正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練對慢性腎功能不全患者的影響

馮少馨 李娜 廖一航 陳麗娟 陳德英

慢性腎功能不全（chronic renal insufficiency，CRI）是由腎臟單位受到破壞導致的泌尿系統(tǒng)障礙和體內(nèi)循環(huán)紊亂所引起，并且各類進展型腎臟疾病最終都會導致慢性腎功能不全，同時CRI患者具有發(fā)病痛苦、癥狀緩解不明顯、預后較差的特點，且心理負擔較重，醫(yī)護人員除了要對其實施積極的治療措施外，同時還要兼顧患者心理狀態(tài)的看護[1]。由于疾病后期癥狀常會給患者帶來巨大痛苦，因此需對患者睡眠質(zhì)量和生活健康有所關注。正念導向的核心是冥想練習，可通過有意識的精神訓練使患者達成自我調(diào)節(jié)的目的，且該療法已獲得大量試驗支持[2-3]。而基于互聯(lián)網(wǎng)進行混合式減壓訓練具有靈活性高，可隨時對患者訓練的特點，因此越來越受到臨床治療的重視。基于此，為探尋正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練對CRI患者睡眠質(zhì)量和負性情緒等的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取福建省立金山醫(yī)院2019年4月-2020年5月80例CRI患者。（1）納入標準：依據(jù)余學清編寫的《腎內(nèi)科疾病臨床診斷與治療方案》，經(jīng)各項醫(yī)學檢查確診為CRI；總體精神狀態(tài)需趨于穩(wěn)定并能夠接受訓練治療。（2）排除標準：伴有精神類疾病；肢體存在嚴重障礙；伴隨有其他嚴重并發(fā)癥或病情處于上升期；不遵從醫(yī)囑且中途退出試驗；病程處于晚期且四肢活動不便；患有心臟類疾病、腦供血不足；臨床資料不全或不同意本次試驗。根據(jù)護理方法不同，將接受一般護理干預的患者分為參照組，在參照組基礎上進一步接受正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練的患者分為研究組，各40例。參照組男24例，女16例；年齡44～70歲，平均（57.14±2.85）歲；病程1～9年，平均（5.14±2.25）年。研究組男26例，女14例；年齡45～73歲，平均（57.02±2.95）歲；病程1～10年，平均（5.52±1.74）年。兩組基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究征得患者家屬同意，家屬需對本次試驗的過程、目的有清晰明確的認知，并在知情同意書上簽字，本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

參照組給予一般護理干預，內(nèi)容包括入院檢查、患者心理評估、防跌宣教、飲食管理等。干預時間為12周。

研究組在參照組基礎上給予正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練：正念導向具體為，（1）醫(yī)護人員在患者入院前需做好有關正念導向治療的培訓，由護士長牽頭，另加3名護士和1名住院醫(yī)師、1名心理咨詢師對患者制定合適方案。（2）患者入院后需對其本人和家屬詳細介紹正念導向所起到了作用和效果，提升患者治愈疾病的自信心，理解正念導向的開展離不開患者本人的支持，同時實行正念導向的同時運用手機小程序開展網(wǎng)絡授課和鍛煉。（3）在患者入院1 d后通過播放視頻，讓患者學會訓練方式：①正念呼吸。患者仰躺呈舒適體位，手放置于腹部，醫(yī)護人員通過語言指引患者將注意力放在對自身各個身體器官部位的感受上，并隨呼吸感知身心，放松心態(tài)，通過呼吸與外界和身體進行互動，以此達成對全身的放松，若有分心也無關緊要，最終只需拉回注意力即可。②步行冥想。由醫(yī)師引導，使患者步行時進入冥想狀態(tài)，使患者注意力集中于足部，并在患者可能出現(xiàn)不良情緒時不做評價，并引導其釋放。③食物療法。對葡萄干通過觸覺、嗅覺、視覺這幾種方式進行仔細觀察，分析其具有怎樣的食物特色，以增強患者對外界的感知，最終將葡萄干放入口中，通過味覺來實際感受擁有此種味覺體驗的究竟是何種食物。④正念瑜伽。在此方式下，患者可跟隨網(wǎng)絡實施訓練，該種方式與一般瑜伽訓練有一定相似，但與其不同的是，瑜伽訓練普遍重視各個動作和體位上的配合，而正念瑜伽則更重視在做動作時患者對身體運動變化的感知。⑤身體掃描。患者平躺，醫(yī)護人員可通過口頭表達將患者注意力引致身體不同部位，從腳趾開始，直至頭頂。由于CRI患者常伴有疼痛癥狀，因此在患者因疾病疼痛時，可以引導其想象疼痛隨著規(guī)律的呼吸和冥想離開軀體。⑥坐禪。患者通過腹部呼吸運動，觀察鼻端與呼吸之間的感知和聯(lián)系，當醫(yī)護人員觀察到患者出現(xiàn)情緒低落等負面情緒時，通過語言將其注意力轉(zhuǎn)移至腹部呼吸上；若患者疼痛癥狀復發(fā)，則鼓勵患者觀察疼痛的所處部位，并為后續(xù)治療提供參考意義。互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練具體為：通過視頻、語音、小組討論等方式，每周進行干預和督促進行有氧訓練，包括慢跑、游泳、爬樓梯、瑜伽等。醫(yī)生根據(jù)患者的自身情況為其選擇一種或兩種合適的運動方式并為其講解運動的重要性。訓練前在微信中打卡，結(jié)束后鼓勵患者分享訓練心得，表達感受。向患者科普CRI疾病的相關知識和護理內(nèi)容，加深他們對疾病的理解，克服恐懼。每日下午訓練25 min，同時保持患者訓練場地干凈整潔，除醫(yī)護人員在場，無他人打擾，正念導向訓練方式可隨機擇取2～3種進行訓練，首周連續(xù)訓練7 d，從第2周開始減少至4次/周，治療12周，并在患者出院后囑咐其使用互聯(lián)網(wǎng)熟悉訓練方法，同時鼓勵患者將該種療法應用于實際，醫(yī)護人員需對其隨訪1年。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）正念水平和生活能力：應用正念注意覺知量表（MAAS）和日常生活能力評定量表（ADL）對比兩組干預前后正念水平和生活能力。其中MAAS涵蓋15個項目，分值為1～6分，總分90分，分數(shù)越高提示正念水平越高；ADL滿分為100分，分數(shù)越高，表明生活自理能力越強。（2）睡眠情況：通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）和睡眠狀況自評量表（SRSS）對比兩組干預前后睡眠情況。其中PSQI共18個條目，7個因子，合計21分，分值高代表睡眠質(zhì)量差；而SRSS有10個項目，每個項目1～5分，評分愈高說明睡眠問題愈嚴重。（3）焦慮、抑郁情況：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）比較兩組干預前后焦慮、抑郁情況，分值總分分別為56分和68分，分值越高癥狀越重。（4）生活質(zhì)量：通過健康調(diào)查簡表（SF-36）和生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOL-74）比較兩組干預前后生活質(zhì)量，其中SF-36含生理機能、社會功能等8個維度，各維度分值為0～10分，得分越高表明健康表現(xiàn)越好；GQOL-74包括心理功能、社會功能、軀體功能和物質(zhì)生活等四個維度，滿分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組正念水平和生活能力比較

干預前兩組MAAS和ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后研究組ADL評分顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組正念水平和生活能力比較[分，（±s）]

表1 兩組正念水平和生活能力比較[分，（±s）]

組別 MAAS評分ADL評分干預前 干預后 干預前 干預后參照組（n=40） 49.57±10.25 56.22±12.43 63.26±7.26 73.34±6.19研究組（n=40） 49.66±10.34 60.93±17.49 62.89±7.65 94.92±7.88 t值 0.039 1.388 0.062 -13.620 P值 0.968 0.169 0.827 0.000

2.2 兩組睡眠情況比較

干預前兩組PSQI、SRSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，研究組PSQI、SRSS評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組睡眠情況比較[分，（±s）]

表2 兩組睡眠情況比較[分，（±s）]

組別 PSQI評分SRSS評分干預前 干預后 干預前 干預后參照組（n=40） 13.44±2.34 9.28±1.43 28.76±8.42 15.34±4.19研究組（n=40） 13.89±2.45 4.87±0.94 28.69±8.36 11.92±2.88 t值 0.039 16.298 0.037 4.254 P值 0.968 0.000 0.970 0.000

2.3 兩組焦慮、抑郁情況比較

干預前兩組HAMA、HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后研究組HAMA、HAMD評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組焦慮、抑郁情況比較[分，（±s）]

表3 兩組焦慮、抑郁情況比較[分，（±s）]

組別 HAMA評分HAMD評分干預前 干預后 干預前 干預后參照組（n=40） 30.22±7.37 26.27±6.13 28.86±8.99 20.54±7.19研究組（n=40） 30.61±7.46 19.94±5.89 28.79±8.76 15.92±6.48 t值 0.235 4.709 0.035 3.018 P值 0.814 0.000 0.972 0.003

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

干預前兩組SF-36、GQOL-74評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，研究組SF-36、GQOL-74評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

組別 SF-36評分GQOL-74評分干預前 干預后 干預前 干預后參照組（n=40） 41.69±13.54 51.44±16.13 56.97±14.39 62.94±17.33研究組（n=40） 41.55±12.99 60.94±18.84 57.02±14.24 76.57±19.66 t值 0.047 2.422 0.015 3.289 P值 0.962 0.017 0.987 0.001

3 討論

隨著近年來人們生活質(zhì)量的提升，糖尿病、肥胖等誘發(fā)慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）的發(fā)病因素得到了顯著提升，且據(jù)醫(yī)學調(diào)查顯示，目前我國CKD患者比率最高可到12.1%，對健康有著重大威脅[4]。且目前CRI作為CKD的終點，會導致嚴重的腎功能受損，導致尿少、惡性高血壓等臨床癥狀的出現(xiàn)，除了威脅患者健康，還會為患者帶來巨大的心理壓力，進而導致患者睡眠出現(xiàn)障礙、負面情緒增加，影響患者后續(xù)治療[5]。目前國內(nèi)針對正念減壓訓練尚且還停留于線下的、團體性質(zhì)的訓練，但運用互聯(lián)網(wǎng)的手段進行輔助，可顯著降低成本，使患者隨時隨地都能進行訓練，具有較大的便利性[6]。有研究顯示，正念減壓訓練配合階段性健康教育較一般常規(guī)護理效果更好，可顯著提升患者睡眠質(zhì)量，緩解其焦慮、抑郁的心情[7]。基于此，為研究正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練對CRI患者的影響，與一般護理進行比較。

本研究顯示，干預后，研究組ADL評分顯著高于參照組（P＜0.05）。提示正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練可提高CRI生活能力[8]。分析兩組PSQI和SRSS評分可知，干預后，研究組PSQI、SRSS評分均低于參照組（P＜0.05），依據(jù)鎖蕾等[9]的研究，分析其因可能是由于正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練能使患者以一種更為寬松平靜的態(tài)度應對自身疾病，緩解因疾病痛苦所致的心理壓力，由此改善睡眠狀況。分析兩組HAMA和HAMD評分可知，干預后，研究組HAMA、HAMD評分均低于參照組（P＜0.05）。說明正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練治療可顯著改善患者不良情緒，依據(jù)廖佳星等[10]研究表明，由于CRI患者需要長期進行藥物和透析治療，往往會給患者身體和心理上的壓迫，負性情緒出現(xiàn)的概率也會大大增加[11-13]。藥物雖然能緩解患者心情，但大部分抗抑郁藥物都會對患者腎臟功能帶來一定負擔，但正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練作為無須用藥的干預措施，可引導患者關注眼前事物而忽略痛苦，對患者負性情緒的調(diào)節(jié)有較大作用[14]。分析兩組SF-36和GQOL-74評分可知，干預后，研究組 SF-36、GQOL-74評分均高于參照組（P＜0.05）。患者能夠在正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練下提升注意力，排除外界干擾，改善睡眠質(zhì)量，并改善負面情緒，最終基于以上條件最終可總體提升患者生活質(zhì)量水平。

綜上所述，正念導向聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)下的混合式減壓訓練較單一一般護理效果更好，值得臨床上推廣、應用。