通絡鎮痛包熱熨聯合血府逐瘀湯對冠心病血瘀證的臨床療效觀察

鐘玉娟 孔婉文 康峰光

冠心病為臨床常見病、多發病，是危害全球公眾健康的重要疾病之一，由冠狀動脈供血不足引起，以胸痛為主要表現，屬于中醫“胸痹心痛”范疇。其病因病機的相關學說主要有血瘀學說、瘀毒從化說、陽虛血瘀說、痰瘀學說、絡病學說、熱毒說等，目前普遍認為由于寒凝、氣滯、瘀血、痰濁、熱毒等致病原因引起，最終瘀血內停、心脈痹阻導致胸部疼痛不適，整個病程均離不開“瘀血”。治療多在活血化瘀的基礎上進行辨證施治，靈活采取溫陽散寒、行氣補氣、化痰通絡、清熱解毒等方法，往往可以獲得較好的療效。本文將通絡鎮痛包熱熨聯合血府逐瘀湯治療冠心病血瘀證的效果進行總結，以期發揮中醫藥特色優勢，對冠心病的治療及預后進行干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月1日-2021年9月30日在廣州中醫藥大學順德醫院心內科住院的冠心病血瘀證患者159例，納入標準：均經冠脈造影明確診斷為冠心病，并符合文獻[1]《中醫內科病證診斷療效標準》“胸痹心痛”中“心血瘀阻”的標準，且年齡在25～80歲。排除標準：（1）妊娠期或哺乳期，精神病；（2）合并嚴重心律失常或心源性休克；（3）有嚴重的肺或血液系統疾病；（4）嚴重肝腎功能不全；（5）高血壓、糖尿病控制不良；（6）腫瘤或自身免疫性疾病；（7）嚴重感染、水電解質紊亂；（8）住院時間少于3 d。采取隨機抽簽法進行分組，隨機分為聯合組（通絡鎮痛包熱熨聯合血府逐瘀湯）、中藥組（血府逐瘀湯）和對照組，各53例，聯合組脫落病例6例，中藥組脫落病例8例，對照組脫落病例7例，排除脫落病例后，各組完成例數分別為47、45、46例，各組心絞痛例數分別30、31、31例，三組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究已通過本院倫理委員會審查，患者均簽署知情同意書，自愿配合治療。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有入組患者均給予規范的冠心病二級預防基礎治療，包括抗血小板聚集與抗凝、控制血壓與心率、他汀類、控制血糖、逆轉心肌重構等。對照組：不予針對胸痛的中醫外治法，不予活血化瘀類中藥。中藥組：單純給予血府逐瘀湯口服治療。聯合組：予通絡鎮痛包熱熨聯合血府逐瘀湯口服治療。血府逐瘀湯（根據患者意愿采用中藥飲片或中藥顆粒劑）組成：桃仁15 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎 15 g，生地 15 g，柴胡 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，赤芍 10 g，牛膝 10 g，甘草 5 g；加減：痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏；熱毒內蘊者，加黃芩、毛冬青、丹參；氣虛者，加黨參、黃芪；陽虛者，加附子，桂枝；心悸失眠者加酸棗仁、夜交藤。1劑/d，水煎至400 ml，早晚分服。所有中藥飲片/顆粒劑均由廣州中醫藥大學順德醫院藥劑科提供。通絡鎮痛包治療：白芥子24 g，姜黃24 g，羌活24 g，白芷 24 g，肉桂 12 g，延胡索 24 g，制川烏24 g，上述藥品與食鹽240 g打成粉末裝入紗布袋中（由廣州中醫藥大學順德醫院藥劑科提供），微波爐加熱后待溫度降至40 ℃～45 ℃，外敷患者胸部膻中穴附近，15～20 min/次，2次/d，胸痛急性發作時禁用。三組均治療2周。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄治療前后三組的血瘀證中醫癥候積分量表評分，評分8～23分，輕度：8～12分，中度：13～16分，重度：17～23分；分數越高越嚴重[2]。參照文獻[3]2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的評分標準評價中醫癥候療效，（1）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；（2）有效：臨床癥狀、體征均有好轉，癥候積分減少≥30%，＜70%；（3）無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少＜30%或升高。癥候積分計算公式（尼莫地平法）為（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%，總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組間比較采用F檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組中醫癥候療效比較

聯合組與中藥組總有效率均高于對照組，且聯合組高于中藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組中醫癥候療效比較

2.2 三組不良反應情況

治療過程中，三組組均未出現不良反應。

2.3 三組血瘀證中醫癥候積分比較

治療前三組血瘀證中醫癥候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后聯合組與中藥組血瘀證中醫癥候積分均低于對照組，且聯合組低于中藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組血瘀證中醫癥候積分比較[分，（±s）]

表3 三組血瘀證中醫癥候積分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后對照組（n=46） 17.91±2.88 11.67±2.60中藥組（n=45） 17.26±2.22 9.32±3.13聯合組（n=47） 17.77±3.53 8.04±2.25聯合組與對照組比較t值 0.408 10.572聯合組與對照組比較P值 ＞0.05 ＜0.05中藥組與對照組比較t值 1.893 6.844中藥組與對照組比較P值 ＞0.05 ＜0.05聯合組與中藥組比較t值 1.485 3.728聯合組與中藥組比較P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

文獻[4]《中國心血管健康與疾病報告2020概要》中“推算心血管病現患人數3.3億，其中冠心病1 139萬”。由于飲食不健康、缺乏運動、長期吸煙等危險因素的影響，糖尿病、高血壓、血脂異常和肥胖人數不斷增加，必將導致冠心病的發病率和死亡率繼續上升，嚴重危害人民的健康。

臨床所見血瘀證幾乎涉及各科的大部分疾病。《內經》提出“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，說明胸中為氣之所宗，血之所聚，同時胸中亦為肝經循行之分野，若氣血運行不暢，必將導致瘀血內停，脈絡不通，不通則痛，故可見胸痹心痛的臨床表現。血府逐瘀湯是著名的理血劑，源自清·王清任《醫林改錯》，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，主治“胸中血府血瘀”之證。王清任在該書中明確列出了具體的病證，如“胸痛、胸不任物、胸任重物”等。目前，血府逐瘀湯已大量應用于心血管疾病領域，尤其是各種類型冠心病的中醫治療，如冠心病支架術后心絞痛、穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、原發性穩定型微血管心絞痛及穩定型心絞痛合并焦慮等[5-9]，可抑制冠心病模型心肌細胞凋亡，逆轉冠心病病理組織的改變，改善患者的血液流變學指標、血管內皮指標及抗氧化能力，對心血管疾病防治起重要作用[6，10-11]。本研究中，治療后中藥組血瘀證中醫癥候積分與對照組相比明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），這與目前的研究結論一致。

隨著中醫適宜技術的推廣普及，越來越多的中醫外治技術被用于心臟疾病的康復治療[12]。如中藥熱奄包療法，其治療原理為利用藥物加熱后的熱蒸氣，促使熱敷部位的毛細血管擴張，加速血液循環，達到行氣、活血、止痛的作用，可明顯減緩慢性穩定型心絞痛患者心絞痛發作及持續時間、改善心電圖情況及臨床癥狀[13]。中藥熱奄包外敷內關穴可起到調節血脂及抑制冠狀動脈炎癥反應的作用[14]。《素問·靈蘭秘典論》載“膻中者，臣使之官，喜樂出焉”，《靈樞·海論》云“膻中者，為氣之海”。膻中穴位于兩乳頭連線的中點，內部為肺，是八會穴之氣會，可調理人體氣機，使經絡通利、氣血調和，可用于一切氣機不暢所致的疾患。對該穴外敷扶陽貼，可調節脂質代謝，有效干預心絞痛的疾病進程[15]；艾灸該穴，可改善心絞痛癥狀，保護患者血管內皮細胞[16]；中藥湯劑口服聯合穴位貼敷，可提高心梗患者的生活質量[17]。

本研究中，聯合組采用通絡鎮痛包熱熨（覆蓋膻中穴）聯合血府逐瘀湯口服治療，能有效減輕心絞痛的疼痛癥狀，血瘀證中醫癥候積分與中藥組及對照組比較明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。通絡鎮痛包的藥物組成中，白芥子辛溫，性善走散，能搜剔胸膈經絡之痰，溫通而利氣，溫肺而祛痰；姜黃辛、苦、溫，功專破血、行氣、通經、止痛，主治心腹痞滿脹痛；羌活味辛苦，性溫，具有祛風除濕、止痛，其揮發油含量較高，適合于透皮吸收；局部藥物濃度高，用于外敷起效快[18]；白芷味辛，性溫，可祛風止痛；延胡索活血，可行氣，止痛，上述三藥共用，鎮痛作用更加明顯。肉桂味辛、甘，性大熱，補火助陽，引火歸原，溫通經脈止痛，制川烏味辛苦，性熱，溫經止痛，二者針對胸痹心痛的基本病機——“陽微陰弦”起關鍵作用。通絡鎮痛包熱敷胸部，除了通過藥物的透皮吸收起直接作用，對膻中穴的刺激與經絡傳導同樣發揮著積極的治療作用，值得臨床推廣。

本研究主要從患者治療前后的中醫癥候積分進行判定，癥狀的變化可能會帶有一定的主觀性，且觀察時間短，未進行心臟彩超、血脂、血液流變學檢查等客觀指標的復查，觀察的樣本量偏少，因此結果可能存在一定偏差。下一步研究將需要擴大樣本量，對相關客觀指標進行監測，以期得到更加貼合臨床實際的結果。

綜上所述，通絡鎮痛包熱熨與血府逐瘀湯聯合治療冠心病血瘀證，可有效緩解患者的病痛，改善血瘀證候，是一種值得臨床推廣的治療方案。