3D MRCP聯合薄層T2WI序列診斷膽總管下段結石的價值分析

齊武，梁丁保，詹志敏，黃俊

中國人民解放軍海軍安慶醫院 a.消化內科；b.影像科，安徽 安慶 246000

引言

膽總管結石是一類發生于膽總管內部的急性或慢性肝膽外科常見疾病，多發于膽總管下段，大多以膽色素類結石為主，患者可表現出黃疸、發熱、寒戰等癥狀，通常采用手術治療，預后較好[1]。經內鏡逆行胰膽管造影術（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP）作為一種微創手術，主要通過造影劑確定結石部位后在內鏡下取石成功率高，且手術創傷小，已在膽總管結石疾病的診治中獲得廣泛應用[2]。但考慮其操作復雜、價格昂貴，常用于治療而非診斷[3]。基于此，探尋一種高準確率、高安全性的影像學診斷技術已成為臨床研究熱點。目前，3D磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）在普外科的應用較為常見，具有無創、快速、準確等優勢，但部分研究表明其對于小直徑結石檢出率較低[4]。本研究為解決這一實際問題，提出聯合薄層T2WI序列檢測的方案，具有高分辨率的同時，可提高膽汁等液體的對比度，更好地顯示小結石[5]，為利用3D MRCP聯合薄層T2WI序列診斷膽總管下段結石提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取中國人民解放軍海軍安慶醫院2019年12月至2021年12月收治的擬診為膽總管下段結石的患者，經納入排除標準后最終151例患者納入研究，患者年齡25～81歲，平均年齡（50.42±8.69）歲。本研究已獲得醫院倫理委員會批準[院醫審（2019）012-01]。

納入標準：① 入院后均行3D MRCP、薄層T2WI序列檢測者；② 距離手術或行ERCP不超過15 d者；③ 對本次研究知情并自愿簽署知情同意書者；④ 具有ERCP手術治療適應證，并于我院進行治療者；⑤ 臨床表現為寒戰、發熱、黃疸、惡心嘔吐等癥狀，并于2周內手術治療成功取出結石者。

排除標準：① 合并癡呆、精神異常、認知功能障礙等疾病無法配合檢查者；② 復發性膽總管結石者；③ 合并嚴重系統性疾病或心、腎等器官功能不全者；④ 既往有肝膽系統外科手術史者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

采用貝斯達 Bstar-150 1.5 T超導型磁共振成像系統，患者取仰臥位，檢查前禁食禁飲8 h，接收線圈為相控陣線圈，常規行軸位T1WI、軸位薄層T2WI序列及3D矢狀位T2WI掃描，范圍從肝頂至胰頭全部，行T1WI雙回波、抑脂、MRCP掃描。

以腹部橫軸位T2WI定位為標準，確定MRCP掃描范圍，MRCP掃描采用連續多層面重T2加權單次激發快速自旋回波（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）序列技術，記錄短時間內不同角度的12幀冠狀面圖像，以正中為定點，劃分并掃描感興趣區。掃描參數：① T1WI雙回波抑脂擾相梯度回波序列（Fat-Suppressed Spoiled Gratdi-Ent-Recalled Sequence，FS-SPGR）參數：回波時間（Echo Time，TE）2.1～4.6 ms，脈沖序列重復時間（Repetition Time，TR）165 ms，常規厚度8.0 mm，間距2.0 mm，時間21 s，矩陣256×160，視野（Field of View，FOV）36 cm×27 cm，激勵1次，常規厚度3.5 mm，間距1 mm，時間109 s；② T2WI快速恢復快速自旋回波加速（Fast Recovery Fast Spin Echo-Accelerated，FRFSE-XL）序列參數：TE 89.5 ms，TR 6667 ms，時間150 s，矩陣320×224，激勵3次；T1WI抑脂快速擾相梯度回波參數：TE 4.2 ms，TR 200 ms，時間21 s，矩陣256×128，激勵1次；③ MRCP掃描參數：TE 160～250 ms，TR無窮大，矩陣256×192，層厚3.0 mm，層間隔0，激勵4次，FOV 40 cm×40 cm；④ 薄層T2WI抑脂FRFSE-XL序列采用呼吸門控，參數：TE 80～100 ms，TR 6000～8000 ms，矩陣256×320，層厚3.0～4.0 mm，層間隔2.0 mm，激勵4次，FOV 36 cm×27 cm。

1.2.2 圖像分析方法

由兩名經驗豐富的放射科醫師對3D MRCP、薄層T2WI序列檢查圖像進行分析，根據信號病變、低信號占位等信息綜合診斷，結果不一致時通過共同協商判斷。

1.3 觀察指標

以ERCP治療確診或術后病理學結果作為“金標準”，比較3D MRCP、薄層T2WI序列兩種方法單獨診斷及聯合診斷對膽總管下段結石的診斷價值，計算敏感度、特異度、準確率。以“金標準”結果為依據，按照結石大小分組，比較不同影像學檢查方法對不同大小結石的檢出率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數數據以n（%）表示，行配對χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3D MRCP、薄層T2WI序列對膽總管下段結石的診斷價值

ERCP手術或術后病理學結果顯示，151例擬診膽總管下段結石患者中138例確診，其他8例為膽總管新生物（圖1），未明確顯示結石，5例為膽總管下段狹窄。3D MRCP診斷陽性119例，其中假陽性4例，陰性32例，其中假陰性23例；薄層T2WI序列診斷陽性123例，其中假陽性3例，陰性28例，其中假陰性18例；聯合檢測診斷陽性133例，其中假陽性1例，陰性18例，其中假陰性6例。3D MRCP、薄層T2WI序列診斷膽總管下段結石的敏感度、特異度、準確率對比差異無統計學意義（P＞0.05），3D MRCP聯合薄層T2WI序列檢測較兩者單獨檢測敏感度、特異度、準確率更高（P＜0.05），見表1。

表1 3D MRCP、薄層T2WI序列檢查的敏感度、特異度、準確率（%）

圖1 膽總管新生物病理學圖像

2.2 3D MRCP檢查、薄層T2WI序列診斷膽總管下段結石影像學表現

經3D MRCP檢查顯示，151例患者中49.67%的患者膽系中重度擴張，33.77%的患者膽總管全程擴張，膽總管下段梗阻主要表現為液抱石征（24.50%）及下段信號減低（9.27%），見表2。薄層T2WI序列檢查診斷膽總管下段結石表現為混雜信號、高信號以及點狀或條狀低信號。當結石過小時，容易被周圍膽汁高信號覆蓋，而導致薄層T2WI序列檢查難以發現小結石，而3D MRCP檢查顯示表現為低信號或無信號，二者聯合可避免遺漏小結石。影像學圖像如圖2～3所示。

圖2 T2WI典型結果圖像

圖3 膽總管下段結石患者的3D MRCP典型圖像

表2 3D MRCP檢查診斷膽總管下段結石影像學表現

2.3 不同影像學檢查方法對不同大小結石的檢出率

以“金標準”結果為依據按照結石大小分組，顯示138例確診患者中23例結石大小＞1 cm，45例患者結石大小5 mm＜d≤1.0 cm，其余70例患者結石大小≤5 mm。3D MRCP、薄層T2WI序列單獨檢測及聯合檢測對d＞1 cm及5 mm＜d≤1.0 cm檢出率比較均無統計學意義（P＞0.05），聯合檢測對≤5 mm的結石檢出率較兩種診斷方法單獨檢測檢出率更高（均P＜0.05），見表4。

表4 不同影像學檢查方法對不同大小結石的檢出率[n（%）]

3 討論

膽總管結石在膽道系統相關疾病中發病率較高，其中尤以膽總管下段結石為高發[7]。患者因結石嵌頓致膽汁排泄異常，后出現黃疸等癥狀，較易引發感染，進一步增加膽源性胰腺炎等并發癥發生風險[8]，嚴重者還可造成感染性休克，危及患者生命安全[9]。ERCP為臨床治療膽總管結石疾病的主要術式，具有微創、術后并發癥少、手術風險低等優點[10]。但考慮其操作復雜且為有創檢查，一般不用于單獨診斷[11]。

為尋找代替性診斷的影像學技術，本研究選擇3D MRCP和薄層T2WI序列作為術前診斷的方法。結果顯示，3D MRCP單獨診斷膽總管下段結石的準確率為82.1%，較趙大聰等[12]、張偉等[13]報道的診斷膽總管結石準確率96.3%～99.2%低，可能與結石部位不同、結石大小、臨床醫師操作技術等有關[14]。兩種診斷方案單獨診斷膽總管下段結石的敏感度、特異度、準確率均不如聯合診斷，提示臨床術前診斷盡量以多種方法聯合診斷為主，更有助于結石檢出。分析兩種診斷方法出現誤診及漏診的原因，可能是3D MRCP診斷膽總管下段結石主要以管腔內液體形態改變為判斷標準，可多角度、多方位進行立體觀察，從而顯示其結石部位及大小，但該診斷技術顯示出的各類征象與疾病診斷并非完成對應[15]。受不同容積效應及切面選擇等的影響，當管腔內充盈程度被周圍膽汁完全包裹時，原始圖像上膽汁高信號可覆蓋結石病變[16]。本研究32例3D MRCP診斷陰性的患者中，23例金標準結果顯示陽性，可能與以上原因相關，最終降低了3D MRCP的準確率。對于3D MRCP診斷陰性的疑似膽總管結石患者，尤其是總膽紅素大于3 mg/dL時，有必要進行進一步的檢查[17]。薄層T2WI序列較T1WI序列而言對呼吸狀態的要求更低，抑制偽影效果更好，采集圖像后通過抑脂技術可直接顯示病變情況，但膽囊炎性病變或膽汁流動等造成的信號降低仍可能導致誤診、漏診[18]。此外，究其原因還可能與MR檢查時間到手術診斷時間內從上游膽道系統掉下小結石有關，放射科閱片醫師的認真程度與閱片經驗同樣影響最后的結果。故提示醫生閱片時需逐步觀察檢查圖像，結合3D MRCP與薄層T2WI序列圖像做出綜合判斷，進而盡可能減少誤診和漏診。

按結石大小分組后的結果顯示，3D MRCP單獨檢測對d≤5 mm的結石檢出率僅為80.00%，而聯合薄層T2WI序列檢查后可達97.14%，總檢出率也從85.51%上升至97.83%。3D MRCP診斷可顯示患者膽管、胰管整體結構，從而清晰直觀地觀察結石存在的部位及數目等，達到類似胰膽管造影的效果，且成像不受腸道內氣體干擾，定位診斷準確率較高；但仍可能出現假陰性的情況，對小結石或者多發泥沙樣結石的診斷效能較差，且檢查過程中較易受到膽總管內水或無機鹽等物質變化的影響[19]。研究發現，在膽總管結石診斷中對膽總管下段結石及乳頭口小結石的檢出率較低[20]，原因在于難以對液體含量少的部位進行內部狀態評估。MRCP診斷膽總管小結石可能會出現假陽性，肖寧波等[21]研究顯示，對MRCP提示膽總管可疑小結石的患者，需考慮其肝功能情況來決定是否行ERCP治療。總而言之，3D MRCP與薄層T2WI序列檢查結合進行分析，有助于提高空間分辨率，更加清晰地顯示結石形態和部位，避免遺漏小結石。本研究不足之處在于樣本納入時間、年齡跨度較大，且受地區限制，僅研究本院的患者，具有一定局限，采用前瞻性研究的方法，無法完全排除客觀因素的影響，存在偏倚，是否對結果存在影響，有待后期進一步探究。

綜上所述，3D MRCP聯合薄層T2WI序列檢查對診斷膽總管下段結石準確率較高，且可顯著提高小結石的檢出率。