伴有極向反轉的乳頭狀腎腫瘤5例臨床病理分析

楊 明，陳 爍，雷 萍，焦萬舉，鄭 琴，王 娜，翁密霞，羅丹菊，聶 秀，黃 博

乳頭狀腎細胞癌的發病率位居腎臟惡性腫瘤的第2位，占腎細胞癌的10%～15%。WHO(2016)泌尿及男性生殖系統腫瘤分類及診斷標準將乳頭狀腎細胞癌分為Ⅰ型和Ⅱ型，同時描述了嗜酸性乳頭狀腎細胞癌的形態學特點[1]。2019年，由Al-Obaidy等[2]報道了一組嗜酸性乳頭狀腎細胞癌病例，綜合其形態學特點，將其命名為伴有極向反轉的乳頭狀腎腫瘤(papillary renal neoplasm with reverse polarity, PRNRP)。同時，研究發現PRNRP具有高頻率KRAS基因突變，且預后良好，其組織形態學、免疫表型、分子特征及預后均有別于Ⅰ型/Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌。目前國內相關文獻報道較少。本文現報道5例PRNRP，回顧性分析其臨床病理學特征，旨在提高臨床和病理醫師對該腫瘤的組織形態學、免疫表型及分子特征的認識，因其預后良好，應明確診斷，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018～2021年華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院診治的5例PRNRP。標本均經兩位經驗豐富的病理醫師獨立閱片復診。復習并記錄其臨床病理學特征及隨訪資料。同時隨機選取6例乳頭狀腎細胞癌(Ⅰ型3例，Ⅱ型3例)作為對照組。

1.2 方法

1.2.1HE及免疫組化 標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水制片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，所用抗體包括L1CAM(UJ127.11，稀釋比1 ∶100)，購自英國Abcam公司；GATA3(EP368，稀釋比1 ∶200)、CK7(OV-TL 12/30，稀釋比1 ∶100)、MUC1(MRQ-17，即用型)、vimentin(V9，稀釋比1 ∶200)，均購自國藥基因公司；EMA(E29，即用型)、P504S(13H4，稀釋比1 ∶4)、CD10(56C6，稀釋比1 ∶6)，均購自武漢珈源生物公司。CAIX(多克隆，即用型)購自福州邁新生物公司。

1.2.2實時熒光定量PCR 采用實時熒光定量PCR對實驗組4例PRNRP行KRAS基因突變檢測。KRAS基因突變檢測試劑盒購自廈門艾德生物醫藥公司，檢測KRAS(NM_004985.3)基因2、3、4號外顯子12種突變位點。實驗體系設置陰性對照及陽性對照。實驗步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特征5例PRNRP患者中男性2例，女性3例，男女比為2 ∶3；年齡54～67歲(平均60.4歲)；4例為腎臟局部切除樣本，1例為根治性腎切除樣本；3例發生于右腎下極，2例發生于左腎下極；4例均為體檢發現，1例為腹膜后去分化脂肪肉瘤行腎臟根治性切除發現；5例均合并有腎囊腫。CT示實質期圖像均為強化結節影(圖1)，強化程度低于腎實質，有別于透明細胞性腎細胞癌。所有病例病理T分期均為pT1a期(美國癌癥聯合委員會AJCC pTNM分期)。術后隨訪時間2～24個月，4例均未發現腫瘤復發及轉移，1例因腹膜后去分化脂肪肉瘤死亡。

圖1 CT示右腎下極見一直徑約2.2 cm的實質期強化結節影，強化程度低于腎實質(箭頭)

2.2 病理檢查眼觀：腫塊切面呈囊性或包裹性，其內充滿松散的灰黃色乳頭狀物(圖2)，腫瘤最大徑0.1～2.5 cm(平均1.4 cm)。鏡檢：腫瘤界限清楚，形成包裹性或囊性改變，其內可見伴有血管軸心的分支狀乳頭結構或管狀乳頭狀結構(圖3A)。乳頭表面被覆立方狀或柱狀腫瘤細胞，細胞均勻一致，胞質嗜酸性，形態溫和，細胞核遠離基膜出現于細胞質頂端(圖3B)，即出現特征性極向反轉的形態學特點，局部乳頭軸心出現水腫，可見少許炎性細胞浸潤，局灶細胞胞質淡染。腫瘤細胞核級低，核仁不清晰(WHO/ISUP Ⅰ級)。5例PRNRP均未查見泡沫樣組織細胞聚集、砂礫體及腫瘤性壞死。

圖2 PRNRP肉眼可見囊內充滿灰黃色乳頭樣腫物

ABCDEF

2.3 免疫表型腫瘤細胞L1CAM、GATA3、CK7、MUC1及EMA彌漫陽性(圖3C～E)。L1CAM與GATA3對PRNRP和乳頭狀腎細胞癌(Ⅰ/Ⅱ型)有鑒別診斷價值，對照組均未發現GATA3和L1CAM陽性。MUC1在PRNRP中出現典型極向反轉的表達模式(圖3E)。對照組MUC1亦顯示極向反轉的表達模式(圖3F)。vimentin和P504S陰性或弱陽性，1例(1/4)CD10出現腔緣陽性，CAIX陰性。

2.4 KRAS基因測序結果4例PRNRP中，3例出現KRAS基因錯義突變，突變位點集中于2號外顯子。其中1例為G12D(圖4A)，2例為G12V(圖4B)。另外1例樣本因腫瘤細胞剩余較少(直徑0.1 cm)，且核酸提取未達到質控標準而未進行KRAS基因突變檢測。

圖4 實時熒光定量PCR檢測結果：A.例1為KRAS G12D錯義突變；B.例4及例5為KRAS G12V錯義突變

3 討論

PRNRP是一組罕見的來源于腎小管上皮的腫瘤，其生物學行為傾向良性或惰性。國外文獻報道約100例[3]，國內吉榮浩等[4]報道了9例，系國內病例數最多的報道。目前研究提示PRNRP不同于Ⅰ型/Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌，建議作為獨立的組織學亞型進行分類。

文獻報道，PRNRP男性略多于女性，發病年齡36～82歲，腫瘤直徑0.8～8.5 cm。本組腫瘤最小直徑為0.1 cm，進一步擴大了腫瘤直徑范圍。在隨訪資料中，均未發現腫瘤復發、轉移及腫瘤相關性死亡的報道[5]。PRNRP具有典型的形態學改變，如出現以下形態學，提示PRNRP的診斷：(1)腫瘤主要呈乳頭狀或管狀乳頭狀排列；(2)被覆單層排列的立方狀或柱狀嗜酸性細胞，細胞形態溫和、一致；(3)細胞核遠離基膜位于細胞質頂端，即出現極向反轉；(4)核仁不清晰，核級為低級別，即WHO/ISUP Ⅰ～Ⅱ級。本組5例均含有上述形態學改變，同時具有包裹性或囊性特征，與文獻報道相吻合。本組5例PRNRP均合并有腎囊腫，該特點在已往的文獻報道中未著重提出。5例PRNRP均未發現泡沫樣組織細胞聚集、砂礫體及腫瘤性壞死，這與Ⅰ型乳頭狀腎細胞癌有所不同。細胞核極向反轉這一形態學改變也出現于其他腫瘤中，如乳腺伴有極向反轉的高細胞癌[6]及透明細胞性乳頭狀腎細胞癌等。正常細胞核一般是不對稱分布于細胞內，研究表明，細胞核位置是與其細胞類型、功能狀態、胞質含量、細胞周期階段、遷移及分化狀態有關[7]。在細胞周期中，當細胞從DNA合成期(S期)進入DNA合成后期(G2期)時，細胞核上移，為分裂期(M期)做準備[8]。在亞細胞水平，細胞內不均衡的平衡力導致細胞核位置發生差異[9]，這種平衡力與細胞骨架及核骨架蛋白有關。目前，對于PRNRP細胞核極向反轉的機制尚不清楚，可能因細胞周期剛好停留在M期之前，或是因細胞骨架與細胞核骨架蛋白導致細胞內平衡力不均衡，而出現了特定的分布狀態。

免疫組化染色結果示腫瘤細胞L1CAM、GATA3、CK7、MUC1及EMA彌漫陽性。L1CAM與GATA3對PRNRP與乳頭狀腎細胞癌(Ⅰ/Ⅱ型)的鑒別診斷具有重要意義，對照組均未發現L1CAM與GATA3陽性。L1CAM是神經系統發育中具有重要作用的神經黏附分子。文獻報道，L1CAM表達于多種腫瘤細胞，與腫瘤浸潤及侵襲有關，提示預后不良[10]。本實驗結果顯示L1CAM在PRNRP中彌漫陽性，PRNRP預后良好，與L1CAM提示不良預后矛盾。鏡下觀察發現L1CAM表達于遠端小管，而文獻[11]報道的PRNRP來源于腎臟遠端小管，提示L1CAM與GATA3類似，可能僅僅是PRNRP組織來源的指標，與其預后無關。MUC1在PRNRP中出現典型極向反轉的表達模式。MUC1在對照組中也出現灶狀陽性，且出現極向反轉的染色模式。EMA與CK7在對照組中均彌漫陽性。所以CK7、MUC1與EMA對PRNRP與乳頭狀腎細胞癌(Ⅰ/Ⅱ型)無鑒別意義。

目前文獻報道PRNRP具有高頻率KRAS基因突變[12]。吉榮浩等[4]報道了9例中8例出現KRAS基因突變，其突變位點集中于2號外顯子。本組4例中3例出現KRAS基因2號外顯子突變，與文獻報道相吻合。目前研究結果提示KRAS突變是PRNRP的驅動基因突變，且PRNRP不存在染色體的7、17號三倍體，說明PRNRP具有高度一致性的遺傳學改變，且與乳頭狀腎細胞癌不同，是有別于乳頭狀腎細胞癌的新組織學亞型[4,13]。

鑒別診斷：PRNRP具有特征性形態學改變及免疫表型特征，臨床外檢工作中診斷并不困難。主要與其形態相似的腎臟腫瘤鑒別：(1)Ⅰ型乳頭狀腎細胞癌，乳頭狀纖維血管軸心常出現泡沫樣組織細胞聚集、砂礫體，腫瘤性壞死常見，胞質透明、淡染或嗜酸性；免疫組化不表達GATA3與L1CAM可與之鑒別。(2)Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌：屬高異質性腎細胞癌，高核級，形態多樣，乳頭狀、管狀、實性均可出現，同樣免疫組化不表達GATA3及L1CAM可與之鑒別；(3)透明細胞性乳頭狀腎細胞癌：主呈管狀乳頭狀結構，可出現細胞核上移，形似于早期分泌期形象之子宮內膜，胞質透明，免疫組化標記碳酸酐酶9(CA9)出現特征性“杯狀”染色模式；(4)腎臟乳頭狀瘤，被認為是乳頭狀癌的前驅病變，腫瘤最大徑≤1.5 cm，無包膜，由低核級、胞質透明或嗜堿性腫瘤細胞組成管狀/乳頭狀結構，不出現極向反轉的形態學改變，同樣免疫組化不表達GATA3及L1CAM可與之鑒別；(5)嗜酸性腺瘤：腫瘤細胞常排列為島狀、管狀、腺泡狀及微囊狀，常見中央瘢痕，免疫組化多不表達CK7可與之鑒別。

PRNRP是目前新報道的罕見腎臟腫瘤，曾命名為嗜酸細胞樣乳頭狀腎細胞癌(oncocytoid-type papillary renal cell carcinoma)、嗜酸性乳頭狀腎細胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinoma)或低級別嗜酸性乳頭狀腎細胞癌，4型(papillary renal cell carcinoma, type 4/oncocytic low grade)，目前被認為是乳頭狀腎細胞癌的一個組織學亞型[14]。PRNRP的命名尚未統一。根據WHO(2016)泌尿與男性生殖系統腫瘤分類和診斷標準，將腫瘤最大徑≤1.5 cm、低核級且無包膜的乳頭狀或管狀乳頭狀結構的腎腫瘤命名為腎臟乳頭狀瘤，反之，則診斷為乳頭狀腎細胞癌。上述標準是否適用于PRNRP尚存爭議。的確，在臨床外檢工作中，用腫瘤大小區分病變是良性腫瘤或是手術可治愈的早期腎細胞癌十分困難。有文獻報道直徑<3 cm的乳頭狀腎細胞癌的轉移率<1%[15]。本組5例PRNRP中，4例尚未發現有腫瘤復發、轉移及腫瘤相關性死亡，1例因去分化脂肪肉瘤而死亡，提示為良性或惰性生物學行為。目前定義為“癌”或是交界性腫瘤尚無定論，因此，建議采用“伴有極向反轉的乳頭狀腎腫瘤”這一診斷名詞，同時對腫瘤大小及核級別加以說明，并且備注目前文獻報道預后良好，以上信息可供臨床參考。但因腫瘤罕見，相對較小的樣本量及較短的隨訪不能反映該腫瘤的真正遠期生物學行為，因此有待積累更多病例進一步觀察。

綜上，本組5例PRNRP是一組具有獨特臨床病理學特征、免疫表型、分子改變的腎臟腫瘤，其預后良好。提示PRNRP有別于乳頭狀腎細胞癌(Ⅰ型/Ⅱ型)，建議將其作為一種獨立的組織學亞型進行分類。