產后女性腹直肌分離危險因素的Meta分析

鄭新烈，陳瀟宇，涂素華，謝玲玲，郭天智

女性產后腹直肌分離發生率為32.6%～70.8%[1-2]，腹直肌分離(diastasis recti abdominis,DRA)指腹直肌向兩側分離，腹直肌間距(inter-rectus distance,IRD)增大超過兩指[3]或>2 cm[4]。腹直肌屬于核心肌群，女性腹直肌分離會引起軀干穩定性下降，下腰痛、骨盆痛、盆腹功能障礙，分離嚴重者甚至發生腹疝，往往需行外科手術治療。產后腹直肌分離還導致腹壁松弛、形成“懸垂腹”，女性身材走樣，不僅增加女性心理壓力和容貌焦慮，且不利于兩性關系、婚姻質量和家庭和諧，導致女性社交不自信，難以回歸社會[5-6]。Fernandes da Mota等[7]研究發現腹直肌分離女性與正常女性相比，未發現任何危險因素；而Cardaillac等[8]報道腹直肌分離的發生與年齡、腹部手術史、剖宮產、多產相關。就目前，各研究報道腹直肌分離的危險因素尚存爭議，且未見產后腹直肌分離相關定量Meta分析，因此本研究通過定量Meta分析，了解產后女性腹直肌分離的危險因素以更好管理產后女性的身材，為女性全生命周期腹直肌分離預防保健體系提供循證依據，這對產后女性形體恢復、減輕產后盆腹動力學失調引發的疼痛、女性順利回歸社會等方面產生良好影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入、排除標準 納入標準：①研究對象為產后女性；②研究報道腹直肌分離的危險因素、提供腹直肌分離危險因素的比值比(OR)及95%置信區間(95%CI)或經轉換可獲得OR及95%CI；③研究類型為觀察性研究；④符合歐洲疝氣協會對腹直肌分離的定義：腹直肌分離超過2 cm、兩橫指，使用手指觸診、卡尺、超聲和CT進行評估[2]；⑤文獻為中文或英文。排除標準：①重復發表的文獻、會議論文；②無法提取結局數據的文獻。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Liarbry、Embase、中國知網、萬方、維普以及中國生物醫學文獻數據庫中建庫到2021年12月發表的產后女性腹直肌分離危險因素的相關研究。采用主題詞結合自由詞的形式進行檢索，中文檢索策略為(“腹直肌分離”AND“女性”OR“妊娠”OR“產后”AND “相關因素”OR“影響因素”OR “危險因素”OR“預測因素”)；英文檢索策略為(“rectus diastasis”OR“diastasis recti abdominis”)AND(“female”OR“woman”OR “pregnancy”OR“postpartum”OR“postnatal period”OR“after childbirth”)AND(“related factors”OR“influencing factors”OR“risk factors”OR “predictor”)。采用滾雪球和手動檢索的方法追溯納入研究的參考文獻，避免遺漏。

1.3 文獻篩選和資料提取 2名研究者獨立嚴格依據制定的文獻納入、排除標準進行篩選工作，篩選結束后依次提取研究作者、研究時間、研究國家地區、研究樣本量和類型、腹直肌分離評估方法和危險因素資料。篩選和資料提取結束后相互核驗結果，如意見不一致時則協商或請教第三人。

1.4 文獻質量評價 2名研究者分別使用紐卡斯爾-渥太華量表 (Newcastle-Ottawa Scale,NOS)、美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)橫斷面研究評價標準對隊列或病例對照研究、橫斷面研究獨立進行質量評價，如意見不一致時則協商或請教第三人。NOS量表涵蓋研究對象選擇、組間可比性、暴露因素三大板塊、8個條目，滿分9分，≥6分為文獻質量好[9]；橫斷面研究評價標準，滿分11分，≥8分文獻質量好[10]。

1.5 統計學方法 研究數據采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。Q檢驗及I2用于異質性檢驗，若P>0.1且I2<50%表示各研究間同質性好，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。對存在異質性的危險因素進行亞組分析，探討異質性來源；通過更換效應模型進行敏感性分析檢驗本次Meta分析穩健性；選擇具有統計學意義的危險因素做漏斗圖判斷發表偏倚風險。此次研究以MOOSE(Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology)聲明報告規范進行報告[11]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與質量評價 本次數據庫檢索獲得1 179篇文獻，經篩選后納入12篇，見圖1。橫斷面研究7篇[3,12-17]，隊列研究4篇[2,18-20]，病例對照研究1篇[21]。累積研究對象7 306例、危險因素16項。本次納入研究質量較好(均≥8分)。文獻基本特征及質量評價見表1 。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征及質量評價

2.2 Meta分析結果 對有2篇及以上研究納入的同一危險因素進行Meta分析，結果顯示，雙胎、剖宮產、孕產次 3個危險因素在各研究間不存在異質性，故采用固定效應模型。年齡、新生兒體重在各研究間存在異質性，采用隨機效應模型。Meta分析結果表明，除新生兒體重外，年齡、孕產次、剖宮產、雙胎合并后OR值及95%CI具有統計學意義，見表2。其危險程度由高到低依次為雙胎、產次、剖宮產、年齡。

表2 女性腹直肌分離危險因素異質性檢驗及Meta分析結果

2.3 敏感性分析 分別采用固定效應模型和隨機效應模型分析危險因素的合并OR值及95%CI,結果提示各危險因素在2種模型下的合并結果均未見明顯差異，合并結果基本穩定，見表3。

表3 產后腹直肌分離危險因素的敏感性分析

2.4 亞組分析 按文獻質量(≥9分和<9分)、樣本量(≥300和<300)對異質性較高的年齡、新生兒體重研究進行亞組分析，探究異質性來源。按文獻質量亞組分組后年齡、新生兒體重異質性降低，分別為(I2=2%，P=0.31)、(I2=33%，P=0.23)，按樣本量亞組分析后異質性無明顯變化，提示文獻質量或為研究異質性來源。

2.5 發表偏倚 選擇具有統計學意義的危險因素剖宮產做漏斗圖進行發表偏倚風險判斷，結果顯示所有研究圍繞中心線對稱排列，發表偏倚不明顯，對合并效應量的影響可忽略。見圖2。

圖2 剖宮產發表偏倚評價

3 女性腹直肌分離的危險因素分析

3.1 雙胎 本次Meta分析表明雙胎妊娠對女性產后腹直肌分離的危險程度最高，OR值為8.00。雙胎妊娠需要更大的空間，子宮、胎兒附屬物體積、宮高腹圍等遠大于單胎妊娠，此時腹直肌將承受更大的壓力和牽拉[22]。隨著妊娠進展，雙胎不斷發育生長，極大影響母體軀干骨骼、肌肉形態，腹直肌附著點空間關系改變，腹直肌更容易分離且分離程度更嚴重[23]。醫務人員可從女性備孕即制定全孕產動態腹直肌分離風險預測，聯合產科醫生、助產士、營養科、康復科等構建雙胎妊娠備孕至產后康復一體化的產前保健，孕期營養、核心肌群運動訓練，產后腹直肌分離評估與修復，更好管理雙胎妊娠，降低雙胎妊娠者產后腹直肌分離的風險。

3.2 孕產次 經產婦腹直肌分離發生率遠高于初產婦2.68倍。受妊娠期松弛素影響，孕產婦腹直肌松弛變薄，對升高的腹內壓抵抗力減弱；隨著胎兒及其附屬物的生長，腹直肌承受更多的擠壓和牽拉，不斷向兩側、向外伸展，引發腹直肌分離[24-25]。產后不正確喂養姿勢、過早體力活動、未進行分離修復等阻礙腹直肌恢復，導致腹直肌分離持續到產后1年甚至更長時間[26]。“二孩”“三孩”政策下越來越多的家庭選擇二孩或三孩，許多女性在未完全恢復再次妊娠，本已受損的腹直肌又再一次經歷松弛薄弱甚至分離加重。且經產婦年齡相對較大，也是腹直肌分離的危險因素。提示醫務人員應指導女性再次妊娠間隔時間(順產≥18個月、剖宮產≥2年)，在產后1年內修復腹直肌及整體恢復，充分應對下次妊娠，既能更好地響應國家“二孩”“三孩”政策，也能更好地避免腹直肌分離、分離程度加重。

3.3 剖宮產 剖宮產是女性腹直肌分離的危險因素，剖宮產分娩是順產的2.47倍。付鵬等[27]研究指出，經超聲測量剖宮產女性產后腹部收縮、放松狀態下腹直肌間距均大于順產女性。剖宮產損傷了腹部組織的完整性，其手術切口分為橫切和縱切，兩種術式均有其使用適應證，而縱切將腹直肌向兩側撕拉，更易直接損傷腹直肌；術后腹部肌層縫合不齊等均直接影響產后腹直肌分離。女性對自然分娩認識不夠，由于懼怕疼痛選擇剖宮產，在國家生育政策開放后選擇二孩、三孩，大部分女性再次孕產時間間隔短，瘢痕子宮行陰道分娩風險較大[28]，因此二次剖宮產數量劇增，加重對腹直肌的直接損傷。提示剖宮產時手術人員應依據產婦及胎兒情況選擇合適的腹部切口，降低對腹直肌的直接損傷；其次醫務人員可通過助產士門診、孕婦學校倡導自然分娩、自由體位或導樂、水中分娩，減輕產婦對自然分娩的恐懼，協助低危產婦陰道試產，告知順產可以保護腹直肌，避免產后腹直肌分離，影響產后形體恢復。

3.4 年齡 此次分析得出年齡是女性腹直肌分離的危險因素，OR值為1.35。女性年齡增長肌肉內膠原蛋白合成能力減弱，導致腹直肌內Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白減少，腹白線、腹直肌肌肉質量減少，彈性下降[29-30]。此外30歲以后肌肉質量減少，脂肪沉積增加，肌肉功能減退甚至萎縮[31-32]。因此，女性分娩年齡越大腹直肌易分離，分離后恢復時間所需時間更長，甚至難以恢復。考慮到年齡這一危險因素，醫務人員告知育齡期女性適齡孕產并發癥少、產后腹直肌、身材等整體恢復效果好等益處；其次可在嚴格掌握適應證和禁忌證的前提下，指導高齡孕產婦適度補充雌激素以及膠原蛋白，促進肌肉質和量的生長；并進行核心肌群鍛煉，維持腹直肌、腹白線的功能和力量，避免產后腹直肌分離或分離后恢復不佳。

4 局限性與啟示

本次Meta分析尚存在以下不足：納入的研究多為橫斷面研究，隊列和病例對照研究少，部分危險因素異質性明顯，Meta分析結果論證強度有限；此次Meta分析得出新生兒出生體重對女性腹直肌分離不具有統計學意義，因此新生兒出生體重是否為產后腹直肌分離的危險因素仍需進一步臨床研究。

今后臨床開展產后腹直肌分離管理工作中，為降低產后女性腹直肌分離發生率，醫務人員應重點關注雙胎妊娠、多次孕產、剖宮產、高齡的孕產婦，可對其進行腹直肌分離風險評估和干預指導，從適齡分娩、自然分娩、再次妊娠間隔時間、孕期核心肌群鍛煉、產后腹直肌分離修復、激素和膠原蛋白補充等入手，從短期來看減少孕產婦腹直肌分離發生，有利于女性身心健康，從長遠來看，將對家庭和諧、產后女性回歸社會產生積極影響。我國產后女性身心健康將會上一個新臺階，對推動國家“二孩”“三孩”政策的施行產生積極影響。