纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療老年腦卒中后遺癥期吸入性肺炎合并呼吸衰竭的效果

李僑華 朱麗娟 林建鋒

腦卒中多發于老年人群，是臨床常見腦血管疾病，一旦發作可導致神經損傷，嚴重者可陷入昏迷或意識障礙，發生后易遺留多種近遠期并發癥[1]。而腦卒中后遺癥期患者由于往往存在吞咽功能障礙等并發癥，無法完成正常的吞咽及咳痰動作，使口腔和鼻腔內分泌物無法完全排出而發生殘留甚至侵入氣道和肺泡中，同時機體免疫力下降，易受病原菌侵襲，增加感染風險，從而造成吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭[2]。同時，老年腦卒中后遺癥期患者多伴隨多種基礎病，若合并吸入性肺炎，導致呼吸衰竭，不僅加大治療難度，還會使死亡風險提高，因此臨床需對該類患者采取及時有效的治療措施[3]。抗生素是針對吸入性肺炎的臨床基礎治療藥物，可抑制患者肺部病原菌增殖，但目前醫院感染病原菌多呈現耐藥特點，而且抗生素經過全身血液循環，難以在局部達到有效藥物濃度，因此治療效果有限[4]。纖維支氣管鏡（纖支鏡）肺泡灌洗（BAL）是一種新型技術，多用于清除患者肺部炎癥分泌物，臨床研究顯示其在治療重癥肺炎患者中效果較好[5]。基于此，本研究將BAL應用于老年腦卒中后遺癥期吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者治療中，觀察其效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月-2021年3月廣州新海醫院60例住院老年腦卒中后遺癥期吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）診斷標準參照文獻[6]《中國腦血管疾病分類2015》，經影像學診斷為腦卒中后遺癥期；參照文獻[7]《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》及文獻[8]《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》，診斷為吸入性肺炎；符合呼吸衰竭診斷標準，在海平面、靜息狀態下、呼吸空氣條件下，動脈血氣分析提示血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，伴或不伴血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg；（3）存在吞咽障礙，或誤吸、進食、嘔吐后嗆咳等情況；（4）有呼吸道相關癥狀（反復發熱、咳嗽、咳痰等）及胸部CT顯示肺部有炎癥陰影。排除標準：（1）活動性肺結核；（2）嚴重的急性呼吸窘迫綜合征；（3）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全，凝血功能障礙，惡性腫瘤；（4）有麻醉禁忌證；（5）臨床資料不齊全。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男16例，女14例；年齡61～75歲，平均（69.74±3.89）歲；卒中原因：腦梗死27例，腦出血3例；基礎疾病：高血壓5例，冠心病1例，高脂血癥1例，糖尿病3例。對照組男19例，女11例；年齡61～78歲，平均（70.02±3.37）歲；卒中原因：腦梗死26例，腦出血4例；基礎疾病：高血壓5例，高脂血癥1例，糖尿病2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者家屬均已了解BAL治療的目的、方法與要求，并簽署研究知情同意文件，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均接受常規治療，包括常規吸氧、排痰、抗生素、腦卒中二級預防藥物治療等。治療期間密切監護患者血壓、呼吸、心率、氧飽和度等生理指標。視患者病情而定，常規治療7～21 d。

觀察組聯合應用BAL治療。術前完善包括血常規、動脈血氣分析、心電圖、凝血功能、胸部CT等基礎檢查，并于術前4 h禁食。患者取仰臥位，纖支鏡經鼻腔進入聲門達到氣管，纖支鏡下予以2%利多卡因對聲門、氣道進行表面麻醉，持續吸引患者肺部各葉、段和亞段支氣管分泌物，吸引干凈后，結合胸部CT影像提示確定感染部位，預熱生理鹽水100 ml至37 ℃，對肺部病灶進行4～5次連續灌洗，灌洗量為20 ml/次，總灌洗量≤100 ml，總灌洗時間≤20 min；灌洗過程中注意應輕柔并快速操作，以避免二次損傷，充分吸凈灌洗液后，并緩慢將纖支鏡撤出；期間取灌洗液進行細菌培養、藥敏試驗，遵循合理使用抗菌藥物原則使用抗生素；隔天纖支鏡灌洗1次，治療7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效：根據臨床表現及相關指標判定兩組患者臨床療效。顯效：治療7 d后，氣促、痰多等癥狀顯著減輕，體溫恢復正常，肺部濕啰音消失，WBC 和 CRP 正常（WBC＜10×109/L，CRP＜8 mg/L）；血氣指標正常 [PaO2＞80 mmHg，PaCO2＜45 mmHg，PaO2與吸入氧氣濃度的比值（PaO2/FiO2）＞400 mmHg]，肺部陰影消失；有效：治療7 d后，氣促、痰多等癥狀減輕，體溫恢復正常，肺部濕啰音減輕，WBC和CRP基本正常，血氣指標基本正常，肺部陰影縮小；無效：未達上述標準，治療后癥狀無改善或出現新病灶[9]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。（2）血液指標：治療前和治療7 d后，取兩組患者空腹靜脈血5 ml，應用全自動血液分析儀（希森美康XS-1000i）檢測WBC，應用全自動生化分析儀（日立7180）檢測CRP。（3）血氣指標：治療前和治療7 d后，以血氣針穿刺患者橈動脈取 2 ml動脈血，應用諾瓦血氣分析儀（Stat Profile pHOx Ultra）檢測并記錄PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平。（4）抗生素療程和氣管插管率：統計兩組抗生素療程和治療7 d后的氣管插管率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療7 d后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組血液指標比較

治療前，兩組WBC和CRP水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療7 d后，兩組WBC和CRP水平均明顯下降，且觀察組WBC和CRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血液指標比較（±s）

表2 兩組血液指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 WBC（×109/L）CRP（mg/L）治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后觀察組（n=30） 21.95±3.47 7.45±0.82* 85.36±7.35 5.64±1.22*對照組（n=30） 22.03±2.45 9.16±1.03* 84.93±6.27 8.04±0.88*t值 0.103 7.114 0.244 8.739 P值 0.918 0.000 0.808 0.000

2.3 兩組血氣指標比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療7 d后，兩組PaCO2明顯下降，PaO2、PaO2/FiO2均顯著上升，觀察組PaCO2明顯低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血氣指標比較[mmHg，（±s）]

表3 兩組血氣指標比較[mmHg，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 PaO2 PaCO2 PaO2/FiO2治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后觀察組（n=30） 52.38±6.37 85.21±7.53* 56.32±4.19 38.22±3.27* 266.42±23.31 407.84±29.81*對照組（n=30） 51.42±5.54 76.42±8.14* 57.33±3.47 41.35±3.54* 271.89±26.77 343.46±24.08*t值 0.623 4.342 1.017 3.444 0.844 9.202 P值 0.549 0.002 0.336 0.007 0.421 0.000

2.4 兩組抗生素療程和氣管插管率比較

觀察組抗生素療程為（8.25±1.26）d，治療7 d后氣管插管率為6.67%（2/30），對照組抗生素療程為（12.21±2.14）d，治療7 d后氣管插管率為26.67%（8/30）。觀察組抗生素療程短于對照組，氣管插管率低于對照組（t=8.734，P=0.000；χ2=4.320，P=0.038）。

3 討論

腦卒中多發于大腦兩側半球，易導致兩側大腦皮質腦干受累，造成假性延髓性麻痹，繼而咽部吞咽反射消失，使口鼻處分泌物流入支氣管及肺泡內，發生吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭，不僅降低腦卒中康復效率，而且遷延不愈，抗感染治療難度大[10-11]。目前臨床仍以合理使用抗生素配合相關藥物治療，其效果不甚理想，亟須對治療方案加以改良。

BAL通過多根高透光度的丙烯樹脂纖維組成的纖支鏡系統深入支氣管檢查，配合延長管、生理鹽水注射器等設備，可進行吸痰、灌洗操作，因操作方便且無明顯副作用而廣泛應用于肺部感染臨床治療中[12]。本研究顯示，治療7 d后，觀察組總有效率明顯高于對照組，抗生素療程短于對照組（P＜0.05）。說明應用BAL治療能加快患者癥狀改善，縮短抗生素使用時間。老年腦卒中后吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者的肺部常呈現化膿性炎癥病變，治療以吸痰、防止肺部異物入侵和抗生素防止感染加劇為主。BAL治療具有其優勢，一方面由于纖支鏡可塑性強，能更深入患者肺部進行吸痰和沖洗，而且其具有良好透光性，有助于讓操作人員清晰觀察到患者肺部病灶，提高操作的精準度，防止遺漏，相較于傳統吸引器吸痰的方法，纖支鏡輔助吸痰效果更好；另一方面，纖支鏡可輔助患者肺部病灶活檢，其能通過活檢孔及時獲取痰液，高效進行病原菌監測及其藥敏分析，能及時跟蹤患者肺部感染變化情況，有利于更精準選擇合適的抗生素進行治療；同樣這也可以解釋觀察組抗生素療程更短，是因為依托于BAL治療能方便醫生及時確定具有針對性的抗生素處方，幫助患者更快、更有效地改善肺部感染癥狀。

病原菌入侵定植后，吸入性肺炎患者機體因遭受刺激導致機體炎癥水平升高[13]。本研究顯示，兩組治療前WBC和CRP水平均明顯高于正常值，說明吸入性肺炎使患者機體處于高炎癥狀態；而在治療 7 d后兩組 WBC、CRP水平均下降（P＜0.05），分析原因是使用抗生素治療控制患者肺部病原菌感染，從而改善因病原菌入侵升高炎癥水平，而治療7 d后，觀察組WBC和CRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。結合纖支鏡特性可知：因為纖支鏡一方面能有效清除肺部炎癥分泌物，抑制因分泌物刺激導致的炎癥反應，另一方面能輔助合理用藥，使機體更有效地清除病原菌。

值得一提的是，患者臨床癥狀改善更直觀地反映肺部通氣功能的改善。患者因肺部感染和分泌物沉積，通氣量下降、供氧不足，導致PaO2和PaO2/FiO2明顯下降，而CO2排出減少，PaCO2處于較高水平。研究顯示，治療7 d后，兩組PaCO2明顯下降，PaO2、PaO2/FiO2均顯著上升（P＜0.05），說明吸氧、抗生素等常規治療能改善患者的呼吸衰竭癥狀，而治療7 d后，觀察組PaCO2明顯低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2均顯著高于對照組（P＜0.05），則說明聯合BAL治療能更有效改善患者通氣功能，糾正血氣指標。濮雪華等[14]將BAL應用至重癥肺炎伴呼吸衰竭患者中，得到此法能減緩炎癥水平、提高呼吸功能的結論，與本研究類似。

此外，吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者若治療效果不佳，常需接受氣管插管、機械通氣，可增加患者氣管損傷等不良事件，影響患者恢復。本研究中，相較之對照組，觀察組氣管插管率更低（P＜0.05），則預示BAL有更好的治療效果，減少氣管插管操作，繼而可減少氣管損傷等不良事件的發生。

綜上所述，老年腦卒中后遺癥期吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者應用BAL治療的效果較好，能有效抑制炎癥，縮短抗生素療程，改善血氣指標，降低氣管插管率，有利于患者預后康復。