛情況、行走能力評分均高于對照組（P＜0.05）。說明PFNA相較LCP手術治療能夠幫助老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者更好地恢復髖關節功能。但亦有研究顯示：PFNA與LCP治療老年股骨粗隆間骨折患者的術后髖關節功能評分在6個月以后基本無明顯差異[14]。且需要注意的是，PFNA術中防旋髓內釘的加壓、拉力作用是有限的，不適用于嚴重粉碎性骨折及骨折端明顯分離移位的患者[15]。因此針對老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者的手術方案仍需結合患者術前影像檢查結果進行個體化選擇。

綜上所述，PFNA相較于LCP手術治療對老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者具有更好的手術效果，患者手術時間及骨折愈合時間均明顯縮短，術后髖關節功能恢復效果更好，具有積極的推廣價值。