經尿道雙極等離子前列腺剜除術和前列腺電切術治療良性前列腺增生的效果比較

林金貴

近年來，我國良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）疾病發病率逐漸升高，如不及時治療，會明顯降低患者相關生理功能，并對其正常生活和社交造成較大影響。目前國內主要采用經尿道雙極等離子前列腺剜除術（transurethral enucleation resection of prostate，TUERP）和經尿道雙極等離子前列腺電切術（transurethral plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）進行 BPH 的手術治療[1]。但也因此使得關于二者的手術效果孰優孰劣爭議不斷，鑒于此，為尋求BPH更為理想的手術治療方式，莆田涵江醫院特對2020年6月-2021年6月收治的64例BPH患者進行觀察研究，并分析其臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年6月本院收治的64例BPH患者作為研究對象。診斷標準：滿足文獻[2]《良性前列腺增生臨床診治指南》中的病癥診斷標準，即排尿現象異常；排尿躊躇、間斷性排尿；尿不盡、尿后滴瀝；出現血尿、膀胱結石、上腹部包塊；尿液中白細胞增多或尿培養有細菌生長。納入標準：滿足文獻[2]《良性前列腺增生臨床診治指南》的診斷標準；術前B超評估前列腺體積在20～80 ml；無前列腺癌。排除標準：存在重度尿路感染、術前尿道狹窄等癥狀；慢性腎功能衰竭或重度貧血；合并其他心腦血管或精神類疾病；不配合研究，態度極差或研究過程中退出。按照隨機數字表法將其分成對照組和研究組，各32例。對照組年齡48～62歲，平均（55.00±7.00）歲；平均病程（4.47±0.30）年。研究組年齡44～63歲，平均（53.50±9.50）歲；平均病程（4.50±0.25）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者及家屬同意并簽訂知情同意書，本院倫理委員會批準此研究。

1.2 方法

（1）術前準備：做好患者及家屬的思想準備，同時進行患者心、肝、腎功能的檢查，對尿潴留患者留置導尿管并保持有效引流，術前一晚禁食，術晨禁食禁水。手術前一日晚進行灌腸，避免患者術后出現腹脹現象。（2）術中：所有患者在連續硬膜外麻醉后，取膀胱截石位，準備沖洗袋（高于手術臺50 cm），沖洗液（生理鹽水），利用等離子電切鏡（26F，德國STORZ）進行手術治療，術中維持于60～70 cmH2O進行低壓沖洗。對照組采用PKRP治療，具體操作流程：①經尿道監視器直視下入鏡，依次對患者膀胱壁黏膜、雙側輸尿管開口位置、膀胱頸、尿道、精阜、前列腺各葉增生情況進行觀察。②做出縱行的切割標志溝，從膀胱頸到精阜近端深達被膜，定好起點與止點切除，定點時要滿足深度。③在切割標志溝正對側切出另一條標志溝，達到包膜處，把腺體分割為三葉，按照中葉和兩側葉的順序切除，若兩側葉增生對手術操作造成嚴重影響，則先進行兩側葉切除。④必要時可采用剝離方式切除，即沿著前列腺包膜進行增生腺體的剝離，同時將增生腺體前推至膀胱頸1.5～2.0 cm處，阻斷其血液供應并切除整修，從而使精阜處呈現圓形的尿道開口。研究組采用TUERP治療，具體操作流程：①經尿道監視器直視下入鏡，依次對患者膀胱壁黏膜、雙側輸尿管開口位置、膀胱頸、尿道、精阜、前列腺各葉增生情況進行觀察。②利用電切環將前列腺尖部末端的尿道黏膜切斷，在精阜前緣做出逐步加深的小型電切創口，以此方式分離增生的腺體組織與包膜組織。③進行中葉逆推，在前列腺尖部側方分別采用順時針和逆時針順著外科包膜將左側葉與右側葉剝離，直至將增生腺體360°剝離。④剝離時對纖維黏連帶進行電切處理，并對血管斷面進行電凝，同時阻斷腺體血供。⑤按照自上至下的順序將已剝離的腺體切碎沖洗并排出體外。（3）術后處理：兩組術后立即使用生理鹽水進行膀胱持續沖洗，并對沖洗液進行觀察，主要包括顏色與其性狀，沖洗液溫度一般為25 ℃～30 ℃。術后兩組均留置導尿管4～6 d，在管道堵塞時，通過無菌注射器進行抽吸處理以保證管道通暢。除此之外，還需做好尿道外口的清潔護理，即選用0.5%的碘伏棉球擦拭，2次/d，同時膀胱水平應在尿袋位置之上，以防后續逆行感染。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗量、膀胱沖洗時間及住院時間。（2）并發癥：術后對兩組的并發癥進行統計記錄，包括術后膀胱痙攣、繼發性出血、尿失禁和尿道狹窄。（3）膀胱殘余尿量（residual urine volume，RUV）及最大尿流率（Qmax）：對比記錄兩組術前及術后RUV、Qmax。（4）癥狀嚴重程度：采用國際前列腺評分（international prostate symptom score，IPSS）對兩組患者術前及術后癥狀嚴重程度進行判斷，該評分滿分35分，20～35分為重度，8～19分為中度，0～7分為輕度[3]。（5）生活質量：采用生活質量（quality of life，QOL）評分對兩組術前及術后生活質量進行評價，QOL滿分6分，數值越高，表明生活質量越差[4]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

研究組手術時間、膀胱沖洗時間及住院時間均短于對照組，術中出血量、膀胱沖洗量均少于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 膀胱沖洗量（L） 膀胱沖洗時間（h） 住院時間（d）研究組（n=32） 64.0±19.3 132.0±11.2 9.0±0.2 14.6±1.2 4.5±0.7對照組（n=32） 86.0±14.8 186.0±16.1 11.0±0.4 32.9±1.4 6.9±1.9 t值 5.273 15.733 50.596 56.142 10.292 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發癥比較

研究組術后膀胱痙攣、繼發性出血、尿失禁和尿道狹窄發生率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組RUV、Qmax、癥狀嚴重程度及生活質量比較

術后，研究組Qmax明顯大于對照組，研究組RUV和IPSS、QOL評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組RUV、Qmax、癥狀嚴重程度及生活質量比較（±s）

表3 兩組RUV、Qmax、癥狀嚴重程度及生活質量比較（±s）

組別 RUV（ml）IPSS評分（分）QOL評分（分）Qmax（ml/s）術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后研究組（n=32） 24.5±9.2 20.1±8.5 17.7±1.6 5.9±1.0 3.3±0.8 1.1±0.1 17.5±2.2 26.1±4.5對照組（n=32） 26.9±9.4 24.9±8.8 17.9±1.8 6.7±1.4 3.7±0.9 1.8±0.4 17.1±2.0 23.6±2.3 t值 1.032 2.219 0.470 2.630 1.879 9.604 1.341 2.798 P值 0.306 0.030 0.640 0.011 0.065 0.000 0.185 0.007

3 討論

現代醫學中，BPH作為一種多見的男性疾病，其主要臨床表現為排尿困難、尿頻、尿不凈、血尿、泌尿系統感染及遺精等癥狀，患病后會增加患者生活和社交負擔[5]。目前，國內針對BPH的治療方式包括、藥物治療和手術治療，然而有研究表明，BPH病癥呈現緩慢發展趨勢，藥物保守治療僅能相對緩解癥狀，無法徹底阻止病癥發展，所以通過手術方式進行前列腺增生腺體的切除是臨床現行最為有效的治療手段[6]。而在BPH眾多的手術方案中，TUERP與PKRP的手術效果相似，同時又均具有術后恢復快，并發癥較少等優勢，因此二者被廣泛應用于BPH的臨床治療。

人體學中將緊靠前列腺前括約肌外的兩部分腺體稱為前列腺尿道旁移行帶，該處是BPH的首發且多發部位，然而由于前列腺包膜的存在使得增生的腺體僅受限于移行帶處的相關組織，并且由此產生的壓力也會通過包膜組織傳遞至尿道，增加尿道壓力的同時，改變膀胱的相應功能[7]。因此，張曦等[8]在研究后表明，利用等離子體電切鏡剝離增生腺體以解決下尿路梗阻癥狀是治療BPH的根本。基于此理念，鄒火生等[9]在對不同的手術方式進行比較分析后發現，傳統的PKRP操作簡單，但存在引起患者電解質紊亂、術后組織殘留等風險，所以其僅適用于增生腺體體積偏小，患者體質較好，且病癥并不嚴重的情況。而TUERP是在包膜組織的間隙處實現增生腺體組織的完全切除，能夠最大限度地減少術后腺體組織殘留，減少術中出血量和術后并發癥，并且其手術時間與腺體體積大小不存在必然聯系，因此對于高危、高齡、大體積腺體增生患者而言，TUERP具有更明顯的優勢。這一點也在鄧振輝[10]的研究中得到體現。鄧振輝[10]在研究中指出，相較于PKRP，TUERP可以通過剜除使腺體達到充分游離的指征，并阻斷腺體血供。此外，術后進行沖洗液的選取時，生理鹽水的選擇不僅會使患者避免發生體內電解質紊亂和并發癥，也改善了術后Qmax、RUV、IPSS評分和QOL評分等各項指標。一般來說，正常成年人在膀胱排空之后，RUV應當小于10 ml，但由于前列腺增生造成后尿路狹窄，膀胱出口梗阻，排尿困難，所以BPH患者RUV現象嚴重，同理，尿道狹窄的情況下，患者Qmax也會受到較大影響[11]。除此之外，作為國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度和生活影響程度的最佳手段，IPSS及QOL評分更是代表著BPH患者的術后評價指標[12]。而本次研究發現，研究組手術時間、膀胱沖洗時間及住院時間均短于對照組，術中出血量、膀胱沖洗量均少于對照組（P＜0.05）。研究組術后膀胱痙攣、繼發性出血、尿失禁和尿道狹窄發生率均低于對照組（P＜0.05）。術后，研究組Qmax明顯大于對照組，研究組RUV和IPSS、QOL評分均低于對照組（P＜0.05）。說明TUERP可以更好地提高患者Qmax，并且降低RUV和IPSS、QOL評分，這正與鄧振輝[10]的研究結果相符。分析其原因，還是TUERP兼具精準切割剝離和止血功能，同時更清晰的視野不僅加快了手術時間，更能夠減少對患者體內相關組織和神經的損傷程度，從而降低手術為患者帶來的各項指標的影響。在BPH的臨床應用上，TUERP更具以下優勢：第一，前列腺增生腺體體積并不會影響手術操作和時間；第二，手術能使包膜得到完整的保留，可以更加清晰地顯示視野下的血管，止血更徹底；第三，在前列腺尖部剝離前，多采用機械鈍性操作，有效避免了熱電效應對尿道外括約肌造成的損傷；第四，實現了開放性的前列腺摘除效果，復發率較低；第五，減少了術后腺體殘留及并發癥，同時，術后Qmax、RUV、IPSS評分和QOL評分等各項指標也均得到了改善[13]。但由于本次關于TUERP和PKRP治療BPH的研究樣本數量較小，研究角度不夠全面，同時且受人力、經濟條件所限，未能對患者進行更長時間的隨訪，因此后續仍需深入探索手術效果及其帶來的影響，以進一步完善手術治療方案。

綜上所述，在BPH生的手術治療方案中，相較于PKRP，TUERP能夠更好改善RUV、Qmax、IPSS、QOL評分，同時減少術后并發癥，進而提高術后恢復效果，治療效果更好，安全性較高，具有推廣價值。