社區干預措施對基層醫院中慢性房顫患者抗凝治療的效果

羅坤昌

心房顫動（簡稱房顫）作為臨床上一種常見的房性心律失常，主要見于器質性心臟病，少部分可見于非器質性心臟病[1]?，F有研究數據表明我國房顫總發病率約0.77%，雖目前其治療存活率較前明顯提高，但卒中和心力衰竭為房顫最嚴重的并發癥常導致嚴重后果[2]。房顫是一種慢性疾病，目前其臨床治療多根據指南推薦細則進行用藥，華法林作為治療和預防房顫血栓的首選用藥，已在長期臨床實踐證明了其有效性，但在臨床治療過程中仍存在許多困難，尤其是基層醫院中并不能嚴格遵循指南指導治療，患者治療依從性較差等因素，導致房顫血栓治療有效率和抗凝達標率均不高[3]。有學者對我國房顫的流行病學調查結果顯示：房顫患者按規范服用華法林有效抗凝率僅為1.7%，但其中近1/4未系統監測國際標準化比率（international normalized ratio，INR）或INR保持在無效的低水平（1.3～1.5）狀態，而超過97%的患者從不服用華法林[4]。鑒于上述情況，有必要針對目前基礎醫院中慢性房顫患者抗凝治療制定相應教育管理措施，這對提高?？苹蚣痹\醫生房顫診治水平、患者的抗凝治療率和治療依從性及安全性十分重要。因此，本研究采用社區干預措施，分析其對基層醫院中慢性房顫患者抗凝治療的作用及效果，為進一步提升房顫患者有效的日常管理模式提供理論基礎和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月-2021年5月經中山市東鳳人民醫院門診、急診或心內科確診的100例慢性心房顫動患者為研究對象。（1）納入標準：①經心電圖、24 h動態心電監測（Holter）確診為心房顫動；②符合美國心臟病學會（ACC）2019年心房顫動治療指南中華法林適用證，并能按醫囑服用華法林[5]；③能獨立完成相關檢查及問卷調查；④嚴格按既定措施完成全部治療療程。（2）排除標準：①急性房顫；②不能全程完成抗凝治療。根據臨床試驗中央隨機系統將其隨機分為試驗組和對照組，每組50例。試驗組，男26例，女24例，平均年齡（48.68±4.43）歲，平均病程（1.52±0.53）年；對照組，男22例，女28例，平均年齡（50.23±5.18）歲，平均病程（1.68±0.54）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究方案經醫院倫理委員會審查批準，所有患者及家屬已詳細了解研究內容并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組僅予以單純華法林抗凝治療，試驗組予以社區干預（主要內容包括抗凝宣教、病情隨訪及檔案管理）聯合華法林抗凝治療方案。華法林鈉片（生產廠家：河南中杰藥業有限公司，批準文號：國藥準字 H19993692，規格：2.5 mg/片），第 1～3天用量為3～4 mg/d（年老體弱及糖尿病患者半量即可），3 d 后給予維持量 2.5～5 mg/d，兩組服用期間監測INR值，維持INR值在2.0～3.0。建立抗栓小組：項目負責人1人（急診科主任醫生），負責項目的具體運作，具體工作內容為房顫特點和抗凝治療相關知識的集中授課，華法林服藥知識宣傳手冊，制作華法林健康宣教手冊和隨訪流程注意事項表；科室高級職稱人員1人，主要職責為醫護人員提供房顫及其治療相關知識培訓，并且負責患者治療方案的調整；中級職稱人員2人，工作內容為接診患者、治療方案制定及隨訪監測INR；護理人員2人，工作內容為監督及隨訪患者服藥情況。其他工作內容包括患者房顫抗凝信息庫的建立，檔案主要內容包括基本信息、疾病診斷、既往史、抗凝治療史、定期INR檢測結果匯總表。首先采用自主設計的問卷評估試驗組患者，問卷內容包括房顫抗凝原因、抗凝藥物使用方法、抗凝效果影響因素、不良癥狀及INR監測共5個方面知識。評估宣教后兩組患者對房顫及抗凝知識的掌握情況。制作華法林抗凝宣教手冊，規范化宣教內容，定時定期對患者予以規范化教育，隨訪記錄兩組治療12個月后INR值變化情況。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）分析兩組對華法林抗凝知識的掌握情況：掌握情況評估標準分為掌握、部分掌握、未掌握[6]。（2）華法林抗凝治療依從性。采取既往華法林抗凝依從性調查問卷，問卷內容主要為服藥情況（按醫囑、按時、按量、按次數服用華法林、遵醫囑不服用其他抗凝藥物5個條目）、飲食控制（服藥期間戒煙和酒、穩定攝入富含維生素K的食物2個條目）、檢查復診（INR監測1個條目）等三個方面共8個條目，采用4級評分法：從最低1分完全做不到到最高4分完全做到，此問卷總分為8～32分，總得分越高依從性越好[7]。（3）INR監測情況?；颊呤欠穸ㄆ跈z測INR，INR定期檢測率=定期檢測例數/各組總例數×100%。（4）抗凝達標情況。研究結束前患者最后1次監測INR值在2.0～3.0為達標，抗凝達標率=達標例數/各組總例數×100%。（5）并發癥。兩組研究期間出血、血栓栓塞、腦卒中等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組宣教后對服藥規范掌握情況比較

兩組宣教后抗凝知識掌握情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組宣教后對服藥規范掌握情況比較[例（%）]

2.2 兩組服用華法林抗凝治療依從性比較

兩組經過12個月治療后，試驗組服藥情況、飲食控制、檢查復診及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組服用華法林抗凝治療依從性比較[分，（±s）]

表2 兩組服用華法林抗凝治療依從性比較[分，（±s）]

組別 服藥情況 飲食控制 檢查復診 總分對照組（n=50）11.78±1.62 4.46±0.62 1.52±0.32 18.62±1.36試驗組（n=50）14.68±1.87 7.78±0.27 3.27±0.28 26.32±1.06 t值 -8.288 -34.715 -29.102 -31.576 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組INR定期檢測率和抗凝達標率比較

試驗組在完成12個月治療過程中INR定期檢測率明顯高于對照組，治療結束后抗凝達標率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組INR定期檢測率和抗凝達標率比較[例（%）]

2.4 兩組意外情況比較

試驗組在完成12個月治療過程中意外情況發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組意外情況比較[例（%）]

3 討論

心房顫動作為目前常見的持續性心律失常，其治療方案主要由抗凝治療、心律控制和心率控制三方面組成，其中抗凝治療對降低房顫栓塞事件的發生率具有重要作用。根據心房顫動抗凝治療中國專家共識，目前已有多種口服抗凝藥物應用于臨床房顫患者抗凝治療，如華法林、達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，其中華法林抗凝已應用60余年，其可顯著降低心房顫動患者血栓栓塞發生率，降低腦卒中危險性，是目前臨床預防房顫患者血栓形成的最有效、最經濟的方法[8]。有學者對急診房顫患者的抗凝情況進行了回顧性分析，結果顯示：瓣膜性心房顫動患者中服用華法林抗凝的約占49.1%，而在非瓣膜性房顫患者服用華法林抗凝的僅約占7.0%，既往有血栓病史的患者中服用華法林抗凝者僅占29.1%，導致出現這種情況的原因可能與華法林自身的藥理學特點有關，也可能與患者對華法林使用規范缺乏了解，同時臨床醫生、護士宣教情況不到位有關[9]。另外，有研究對我國多家三級醫院的房顫患者進行隨訪調查，發現抗凝治療率僅為28.7%，城市社區房顫抗凝治療率僅為13.8%，遠低于發達國家的60%～70%[10]。上述情況充分說明有效的科室抗凝宣教、患者病情隨訪及相關檔案資料的建立，對提升患者抗凝相關知識的掌握情況、出院后治療依從性及減少遠期意外情況的發生有著重要作用，因此擬通過社區干預模式改善本院抗凝患者的抗凝達標率。

本研究采用社區干預措施先成立急診醫護抗栓小組，全面提升醫護認識到房顫抗凝治療規范化的重要性，再對房顫患者治療前予以抗凝知識宣教，組織管理房顫患者抗凝檔案，提高房顫患者華法林治療依從性、抗凝治療的達標率及降低腦卒中等意外情況的發生。通過上述措施的實施，以期保證健康教育的系統性、全面性，避免低年資護士因知識缺乏和水平參差不齊而造成的工作失誤，促進患者對華法林相關藥物知識的正確認識，從而改變其自身不良的行為習慣。本研究發現治療前對抗栓團隊采取集中培訓房顫及華法林抗凝相關知識、華法林服用知識，尤其是護理人員直接參與患者的抗凝宣教，通過規范的可夯實和加強護理人員對管理房顫患者的能力。在本研究中表現為試驗組房顫患者經過醫護人員有效的房顫及抗凝知識宣教后，其相關知識的掌握情況明顯優于對照組，這與既往研究發現治療前充分的宣教對改善患者治療依從性是一致的；同時糾正了房顫患者不服用或不規范華法林的行為，極大地降低了栓塞、出血，甚至腦卒中等嚴重意外情況，凸顯了規范管理、引導干預患者對預防并發癥發生的重要性，體現了護理干預和院后隨訪在影響到并發癥發生、患者預后和轉歸中扮演重要角色[11]。房顫患者的治療依從性包括服藥、檢查、復診及飲食控制等多個方面的依從性，在患者入科室后及出院后期間，護理人員通過院內宣教房顫知識、抗凝知識及飲食控制等使患者充分掌握房顫相關知識，認識到長期服法華林對降低腦卒中、出血及栓塞等意外情況的重要性，試驗組患者在治療過程中能表現出比對照組更好的治療依從性[12]。而在出院后，掌握相關知識的試驗組患者較對照組患者更能遵醫囑定期服藥、監測INR值，表現為試驗組患者在研究期間INR值維持效果及抗凝達標率也明顯高于對照組，這充分說明社區干預對房顫患者規范服用華法林的有效性。另外，有研究提出醫院-社區-家庭無縫隙管理模式對管理房顫患者規范服用華法林同樣有效，這與本研究結果是相符的[12]。

總之，本研究在房顫患者的華法林抗凝治療和健康宣教過程中，通過建立高效、合理的抗栓小組，利用院內臨床路徑和院外科學持續隨訪，加強患者認識房顫疾病及指導規范用藥，提升患者健康知識的掌握程度及服藥依從性，提高抗凝達標率、減少出血的風險，證明此種社區干預模式的有效性，值得進一步探索、推廣。