超聲超微血管成像聯合超聲造影及二維超聲對甲狀腺結節鑒別診斷價值分析

田加禾 李 坤 曲 亮

（青島大學附屬威海市中心醫院超聲科，山東 威海， 264200）

甲狀腺結節（TN）主要指甲狀腺細胞異常增生后，出現在甲狀腺組織中的腫塊，多發于女性，且經病理檢查可分為良性、惡性，其中良性占比較高，對人體影響較小，經射頻消融治療后病情均可得到控制。目前，臨床治療甲狀腺癌以早發現、早治療為原則，早期切除病灶可有效預防疾病進展，改善患者預后，延長患者生存周期。細胞學活檢是確定TN良惡性最準確、可靠的檢查方式，臨床對于高度可疑病例多采取該方式進行定性，但部分患者并無明顯癥狀，且活檢病理屬于有創操作，患者接受度并不高。因此，為提高甲狀腺結節良惡性檢查的準確度，臨床仍需探尋其他有效檢查方式。

二維超聲檢查具有操作簡便、無創、重復性好等優勢，在TN篩查、診斷中應用較為廣泛，但單純應用二維超聲檢查效果并不顯著，不能明確微小結節性質，且不能清晰顯示較大結節。超聲造影（CEUS）可在低機械指數下注射造影劑，實時觀察人體組織狀態以及微血流狀況。超聲超微血管成像（SMI）通過偽彩色編碼技術，對人體組織血流信息進行顯像，清晰顯示組織最大血流彩色圖像。鑒于此，本研究探討SMI聯合CEUS及二維超聲對TN的鑒別診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

一般資料

選擇2019年10月～2021年10月青島大學附屬威海市中心醫院收治的72例TN患者，所有患者年齡、性別、體質量指數、結節最大徑、病變部位等一般資料比較，具有可比性，差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。全部患者及家屬均知情且自愿簽署同意書，本研究經青島大學附屬威海市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《內科學（第9版）》中甲狀腺結節診斷標準；②經觸診顯示頸部存在異常凸出組織，并經頸部CT顯示，存在甲狀腺結節；③接受超聲檢查；④神志清醒，認知功能正常。

排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾病者；②合并其他甲狀腺疾病，如甲狀腺功能亢進者；③對造影劑存在禁忌證者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤非原發性甲狀腺病變；⑥入組前接受放射、手術等治療者。

1.3 方法

全部患者均接受超聲檢查，其中二維超聲檢查方法：采用超聲診斷儀（生產企業：飛利浦，型號：ClearVue550）對患者進行檢查，并配備線陣探頭，對患者進行掃查，觀察患者結節大小、位置、回聲、鈣化灶、內部構成、邊緣等情況并記錄，后對頸部淋巴結部位進行掃查。

CEUS檢查方法：配備9L4線陣探頭，將頻率調整為9 MHz，在TN清晰顯示后，切換模式為對比脈沖序列，并進行圖像自動優化，設置造影參數：機械指數（Mechanical index，MI）為0.07，動態范圍為80，增益7 dB，序列頻率為4 MHz，選擇六氟化硫為造影劑，將59 mg造影劑與5 mL 0.9%氯化鈉溶液震蕩混勻，抽取2.4 mL經外周靜脈快速團注，后采用相同速率將5 mL 0.9%氯化鈉溶液再次推注，同時啟動計時器，連續觀察結節、周圍組織灌注過程，持續時間為90 s。等待15 min后，再次進行造影，觀察多個結節情況。增強模式可分為無增強、低增強、等增強、高增強、環狀增強模式。

SMI檢查方法：準備線陣探頭（頻率為14 MHz），將其置于結節上方，輕輕放置，避免對結節內血流信號造成過度壓迫；調節取樣框，將結節于周圍甲狀腺實質覆蓋，選擇低速標尺，對結節內部低速血流信號進行觀察。設置參數：標尺為1.0～2.5 cm/s，MI為1.5，濾波為50～100 Hz，動態范圍為60，幀頻為25～60幀/s，彩色增益為80～100 dB，將彩色增益盡量調高，以不出現噪聲為宜。

經超聲檢查后對患者進行病理檢查，明確TN患者良惡性，獲取腫瘤位置、大小，確定手術方案，根據患者病情可選擇局部切除術、次全切除術，若腫物累及兩側甲狀腺體，可行雙側切除術。

1.4 觀察指標

①二維超聲：根據超聲檢查結果，將極低回聲、微鈣化、囊實性結節（囊性部分50%）、縱橫比、邊緣毛刺≥1定義為惡性征象。②SMI：根據結節內血流分布、豐富程度評估，其中結節內部無明顯血流信號為乏血管性；僅結節周邊可探及血流信號，或周邊血流信號豐富，且高于中央部位為周邊為主型；僅結節中央可探及血流信號為中央為主型；結節中央、周邊均可探及豐富血流信號為混合型；經周邊甲狀腺實質延至結節內均可探及血流信號為穿支血管。③CEUS：將CEUS呈低增強模式，SMI血流分布為周邊為主型并穿支血管定義為惡性征象；將CEUS呈高增強、環狀增強模式，SMI血流分布為混合型、且無穿支血管為良性征象。

TN分類（TI-RADS）超聲評價不完全，需進一步評估為0類；正常甲狀腺為1類；無惡性征象，呈良性病變為2類；惡性征象符合1項，良性可能性較大為3類；惡性征象符合2項，存在良性可能為4 a類；惡性征象符合3項，存在惡性可能為 4 b類；惡性征象符合4～5項，高度存在惡性為5類；經病理檢查確診為惡性為6類。將符合2～4 a類的患者判定為良性，將4 b～5類的患者判定為惡性。

由兩名影像科專家共同閱片，經雙盲法分析TN患者超聲圖像結果，根據閱片結果，明確TN患者結節良惡性，聯合檢查結果為最終判定結果，若意見不一，需經共同商討后，以一致性結果為最終結果。以病理診斷結果為金標準，分析SMI聯合CEUS及二維超聲診斷TN良惡性的靈敏度、特異度、準確度、惡性預測值、良性預測值。

SMI、CEUS及二維超聲3項聯合診斷標準：SMI、CEUS任一檢出惡性征象，TI-RADS分類提高1級；SMI和CEUS均檢出良性征象，TI-RADS分類降低1級（TI-RADS分類為2類、5類維持原有分類不變）。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 病理檢查結果

經病理檢查結果顯示，72例TN患者中，有15例確診為惡性，占20.83%；有57例確診為良性，占79.17%。

2.2 病理類型

15例惡性TN患者中，乳頭狀癌占33.33%，濾泡型乳頭狀癌占13.33%，微小乳頭狀癌占53.33%；57例良性TN患者中，結節性甲狀腺腫占64.91%、乳頭狀瘤占35.09%。見表2。

2.3 SMI、CEUS、二維超聲及其聯合檢查對TN良惡性的診斷價值

SMI、CEUS、二維超聲聯合診斷TN良惡性的準確度、特異度、惡性預測值高于SMI、CEUS、二維超聲單一檢查，差異有統計學意義（＜0.05）；SMI、CEUS、二維超聲聯合診斷TN良惡性的靈敏度、良性預測值與SMI、CEUS、二維超聲單一檢查比較，差異無統計學意義（＞0.05）。見表3～表7。

3 討論

甲狀腺解剖位置處于頸部甲狀軟骨以下，對人體內分泌調節發揮重要作用，可調控人體代謝水平，改善人體生長速率，促進人體新陳代謝。TN發病機制較復雜，研究表明，可能與遺傳、缺碘、放射性暴露等因素有關，可導致患者呼吸困難，極易發生感染，嚴重者可引起惡性病變，危及生命。甲狀腺結節雖多為良性，但若不盡早治療，也可發生惡變。因此，盡早對患者病情進行分析、診治十分必要。

既往臨床多采用活檢病理確定TN的良惡性，檢查準確率較高，但因該檢查方式具有侵入性，患者接受度并不高。因此，尋求其他有效的檢查方式尤為重要。超聲檢查是TN檢查的基礎方法，對于TN良惡性判定具有一定作用。本研究結果顯示，經病理檢查結果顯示，72例患者中，有15例確診為惡性，占20.83%，可見TN惡性病變率較高，臨床需予以重視。同時，經SMI、CEUS、二維超聲聯合診斷TN良惡性的準確度、特異度、惡性預測值高于SMI、CEUS、二維超聲單一檢查，差異有統計學意義（＜0.05），可見SMI聯合CEUS及二維超聲診斷價值更高。分析原因在于，二維超聲檢查經胸檢查，通過對人體臟器各切面進行綜合成像檢查，獲取局部組織病變情況。二維超聲可篩查出TN，但對于真正需要進行手術治療的患者，檢查效果并不顯著。另一方面，二維超聲雖可全面掃查甲狀腺，但因部分患者早期病灶微小，二維圖像并不能較好顯示病灶，導致TN檢查準確度不高。CEUS利用造影劑散射回聲增強，提高超聲診斷敏感性，以增強超聲檢查分辨力，獲取實時圖像。同時，CEUS以常規超聲為基礎，但突破常規超聲的局限性，經造影劑注射比較，可有效突顯病灶區域，以便臨床觀察，提高檢查準確率。甲狀腺是人體富血供器官，當甲狀腺結節形成后，易生成不同程度的血管，導致正常結節與病變結節的微血流灌注出現差異，經CEUS可有效鑒別結節良惡性。但CEUS也可能出現誤診、漏診，主要因部分良性結節發生囊性病變、纖維化，導致結節病理結構變化，經檢查可呈現低增強模式，導致臨床誤診。SMI是一種新型微血管血流成像模式，具有高空間分辨率、運動偽像少等優勢，可清晰、詳細顯示結節外周、內部血流信號，真實反映TN內血流情況。甲狀腺腫瘤生長、擴散主要依靠TN內滋養血管，并衍生出更多微小血管分支，經SMI檢查可顯示病灶內微小血管，并完整地顯示真實的血管分支，明確TN內血流情況，為臨床診斷提供依據。同時，SMI能夠顯示低速血流，無需對比介質即可顯示微血管超低速血流情況，適用范圍較廣，且無禁忌證，可反復多次、連續對病灶進行評估，有效分析甲狀腺良惡性。SMI、CEUS、二維超聲聯合應用于TN患者良惡性診斷中，可有效彌補單一檢查的不足之處，確定TN性質，為臨床治療提供有效指導。本研究雖證實SMI聯合CEUS及二維超聲具有良好診斷價值，但研究中仍存在3例漏診、誤診情況，針對此類情況，臨床仍需進一步結合其他檢查方式，如甲狀腺核素掃描、細胞學活檢等，以進行綜合診斷，提高疾病檢出率。

綜上所述，SMI聯合CEUS及二維超聲診斷TN良惡性準確率、特異度較高，可為臨床早期TN治療提供指導。