老年急性心肌梗死合并2型糖尿病患者的冠脈造影特點及護理對策

孫慧 顏燕 李鑒霖 張璐 紀慧丹 鄭英花

1大連市中心醫院 116033；2遼寧何氏醫學院，沈陽 110163；3大連醫科大學附屬第二醫院 116027

急性心肌梗死(AMI)是一組由急性心肌缺血缺氧引起的臨床綜合征，具有發病急、致殘率和病死率高的特點，是心血管疾病死亡的重要原因之一〔1-2〕。AMI發病受多種因素影響，其中，代謝因素是心血管疾病的主要危險因素，歸因危險約為41%〔3〕。糖尿病是主要代謝因素之一，與無糖尿病史者相比，其冠心病風險增加約2倍〔4〕。老年患者是AMI的主要患病人群，其臨床特點更復雜，合并高血壓、糖尿病的概率更高〔5-6〕。不同年齡段AMI患者具有不同臨床特點，本研究旨在探討老年AMI合并2型糖尿病患者的臨床特征和冠脈病變情況，以期為此類患者的健康管理與臨床護理提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1～12月入住大連醫科大學附屬第二醫院的老年AMI患者452例。納入標準：年齡≥65歲，符合AMI臨床診斷標準，2型糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標準。排除標準：排除應激性高血糖、惡性腫瘤、臨床資料嚴重缺失患者。

1.2 資料收集方法

收集研究對象住院期間的病歷信息，由統一培訓的專業人員進行信息提取并記錄，各種信息詳盡可靠。①一般資料：性別、年齡、身高、體重、家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、其他病史、是否為再發心肌梗死等。②生化指標：尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血清尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、B型鈉尿肽(BNP)，以上為入院24 h內空腹采靜脈血檢測。③超聲心動圖：觀察心臟結構、瓣膜受累情況及心臟舒縮功能。④冠脈造影：受累血管包括右冠狀動脈(RCA)、左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX);按照狹窄累及冠狀動脈支數，分別分成單支病變、雙支病變和3支病變。

1.3 診斷標準

(1)AMI診斷依據全球統一定義〔7-9〕：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖動態演變；③心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變；④冠脈造影實證。(2)糖尿病診斷標準〔10〕：典型的糖尿病癥狀加上隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.1 mmol/L，或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

糖尿病組224例，男113例，女111例，平均年齡(74.93±6.99)歲；非糖尿病組228例，男137例，女91例，平均年齡(75.04±7.50)歲。兩組性別比年齡比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組吸煙率(χ2=4.637，P=0.098)、飲酒率(χ2=12.242，P=0.202)比較差異均無統計學意義，其他指標比較見表1。

表1 糖尿病組和非糖尿病組一般臨床資料比較〔n(%)〕

2.2 兩組發病特點比較

兩組發病與就診時間差比較差異無統計學意義(t=0.283，P=0.777)，誘發因素比較見表2。

表2 糖尿病組和非糖尿病組發病特點比較〔n(%)〕

2.3 兩組生化指標比較

兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C、BUN、UA水平及BNP異常率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；糖尿病組Cr水平高于對照組，差異有統計學意義(t=-2.748，P=0.006)。見表3。

表3 糖尿病組和非糖尿病組生化指標比較

2.4 兩組超聲心動圖結果比較

兩組心臟舒縮功能比較差異無統計學意義(P>0.05)。心臟瓣膜受累情況比較，糖尿病組多個瓣膜受累更多見(χ2=4.851，P=0.028)，非糖尿病組瓣膜無改變者更多見(χ2=6.969，P=0.008)。見表4。

表4 糖尿病組和非糖尿病組超聲心動圖結果比較〔n(%)〕

2.5 兩組冠脈造影結果比較

糖尿病組3支病變發生率高，表現為彌漫性病變。其中，LAD和LCX病變發生率均高于非糖尿病組，非糖尿病組無明顯狹窄者高于糖尿病組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組LM和RCA病變發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 糖尿病組和非糖尿病組冠狀動脈病變特點比較〔n(%)〕

3 討論

2型糖尿病是老年AMI的獨立危險因素，兩者具有相同的病理生理基礎〔11〕，心肌梗死患者中2/3有糖尿病或者糖耐量異常，80%的糖尿病患者可能因心血管疾病而死亡〔12〕。本研究結果顯示女性患者合并2型糖尿病者較男性明顯增多，與前期相關研究一致，2型糖尿病可能是影響老年女性冠心病患者的主要危險因素之一。血糖水平對心血管疾病具有極大的影響〔13-14〕，無論長期還是短期的再發心肌梗死患者，其血糖指標均高于未再發心肌梗死患者。高血壓、吸煙、血脂異常、肥胖/超重是心血管病發病的主要危險因素〔15〕。本研究結果顯示，糖尿病組再發心肌梗死的比例明顯高于非糖尿病組，老年AMI合并2型糖尿病患者相較于非糖尿病患者，合并動脈粥樣硬化的危險因素更多。因此，應重視老年AMI合并2型糖尿病患者的管理，需對血糖和其他相關危險因素進行嚴格的監測和控制，對于老年女性AMI合并2型糖尿病者，各項指標控制應更嚴格，從而降低 AMI 發生率及再發心肌梗死率。同時，本研究發現糖尿病組患者靜息或無誘因心肌梗死發生率明顯高于非糖尿病組，其病情發展常難以預料，必須予以足夠的重視，需積極控制冠狀動脈粥樣硬化的進展。

冠脈造影是診斷冠心病的金指標，可準確判斷冠脈情況并為后續治療提供依據。本研究結果顯示，糖尿病組患者冠脈病變更加嚴重，主要表現為多支病變和彌漫性病變，考慮與長期高血糖環境下全身血管硬化及血栓形成，對心血管系統造成不可逆的損傷有關。相關研究結果顯示〔16〕，冠心病合并糖尿病者，尤其是冠狀動脈有多支病變者，在治療上較無糖尿病患者困難，其操作失敗、并發嚴重缺血及再狹窄均較多。鈣化性瓣膜病是一種與年齡密切相關的瓣膜老化、退行性病變和鈣質沉積所致的老年性疾病〔17-18〕，而心臟瓣膜的鈣化程度與動脈粥樣硬化相關。本研究中，糖尿病組老年瓣膜退行性變更重。因此，對老年2型糖尿病患者應加強冠心病的一級和二級預防，積極預防并控制冠心病的發生與進展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突