連續(xù)性血液凈化治療危重型新型布尼亞病毒感染患者的護理措施與療效觀察

陳蘭 沈艷

新型布尼亞病毒是2010 年中國疾病預防控制中心分離并確認的一種新病毒,該病毒引起的疾病被命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征［1-3］。臨床研究與流行病學調查發(fā)現(xiàn)該病毒有一定傳染性,主要通過蜱蟲叮咬,直接接觸患者血液、體液、分泌物,密切接觸患者傳播［4,5］。臨床上需加強個人防護、嚴格進行消毒隔離工作。本院收治的6 例危重型新型布尼亞病毒感染患者經CBP 治療后均治愈出院,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1～12 月本院收治的6 例經血液凈化治療的危重型新型布尼亞病毒感染患者的臨床資料,其中男4 例,女2 例；年齡65～78 歲。6 例患者均經聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction,PCR)檢測新型布尼亞病毒核糖核酸(RNA)陽性確診。其中,3 例患者合并MODS。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 給予預防性應用抗生素、抗病毒藥物、必要時輔助呼吸機、靜脈高營養(yǎng)支持、腸道功能恢復行腸內營養(yǎng)支持、微循環(huán)改善、以及抗休克等一系列治療。

1.2.2 CBP 治療 根據患者的疾病情況,本科室主要選取股靜脈予以留置單針雙腔導管,根據患者的生理需要量、補液量、容量負荷及出血量等情況調整超濾量,根據血氣結果、血液生化及不同的治療目的作置換液配方的隨時調整,根據患者的凝血狀態(tài)采用抗凝劑：肝素、枸櫞酸鈉。根據電解質結果、酸堿平衡等狀況,對置換液配方予以調整,血流量控制在150～180 ml/min。

1.3 護理措施

1.3.1 基礎護理 ①心電監(jiān)護：嚴密監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓、動脈血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、神志意識、瞳孔大小及對光反射、尿量等變化,q.1 h.記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑處理。②口腔護理：6 例患者病情危重、患者平均治療時間1～3 個月,建立人工氣道患者口腔護理q.6 h.(10:00、16:00、22:00、04:00),非人工氣道患者安排口腔護理APN 排班模式,時間分別為07:00、14:00、21:00,口腔護理前后均檢查牙齦有無出血,口腔護理動作輕柔。③管路護理：密切觀察雙腔鼻導管、經鼻高流量吸氧管、無創(chuàng)正壓通氣氣管插管或氣切導管、尿管、鼻胃管或鼻腸管、中心靜脈導管、尿管、引流管等,保持各管路通暢,同時妥善固定各管道防止管路脫落、扭曲及醫(yī)療器械相關性壓力損傷,記錄各引流管引流量、顏色、性狀等。④皮膚護理：保持床單整潔,每日予患者床上擦身,保持皮膚清潔。6 例患者均使用氣墊床及硅酮泡沫敷料保護性預防壓力性損傷,翻身、拍背,q.2 h.,注意動作輕柔、避免拖拉,防止壓瘡形成。

1.3.2 股靜脈的護理 本科室常規(guī)使用股靜脈置管。治療期間保證股靜脈置管管路固定良好、管路通暢,無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。每小時觀察穿刺點有無滲血、滲液、紅腫等,保持敷料清潔、干燥,每隔48 h 換藥；治療開始前戴無菌手套,鋪無菌治療巾于動、靜脈置管下,動、靜脈端回抽血液 3～5 ml 2 次,廢棄至彎盤內紗布上,查看有無血栓,如有血栓,重復回抽至無血栓,后進行血流速度實驗,回抽血液 20 ml；6 s 內回抽結束,并推注無阻力后方可行CBP 治療。治療結束用生理鹽水脈沖后肝素正壓封管,肝素用量為動、靜脈導管容量+0.1 ml。

1.3.3 儀器的維護與管理 ①由工作時間>3 年且持有本院血液凈化治療資質的護士專人操作管理,護士熟練掌握 CBP 儀器的操作使用。②在配制置換液及更換液體過程中均嚴格執(zhí)行無菌操作。③治療前預沖管路后靜置15～30 min,排空濾過器內空氣,治療中動/靜脈壺液面在茂菲氏滴管2/3 處,減少空腔,避免造成不必要的凝血發(fā)生。④各品牌血液濾過器均具有一定吸附能力,隨著治療時間的延長,部分中空纖維會發(fā)生堵塞,導致吸附能力與清除率均有所下降,護士在治療過程中要嚴密觀察濾器內纖維的顏色、性狀、有無條索狀血栓形成及跨膜壓的變化,壓力持續(xù)增高時及時更換濾器后繼續(xù)治療。

1.3.4 嚴密觀察記錄儀器的各項監(jiān)測參數 觀察跨膜壓、動/靜脈壓、濾器入口壓的變化,準確及時記錄出入量、壓力范圍、生命體征、病情變化,并根據結果設定參數。治療0～8 h 監(jiān)測血氣分析q.2 h.,治療8～24 h監(jiān)測血氣分析q.4 h.,24 h 后監(jiān)測血氣分析q.8 h.,同時定時監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能等,作為 CBP 持續(xù)治療的參考,密切監(jiān)測體溫、心率、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓、動脈血壓、血氧飽和度,根據測量結果對超濾率、透析血流量以及置換液作及時調整,CBP 治療中患者極易出現(xiàn)低血容量性休克,當血容量不足,遵醫(yī)囑予患者抗休克治療,調整血管活性藥物的劑量,CBP 治療中易發(fā)生低體溫,室溫要保持 24～28℃,濕度 55%～65%。多功能血液凈化裝置有置換液加溫功能,根據患者的體溫可調節(jié)溫度以防止過冷或過熱。

1.3.5 危重型新型布尼亞病毒感染患者電解質及酸堿平衡嚴重紊亂。嚴格執(zhí)行三查七對,雙人核對醫(yī)囑無誤后加入K、Na、Ga 等電解質。治療過程中定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析等指標,根據檢測結果隨時設置治療參數、調整置換液配方。

1.3.6 并發(fā)癥的觀察及預防 ①出血：CBP 治療過程中由于抗凝劑的持續(xù)使用,存在潛在出血或再出血的患者出血危險明顯增加或加重出血,在治療中護士注意觀察引流液及全身出血情況,發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑調整抗凝方案或停止抗凝劑的使用,避免引起嚴重并發(fā)癥甚至死亡。②凝血：在行 CBP 之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路15～30 min,同時密切監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓值及波動范圍,并做好記錄,如有嚴重凝血時,應更換濾器或血液管路。③感染：患者病情危重、抵抗力低下,護理人員在進行各項護理技術操作時均嚴格執(zhí)行無菌操作原則,防止醫(yī)源性感染。本組6 例患者均未發(fā)生醫(yī)源性感染。

1.3.7 心理護理 患者長期臥床、重癥加強護理病房(ICU)為封閉的環(huán)境、置管側肢體限制活動、CBP 治療醫(yī)療費用大、清醒患者主訴無助、焦慮、煩躁等心理,護士做好基礎護理并與患者多溝通,幫助患者減輕不良情緒。

1.3.8 營養(yǎng)支持 CBP 治療時應補充白蛋白、脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、維生素等。早期行全腸外營養(yǎng),患者腸功能恢復、血液淀粉酶正常后逐步改為腸內營養(yǎng),恢復期給患者自主口服飲食。

1.4 觀察指標及判定標準 比較6 例患者治療前后生命體征、APACHEⅡ評分、MODS 評分、血常規(guī)、凝血功能、炎癥指標、肝腎功能、心肌標志物水平變化情況。生命體征包括體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓。APACHEⅡ評分理論最高分為71 分,評分越高,患者病情越重,預后越差,病死率越高。MODS 評分0～24 分,評分越高患者多器官功能障礙越嚴重。血常規(guī)包括白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數。凝血功能包括PT、APTT。炎癥指標包括PCT、IL-6。肝腎功能包括肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌酐。心肌標志物觀察肌酸激酶同工酶水平變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者生命體征、APACHEⅡ評分、MODS 評分比較 治療后,患者體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、APACHEⅡ評分、MODS 評分均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后患者生命體征、APACHEⅡ評分、MODS 評分比較(,n=6)

表1 治療前后患者生命體征、APACHEⅡ評分、MODS 評分比較(,n=6)

注：與治療前比較,aP<0.05

2.2 治療前后患者檢驗指標水平比較 治療后,患者白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數、PT、APTT、PCT、IL-6、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌酐、肌酸激酶同工酶均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者檢驗指標水平比較(,n=6)

表2 治療前后患者檢驗指標水平比較(,n=6)

注：與治療前比較,aP<0.05

3 討論

新型布尼亞病毒感染,目前無相關的特異性疫苗以及特異性治療藥物,治療以對癥支持為主［6-8］,危重型新型布尼亞病毒感染患者病情進展快,生命體征不穩(wěn)定,運用機械通氣、血液凈化等高級生命支持措施,需要綜合治療和精心護理［9］。目前,危重型新型布尼亞病毒感染參照《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南》中的診斷條件：①體溫≥39℃,持續(xù)時間≥48 h；②年齡>60 歲；③有基礎疾病；④神經系統(tǒng)癥狀突出；⑤血小板計數<30×109/L,伴有各種出血癥狀；⑥實驗室檢查中性粒細胞計數≤1.0×109/L,白細胞計數≤2.0×109/L,肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶≥2 倍正常值。具備上述條件3 項或以上者,均可以按危重型新型布尼亞病毒救治［10］。

本組 6 例危重型新型布尼亞病毒感染患者中,出現(xiàn)1 例中樞神經系統(tǒng)障礙,1 例感染性休克,2 例器官功能障礙綜合征,但經過醫(yī)生與護士的不懈努力,6 例患者均出院,總結在護理過程中,需要做好一般基礎護理：口腔護理、皮膚護理、管道護理、心電監(jiān)護,更需要做好高級生命支持：血液凈化的護理。CBP 技術包括操作血液凈化機、建立血管通路、監(jiān)測血液動力學、應用抗凝技術以及并發(fā)癥的觀察與護理等［11,12］。CBP的作用包括:①腎臟的器官功能替代；②協(xié)助維持肝、腎功能；③中毒后血液清除；④維持電解質和酸堿平衡；⑤協(xié)助清除炎癥因子,最終提高患者的生存質量［13-15］。CBP 能有效降低炎癥反應,減少重要臟器功能的損壞,從而阻斷新型布尼亞病毒感染發(fā)展成多器官功能衰竭,提高危重型新型布尼亞病毒感染患者的存活率［16-18］。本研究發(fā)現(xiàn)治療后PCT 及 IL-6 水平均較治療前降低,患者血液循環(huán)中的炎性介質在治療的過程中通過高容量血液濾過和超濾液得到有效的清除,使機體的炎癥反應得到改善［19,20］。同時發(fā)現(xiàn)護理后患者體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓的狀況均較護理前改善。

綜上所述,CBP 治療結合科學有效的護理方法在危重型新型布尼亞病毒感染患者的應用中能有效地減少MODS,降低炎癥因子水平,提高治療效果,縮短住院周期,促進患者恢復健康。