日間腹腔鏡膽囊切除術病人術后疼痛體驗的質性研究

王 晴，張轉運，張偌翠，陳 雁

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)是手術治療膽囊疾病的金標準技術[1]。英國日間手術協會(BADS)建議至少60%的LC手術應作為日間病例進行，以獲得病人最佳的結局和成本效益[2]。2019年，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[3]，明確提出將日間手術占擇期手術比例納入三級公立醫院績效考核體系，不難推斷，日間腹腔鏡膽囊切除術(ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC)將成為LC的發展方向。然而術后疼痛是制約我國ALC開展的重要因素之一。研究顯示LC病人術后24 h內仍有約65%病人承受著中度疼痛，23%的病人經歷重度疼痛[4]，且LC術后的疼痛在強度和持續時間上個體間差異很大，很大程度上是不可預測的[5]。術后良好的鎮痛不但有助于預防循環和呼吸系統并發癥的發生、改善手術后轉歸、提高病人滿意度，也是保證日間手術平穩進行的必要條件[6]。目前針對ALC病人疼痛的研究多集中于干預措施的探討，針對ALC病人疼痛真實體驗及疼痛管理需求的研究較少。本研究運用質性研究方法，了解ALC術后疼痛病人的真實感受和體驗，為制定針對性的疼痛管理干預方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取我院2021年1月—2021年6月行ALC的病人為研究對象。納入標準：①ALC病人；②年齡18～70歲；③術后疼痛數字評分法(NRS)≥4分；④具有良好的理解和溝通能力且自愿參與本研究。排除標準:①精神意識障礙病人；②具有語言溝通障礙無法配合的病人；③合并有其他嚴重的軀體性疾病的病人。樣本量以訪談過程中資料達到飽和、無新信息或信息重復出現為止。受訪者均簽署知情同意書，最終共訪談 11例ALC疼痛病人，以字母與數字組合 N1～N11 進行編號，一般資料見表1。

表1 受訪者病人的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 資料收集以Husserl的描述性現象學研究方法為指導，強調研究人員需要拋開預設、假設以及對正在調查現象的偏見，用嶄新的視角如實地捕捉現象，并能夠更開放、更專注地傾聽現象[7]。基于文獻研究及小組討論，初步擬定訪談提綱，并對2例ALC疼痛病人進行預訪談，根據訪談結果進一步討論及修改后形成訪談提綱：①請描述一下您從術后蘇醒到現在所經歷的疼痛情況？②疼痛對您有什么影響？③您對這次手術所經歷的疼痛有什么擔憂？④當您感到疼痛時您是如何應對的？⑤疼痛時您希望得到哪些幫助？⑥疼痛是否在您的預期范圍內？⑦關于疼痛，你還有什么與我交流的嗎？訪談研究者包括護理學碩士2人，訪談地點選擇在安靜且不受干擾的病區示教室中，訪談前研究者向受訪者介紹研究目的和方法，并承諾個人信息保密原則，訪談過程全程錄音，訪談時間為30～60 min。訪談中認真聆聽，適當追問，但避免對受訪者進行誘導 ，仔細觀察并記錄受訪者的表情、動作、情緒反應。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結束后，由2名護理研究生分別于24 h內將訪談錄音逐字逐句轉錄成文稿并進行整理。資料分析采用Colaizzi 7步法：①閱讀訪談文稿；②提取與研究內容相關且有意義的陳述；③對反復出現的內容進行編碼、分類、匯集；④提煉具有共同特征的內容，形成初步主題；⑤寫出主題相關的詳細的描述；⑥將觀點歸納形成不同的主題；⑦結果返回受訪者處求證，最后確定最終主題。

1.2.3 質量控制 2名研究者均為在讀碩士研究生，均參加過質性研究的理論知識及實踐的培訓，掌握質性研究的研究方法和訪談技巧；訪談結束后由1名研究者負責及時轉錄，另1名研究者負責逐字逐句進行核對，轉錄文稿及時返回受訪者處確認；整個研究過程中，研究者盡量懸置自己的感受，避免對受訪者施加誘導，不帶入個人價值觀念。

2 結果

2.1 主題一：疼痛感知

2.1.1 術后疼痛情況復雜 疼痛給病人帶來了各種不舒適的感覺，而且術后惡心、嘔吐反應加重疼痛癥狀。N9：“一開始是肚臍處傷口刺痛，后半夜轉到有管子的傷口痛，翻身時管子被來回拉扯著，一戳一戳地痛。”N7：“后背酸痛得不得了，渾身感覺很僵硬。”N2：“最上邊的傷口難受，脹脹的緊繃感，像是被什么東西攥緊了我的胃一樣。”N6：“帶有管子的傷口又酸又脹，像被電打的一樣，一抽一抽的。”N10：“剛回來時傷口痛，胃難受，后來吐了，黃疸都要吐出來了。吐出來以后，渾身輕松多了，傷口疼痛感好像減輕了。”N3：“這次手術吐得很厲害，吐的時候感覺傷口被撕扯的感覺，又痛又惡心還冒冷汗，實在是太難受了。”

2.1.2 活動性疼痛明顯 手術結束時和用藥結束時是最常見的疼痛節點，且病人主訴活動性疼痛更明顯。N9:“手術室醒來的時候我就喊痛。”N4：“等液體差不多輸完時我稍微深呼吸就會痛。”N1：“感覺稍微一用勁兒或者任何有壓力的動作就會感覺很痛，例如打噴嚏時候很痛，不動沒啥感覺。”N3:“不動還好，一動就痛，特別是管子在左右翻身的時候更痛。”N6：“不動的話不痛，但是咳嗽、翻身或是坐起來，只要管子部位有點移動，管子碰到的地方都痛。”

2.2 主題二：疼痛影響

2.2.1 功能活動受限 病人由于疼痛多表現為功能活動受到限制或行動遲緩。N7：“翻不起來，身體重得不得了。”N8：“就是稍微屁股挪了挪，翻不了。”N3：“痰咳不出來，咳嗽時痛，我要右手扒著床，左手捂著傷口才能咳。”N11：“慢慢地動，要拽著床慢慢翻身，不能像以前一樣靈活翻過去了。”

2.2.2 睡眠影響 4例病人表示疼痛影響睡眠。N2：“最上邊的傷口向上頂著，難受的我一下午沒法睡。”N5：“一夜沒睡好，睡著了翻了一下又被痛醒了。”N9：“后半夜睡眠影響得比較厲害，止痛針打完后才可以安穩睡2 h。”N4：“沒到睡不著那個地步，睡也能睡著，還是能感覺到痛。”

2.2.3 情緒影響 由于日間手術病人在院時間短，疼痛病人在術后多表現出焦慮的情緒，甚至部分病人由于擔憂出院后疼痛而不愿意出院。N4：“我不敢動，因為第1次翻身的時候這個插了管子的地方痛，就不敢再嘗試。”N9:“我有點緊張，這個液體輸著我覺得還好，液體一輸完我感覺不久以后就會痛了，果然2 h我就開始痛了。”N7：“能不能和主任說再多住一天，我現在感覺還痛。”N3：“萬一回家痛怎么辦，傷口有問題怎么辦？擔心自己觀察不好，如果能再住一天就好了。”

2.3 主題三：消極應對 疼痛經歷和疼痛認知影響病人對疼痛的應對方式，病人多采取忍耐，無所適從。N1：“我膽囊炎好多年了，發作的時候都想撞墻，做完手術后的疼痛和術前比，簡直好太多了，有些痛，也是正常的，忍一忍就過去了。”N3：“做手術肯定都會痛的，能忍就忍，我一般是實在忍受不行了才會和醫生講。”N10：“我聽說鎮痛藥會有副作用，所以即使很痛我也會忍著。”N9：“就換換姿勢，看看能不能緩解。到04:00實在忍受不了我就哭了，才去找的醫生開藥。”N8:“就是忍耐，感覺夜里也不好意思打擾他們，也覺得這是小手術，也沒必要跟他們說。”

2.4 主題四：期望落差

2.4.1 疼痛體驗落差 病人經歷了比預期更多的疼痛，尤其是術前被告知術后疼痛輕微或者預期疼痛輕微的病人。N9：“我沒想過會這么痛。因為我問過做過這個手術的病人，他們都說還好，就第一晚有點痛，好像也沒聽說用什么止痛藥，正常來看都覺得這是個小手術。恢復當天就可以下床了，但是感覺比我順產生小孩痛。”N2：“疼痛強度在預期之外。我們家有人做過這個手術，不那么痛，但是我覺得昨天剛下手術清醒到病房都痛,覺得很難受。”

2.4.2 早期活動預期落差 病人期待術后早期下床活動，尤其是在男性病人中比較常見，可能由于部分男性病人未留置導尿管，因此更加迫切希望能夠早期下床。N6：“聽我朋友說術后幾個小時就活蹦亂跳的，好像確實不太一樣(笑)，我6 h試著坐起來，但是會頭暈，渾身出汗，第一次下床失敗了，休息到23:00才可以下床。”N2：“問過其他人，說是沒什么感覺，很快就能下地，實際感覺還是挺難受的，疼痛影響了半天的樣子。”N5：“按照我的預期的話，手術后6～7 h應該說就可以下床，但是我一開始沒敢下床。我怕痛。”

2.5 主題五：多重需求

2.5.1 對術后疼痛管理信息需求 病人由于疼痛表達了更迫切需要了解疼痛管理的相關信息，包括出院以后的延續性疼痛護理信息。N9：“覺得術后醫生、護士可能需要再詳細講一下，比如說有哪些部位會疼痛，疼痛大概會持續多長時間？如果疼痛是不是需要跟醫生講，到時候可以叫醫生采取什么措施?這個止痛藥到底能用多少頻率？我的止痛藥用的頻率還比較高，因為實在痛得受不了了，但是醫生說不能經常用，間隔時間太短，用多了就不太好，這些都不太懂。”N4：“如果回家痛了，我到底可以吃什么種類的藥物，什么時候吃呢？我特別希望醫生給我寫一個處方，在我痛的時候我就知道怎么辦。”

2.5.2 對外源性支持的需求 多數病人表達了需要醫務人員、家屬等外源性的支持。N2：“第1天手術結束可能是太晚了，沒有看到手術醫生，第2天查房的時候，醫生也關切地問了我疼痛、惡心等情況，但我還有很多問題沒來得及問，總感覺心里沒底。”N5：“當醫生跟我說一天比一天好的時候我就感覺瞬間好多了，希望醫生經常來看看我。”N6：“醫生和護士表揚我，我就愿意嘗試下床。”N9：“醫生過來看了下疼的部位，他讓我輕輕地、逐步深呼吸。醫生安慰我說這個止痛藥效果沒有那么快，過一會才能起效。我也盡可能平靜下來，慢慢疼痛緩下來了。”N11：“白天陪護有時候不在，我自己不敢動，他在的時候我會安心一些，因為自己看不見管子，也怕管子掉了。”

3 討論

3.1 增強疼痛評估意識，加強活動性疼痛管理 本研究通過訪談發現，ALC病人術后疼痛情況復雜，與Ali等[8]研究一致，且病人大多存在活動性疼痛，對病人的功能活動、睡眠、情緒均造成一定的影響。提示護士應加強活動性疼痛的評估，給予科學的活動性指導。可使用童鶯歌等[9]改良的四等級功能活動評分法(Functional Activity Score,FAS)，不僅可以實現術后活動性疼痛評估的量化，而且可以督促醫護人員對病人術后功能活動措施的落實[10]。同時，醫院相關部門應組建多學科疼痛管理團隊，針對病人制訂個性化的多模式鎮痛方案[11]，防止鎮痛不足。另外，對于術后存在惡心、嘔吐高風險的人群，應酌情給予預防，以提高病人術后的舒適性。此外，訪談得知，LC病人的疼痛程度與是否放置引流管密切相關。研究表明，術畢放置引流管并無明顯優勢，在不使用引流的情況下疼痛的程度會明顯降低[12]。臨床醫生應根據病人實際情況，盡量不放置引流管，臨床護士對必須放置引流管的病人加強引流管路護理。增強疼痛管理意識，精準地評估病人術后疼痛強度，及時調整鎮痛方案，有利于促進病人早期活動和加快康復。

3.2 加強疼痛知識宣教，糾正疼痛錯誤觀念 與住院病人不同，日間手術病人入出院時間不超過48 h[13],因此，知曉更多疼痛管理的知識是非常必要的。研究發現，疼痛是手術前病人最關心的問題[14]。由訪談結果可以看出，病人渴望得到關于疼痛癥狀和有效疼痛管理的信息，和Odom-Forren等[15]研究一致。研究表明，對ALC病人進行術前疼痛知識相關指導，可以降低術后疼痛的嚴重程度，減輕疼痛對病人術后活動的負面影響[16]。但在臨床宣教中醫務人員應向病人提供更具體、更有針對性的疼痛管理信息[6]。在宣教時應該教會病人如何報告和評估疼痛，藥物和非藥物鎮痛措施，疼痛管理的現實目標，糾正對于疼痛和鎮痛藥物的錯誤觀念[17]，并設立合理的鎮痛目標。此外，醫護人員應強調早期活動的重要性和必要性，教會病人有效咳嗽及床上翻身的方法，指導病人早期活動，提高病人早期活動的依從性，加速病人康復。

3.3 加強心理護理，完善疼痛管理服務 訪談結果顯示，病人對疼痛存在逆來順受等不良情緒，缺乏積極應對疼痛的心理，與崔菲菲等[18]研究一致。醫務人員應重視ALC病人心理狀況管理，加強與病人的交流，鼓勵病人表達不良情緒，及時評估病人疼痛的方式，并引導其采取積極應對的方式，減輕疼痛的負性情緒影響。護理人員還應鼓勵病人家屬參與病人疼痛管理，充分調動病人的積極性，從情感、物質等方面給予病人社會支持。此外，應加強出院后的延續性疼痛護理服務，應由外科醫生和護士共同為病人進行出院前宣教，并為所有病人提供止痛藥的使用說明，鼓勵病人疼痛時購買處方藥[19]，并特別告知病人出院后1～2周在門診復查，如有異常如出院后出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀，及時與日間手術中心聯系或到急診室就診[11]。日間手術中心應建立完善的隨訪制度，配備專職隨訪醫護人員，于術后1～3 d、7 d和30 d對病人進行隨訪，并充分發揮社區一體化聯動機制，充分保障病人安全[11]。

4 小結

本研究通過對11例ALC疼痛病人進行訪談，發現ALC病人疼痛的體驗可劃分為疼痛感知、疼痛癥狀的影響、消極應對、期望落差、多重需求5個主題。醫務人員應重視ALC病人的術后疼痛管理，尤其關注有術后疼痛高風險的人群，加強病人的活動性疼痛管理，并積極完善延續性護理，改善ALC病人的疼痛管理體驗，本研究僅對1所三級醫院的ALC病人進行研究，且病人限定為疼痛數字評分法(NRS)≥4分的病人，無法代表ALC病人疼痛管理的總體水平，今后可采用大樣本量、多中心，探討不同地域的ALC病人的疼痛管理現狀及需求，完善 ALC 病人疼痛管理方案。