基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的線上線下一體化醫(yī)技預(yù)約探索與實(shí)踐

丁濤，文偉，謝興林

1.漢中市中心醫(yī)院 a.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心；b.醫(yī)技預(yù)約中心，陜西 漢中 723000；2.西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710049

引言

隨著智慧醫(yī)院建設(shè)的不斷深入[1]，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展[2-3]，來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)線上的患者診療業(yè)務(wù)不斷增長(zhǎng)，線上患者線下檢查銜接成為影響互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的痛點(diǎn)問(wèn)題[4-5]。國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善服務(wù)醫(yī)療行動(dòng)計(jì)劃的通知》[6]中明確要求建立科學(xué)預(yù)約診療制度，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升人民群眾就醫(yī)感受。如何做好線上患者線下預(yù)約診療、打通線上線下全流程服務(wù)、降低患者候診待檢壓力、優(yōu)化醫(yī)技檢查預(yù)約流程、有效縮短候診待檢時(shí)間，是實(shí)現(xiàn)慢病患者盡快復(fù)診、盡早治療的關(guān)鍵因素。丁德勝[7]的研究顯示，部分實(shí)體醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)尚未覆蓋診療服務(wù)全流程，未實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)療服務(wù)與院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)資源的有效整合、協(xié)同。吳琴琴等[8]在關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息交互相關(guān)研究中指出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院的線上線下互聯(lián)互通，值得進(jìn)一步探究，也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展最為緊迫的任務(wù)。劉謙等[9]通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)疫情防控的支撐作用，提出構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的新型醫(yī)療服務(wù)體系。本研究從線上患者檢查預(yù)約入手，依托統(tǒng)一規(guī)范的預(yù)約資源池，構(gòu)建預(yù)約占位理論模型，優(yōu)化檢查預(yù)約手段，實(shí)現(xiàn)線上患者檢查預(yù)約與線下排隊(duì)叫號(hào)、醫(yī)技檢查無(wú)縫融合，貫通患者服務(wù)流程，滿足慢病患者診療業(yè)務(wù)中復(fù)診檢查的預(yù)約需要，方便群眾就醫(yī)。

1 需求與難點(diǎn)分析

目前眾多的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)技開(kāi)單與線下檢查業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接不完善，在業(yè)務(wù)量小的情況下，醫(yī)院為更好地為線上患者提供服務(wù)，將線上開(kāi)單的檢查項(xiàng)目在實(shí)體醫(yī)院內(nèi)部作為急診進(jìn)行處理，或者直接“加塞”，插入線下醫(yī)技檢查隊(duì)列中?；颊叱志€上檢查申請(qǐng)到院內(nèi)醫(yī)技檢查登記窗口或?qū)г\臺(tái)排隊(duì)，確費(fèi)、登記之后在醫(yī)技科室門口等待叫號(hào)、完成項(xiàng)目。手工處理預(yù)約過(guò)程，不同檢查項(xiàng)目需要患者多次往返醫(yī)技科室，增加人員流動(dòng)和時(shí)間浪費(fèi)，甚至造成檢查室門口擁擠、混亂；另外，不可預(yù)知的線上患者線下檢查流量，加劇了醫(yī)技科室工作壓力，導(dǎo)致科室預(yù)先工作安排被打亂。

1.1 預(yù)約需求

一體化檢查預(yù)約的需求來(lái)自患者、醫(yī)院兩個(gè)方面包括 ：① 患者在線上開(kāi)單、繳費(fèi)后，到達(dá)實(shí)體醫(yī)院時(shí)，要往返于多個(gè)分布在不同位置的檢查科室，很難形成時(shí)間與空間的邏輯歸集，并且要排隊(duì)、候診，特別是一些行動(dòng)不便的患者，反復(fù)等待容易引起患者和家屬不滿；② 醫(yī)技科室人工處理預(yù)約信息過(guò)程繁瑣，手工登記，模式單一[10]，無(wú)法通過(guò)數(shù)據(jù)安排就診隊(duì)列，影響叫號(hào)，導(dǎo)致醫(yī)技檢查技師與導(dǎo)診排隊(duì)之間溝通不暢，互聯(lián)網(wǎng)線上開(kāi)單、線下檢查的場(chǎng)景，尤其加劇矛盾激化，容易使患者及家屬產(chǎn)生誤解；③ 單個(gè)患者開(kāi)具多項(xiàng)目檢查時(shí)，時(shí)間綜合調(diào)配，醫(yī)院各醫(yī)技科室的診療、預(yù)約資源相對(duì)獨(dú)立，不能統(tǒng)一共享預(yù)約資源信息，難以有效合理地統(tǒng)籌安排患者檢查過(guò)程，容易出現(xiàn)檢查時(shí)間沖突和多次排隊(duì)的問(wèn)題；④ 醫(yī)技科室人流量大、環(huán)境嘈雜，容易引起秩序混亂，導(dǎo)致檢查室門口擁擠，醫(yī)技科室的工作人員往往要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力用于患者登記、排隊(duì)、交代檢前注意事項(xiàng)和維持秩序，重復(fù)性工作多，不能體現(xiàn)人員勞動(dòng)專業(yè)性，工作效率不高[11]。

1.2 難點(diǎn)

線上預(yù)約以線下業(yè)務(wù)融合為目標(biāo)，主要的工作難點(diǎn)在于：① 業(yè)務(wù)、流程、科室、人員之間的銜接問(wèn)題，要確保線上患者到院后的無(wú)縫銜接；② 預(yù)約規(guī)則的建立，線上項(xiàng)目與線下項(xiàng)目預(yù)約資源的總體評(píng)估，特殊檢查流程的梳理、處理，提前告知；③ 醫(yī)技預(yù)約中心人員對(duì)各檢查業(yè)務(wù)相關(guān)知識(shí)的熟練程度以及溝通協(xié)調(diào)能力，緊急事項(xiàng)處理能力，將業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低；④ 醫(yī)技預(yù)約中心需要有固定的地點(diǎn)、人員負(fù)責(zé)完成基礎(chǔ)信息維護(hù)、排班整合、預(yù)約操作、項(xiàng)目時(shí)間協(xié)調(diào)等，與醫(yī)技科室、臨床科室保持溝通；⑤ 線上預(yù)約不能影響線下原有患者的就醫(yī)流程，相對(duì)集中統(tǒng)一的就診過(guò)程將引起全院流程的改變，業(yè)務(wù)優(yōu)化重組，需要門診導(dǎo)診、醫(yī)技科室的大力支持，如預(yù)約規(guī)則的制定、患者就診程序的優(yōu)化、陪檢服務(wù)等，不同科室的診療資源統(tǒng)一管理，特別是檢查集中預(yù)約中心的建立必須依靠相關(guān)醫(yī)技科室的支持、配合。

2 一體化醫(yī)技預(yù)約方案

依托一體化醫(yī)技預(yù)約平臺(tái)將各個(gè)醫(yī)技科室的設(shè)備、檢查資源進(jìn)行整合、“池化”，形成檢查預(yù)約信息資源池，建立集中的一站式預(yù)約服務(wù)中心。線上線下一體化醫(yī)技預(yù)約平臺(tái)系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)，基于JAVA環(huán)境下，運(yùn)用MyEclipse進(jìn)行開(kāi)發(fā)，數(shù)據(jù)庫(kù)采用SQL Server 2015，客戶端部署基于瀏覽器開(kāi)展，具有良好的適配性，終端部署簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)化系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、運(yùn)維和升級(jí)過(guò)程，達(dá)到快速上線交付的目的。

2.1 總體架構(gòu)

線上線下一體化預(yù)約平臺(tái)架構(gòu)在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的數(shù)據(jù)體系和安全保障體系下，分為3個(gè)層次：① 數(shù)據(jù)交換層從開(kāi)單、繳費(fèi)系統(tǒng)批量提取患者檢查申請(qǐng)信息，同時(shí)對(duì)接院內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，關(guān)聯(lián)簽到與分診，確保放射、超聲、內(nèi)鏡、心電和其他醫(yī)技科室能順利提取到預(yù)約信息；② 服務(wù)層主要是預(yù)約平臺(tái)的基礎(chǔ)服務(wù)，自動(dòng)預(yù)約引擎，通過(guò)知識(shí)引擎、技術(shù)引擎、預(yù)警引擎實(shí)現(xiàn)預(yù)約過(guò)程的一鍵處理，接口服務(wù)滿足與醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、圖像歸檔和通訊系統(tǒng)（Picture Archive and Communication System，PACS）、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院移動(dòng)平臺(tái)、醫(yī)生站、自助機(jī)等預(yù)約場(chǎng)景和終端的對(duì)接，業(yè)務(wù)服務(wù)主要面向預(yù)約管理人員進(jìn)行配置管理、后勤服務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表查詢等；③ 應(yīng)用層主要實(shí)現(xiàn)分散與集中結(jié)合的多場(chǎng)景預(yù)約，以及預(yù)約到檢簽到，達(dá)到互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。線上線下一體化醫(yī)技預(yù)約平臺(tái)架構(gòu)圖如圖1所示。

圖1 線上線下一體化醫(yī)技預(yù)約平臺(tái)架構(gòu)圖

2.2 預(yù)約資源池

一體化預(yù)約的基礎(chǔ)是預(yù)約資源池的建立，需要收集各醫(yī)技檢查科室的基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)，包括擬開(kāi)放預(yù)約的檢查設(shè)備和項(xiàng)目、項(xiàng)目單價(jià)、可能進(jìn)行的排班、不同時(shí)間段工作量載荷、單位時(shí)間完成的項(xiàng)目數(shù)等，特別是每個(gè)項(xiàng)目檢查平均占用的時(shí)間是影響整個(gè)預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)確性的重要因素。預(yù)約系統(tǒng)集中管理所有醫(yī)技檢查的預(yù)約信息，統(tǒng)一預(yù)約資源和可預(yù)約設(shè)備、項(xiàng)目的時(shí)間資源，將所有管理資源進(jìn)行統(tǒng)一“池化”，面向全院覆蓋所有檢查需要的場(chǎng)景，形成系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的完整性、一致性、可靠性，全面維護(hù)，分類管理。系統(tǒng)運(yùn)行后，再根據(jù)預(yù)約資源配置和占用情況進(jìn)行微調(diào)適應(yīng)，不斷改進(jìn)，使預(yù)約與資源的配置趨于合理和穩(wěn)定。

2.3 預(yù)約模型及規(guī)則

提出一個(gè)基于邏輯時(shí)間序列的預(yù)約“占位”理論模型，運(yùn)用博弈論的分析方法，采用基于檢查設(shè)備可開(kāi)放時(shí)間資源池的仿真思想對(duì)實(shí)時(shí)預(yù)約機(jī)制進(jìn)行建模，模型把線上患者就診預(yù)約看作是檢查申請(qǐng)與線下可用時(shí)間匹配的過(guò)程，并認(rèn)為每個(gè)患者都是理性的預(yù)約人，根據(jù)患者檢查項(xiàng)目的要求和時(shí)間偏好，追求將預(yù)約資源池的時(shí)間利用率最大化。模型設(shè)定將每個(gè)檢查設(shè)備可開(kāi)放的時(shí)間按分鐘形成檢查時(shí)間資源池，達(dá)成合作的患者檢查項(xiàng)目單位時(shí)間消耗計(jì)為時(shí)間塊，通過(guò)預(yù)約引擎進(jìn)行時(shí)間塊“占位”，形成患者預(yù)約信息。

模型應(yīng)用的核心是預(yù)約引擎進(jìn)行時(shí)間塊“占位”的規(guī)則，因?yàn)闄z查項(xiàng)目的特殊性，不同檢查項(xiàng)目具有不同的特定要求，從1個(gè)預(yù)約人角度，要將不同的診療項(xiàng)目一次預(yù)約，而且要符合項(xiàng)目要求和時(shí)間偏好。主要規(guī)則包括：① 項(xiàng)目分科分類優(yōu)先級(jí)原則：按照可以進(jìn)行預(yù)約的科室、項(xiàng)目進(jìn)行分類管理，不同的科室、項(xiàng)目按檢查要求對(duì)應(yīng)不同的規(guī)則，規(guī)則分為常規(guī)規(guī)則和項(xiàng)目特殊規(guī)則，逐條進(jìn)行標(biāo)記，并設(shè)置一定的優(yōu)先級(jí)系數(shù)；② 沖突原則：同一患者不同項(xiàng)目檢查條件互斥，不能安排到一個(gè)時(shí)間序列，以免引起沖突；③ 打包原則：影像、超聲等分部位檢查項(xiàng)目，按檢查部位所在診間進(jìn)行合并“占位”，組合項(xiàng)目占位按項(xiàng)目數(shù)進(jìn)行時(shí)間合計(jì)，按人累計(jì)；④ 依賴原則：部分具有一定依賴性的項(xiàng)目，在預(yù)約安排上進(jìn)行先后順序、間隔調(diào)整，按打包原則一次預(yù)約；⑤ 資源分配原則：同一檢查科室的項(xiàng)目根據(jù)面向服務(wù)的空間，采用就近原則進(jìn)行資源分配，考慮門診、住院、線上、線下的關(guān)系，進(jìn)行預(yù)約隊(duì)列優(yōu)化；⑥ 時(shí)間最優(yōu)原則：在統(tǒng)籌分級(jí)、沖突、打包、依賴原則的基礎(chǔ)上，按時(shí)間邏輯最優(yōu)安排預(yù)約；⑦ 特殊優(yōu)先原則：考慮部分特殊就診群體實(shí)際就診情況，按照優(yōu)待優(yōu)撫要求、病情需要設(shè)置優(yōu)先規(guī)則，叫號(hào)時(shí)公示具體的特殊優(yōu)先類別；⑧ 自定義規(guī)則：預(yù)留自定義規(guī)則功能，滿足未來(lái)某些特殊場(chǎng)景需求。

2.4 系統(tǒng)功能

一體化醫(yī)技預(yù)約平臺(tái)功能以分散預(yù)約、集中預(yù)約相結(jié)合的模式，達(dá)到全院級(jí)醫(yī)技預(yù)約資源“池化”、結(jié)果分享的目標(biāo)，系統(tǒng)包括三大部分功能：① 面向預(yù)約操作員的日常操作：以集中預(yù)約、病區(qū)和醫(yī)技科室分散預(yù)約、預(yù)約操作查詢、排班維護(hù)和數(shù)據(jù)報(bào)表為主；② 業(yè)務(wù)配置：包括預(yù)約科室維護(hù)、項(xiàng)目維護(hù)、規(guī)則維護(hù)、工作站本地設(shè)置和各種格式模板等；③ 系統(tǒng)配置：涵蓋機(jī)構(gòu)管理、人員維護(hù)、部門管理、權(quán)限管理、角色管理、系統(tǒng)參數(shù)、客戶端管理和系統(tǒng)升級(jí)等。

2.5 預(yù)約流程

來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)線上的項(xiàng)目開(kāi)單申請(qǐng)，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”移動(dòng)支付，進(jìn)入一體化預(yù)約平臺(tái)，患者根據(jù)自己情況選擇預(yù)約時(shí)間段，進(jìn)行一鍵預(yù)約操作，預(yù)約引擎獲取項(xiàng)目完整信息后，根據(jù)規(guī)則返回預(yù)約成功時(shí)間，生成預(yù)約單，并告知每一個(gè)項(xiàng)目的預(yù)約時(shí)間及注意事項(xiàng)。系統(tǒng)按時(shí)間批量將預(yù)約時(shí)間信息和隊(duì)列信息傳輸給醫(yī)技科室排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)，患者到院后通過(guò)簽到、到檢，分別在放射、超聲、內(nèi)鏡、心電等不同的醫(yī)技科室完成檢查，見(jiàn)圖2。

圖2 系統(tǒng)運(yùn)行流程圖

已經(jīng)完成預(yù)約的項(xiàng)目，在簽到前退費(fèi)的情況下，系統(tǒng)自動(dòng)釋放預(yù)約占位時(shí)段；已經(jīng)預(yù)約并簽到的項(xiàng)目，只能在集中預(yù)約中心、醫(yī)技科室登記窗口進(jìn)行改約，改約時(shí)系統(tǒng)引擎重新計(jì)算患者檢查信息，改約成功后，釋放原有占位資源；爽約患者重新預(yù)約時(shí)，只能在集中預(yù)約中心進(jìn)行處理，多次爽約的患者，會(huì)進(jìn)入黑名單進(jìn)行管理。

3 應(yīng)用效果

線上線下一體化醫(yī)技預(yù)約將集中預(yù)約與醫(yī)技科室登記窗口、患者移動(dòng)端、院內(nèi)自助機(jī)等多場(chǎng)景同質(zhì)化管理，通過(guò)信息化將醫(yī)技科室、治療科室預(yù)約業(yè)務(wù)串聯(lián)，服務(wù)于住院、門診（線上、線下）患者，實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)技檢查（影像、超聲、內(nèi)鏡、心電等項(xiàng)目）的預(yù)約與有序就診。一體化醫(yī)技預(yù)約界面示例如圖3所示。

圖3 一體化醫(yī)技預(yù)約界面示例

通過(guò)線上線下一體化醫(yī)技預(yù)約的應(yīng)用，改變了部分醫(yī)技科室人工登記、處理預(yù)約信息的繁瑣過(guò)程，方便患者的同時(shí)，有效提高了預(yù)約率，縮短患者檢查前實(shí)際等待時(shí)間。為分析預(yù)約系統(tǒng)實(shí)施前后預(yù)約率和實(shí)際等待時(shí)間耗用的影響，取主要檢查（MRI、CT、超聲、內(nèi)鏡）2021年第四季度，以及2020年同期（一體化醫(yī)技預(yù)約開(kāi)通前）相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析。平臺(tái)實(shí)施前后預(yù)約率對(duì)比如表1所示。

表1 人工預(yù)約與一體化醫(yī)技預(yù)約系統(tǒng)應(yīng)用后主要檢查預(yù)約率對(duì)比分析

為分析預(yù)約系統(tǒng)建設(shè)后對(duì)患者檢查前實(shí)際等待時(shí)間的影響，取檢查簽到至檢查叫號(hào)的時(shí)間，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，觀察系統(tǒng)應(yīng)用前后不同項(xiàng)目檢查前實(shí)際等待時(shí)間，對(duì)觀察時(shí)間采用M（P25，P75）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 一體化醫(yī)技預(yù)約平臺(tái)建設(shè)前后患者主要檢查等待時(shí)間耗用情況分析[M（P25，P75），min]

4 討論與總結(jié)

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的線上線下一體化醫(yī)技預(yù)約平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)技檢查線上與線下結(jié)合、預(yù)約信息院內(nèi)與院外融合、預(yù)約過(guò)程分散與集中統(tǒng)一，以多元化的服務(wù)場(chǎng)景和模式，最大限度地方便群眾就醫(yī)問(wèn)診，提高患者滿意度[12-13]。一體化預(yù)約平臺(tái)對(duì)檢查資源進(jìn)行統(tǒng)籌管理，按規(guī)則解決檢查沖突問(wèn)題[14]，預(yù)約知識(shí)庫(kù)及規(guī)則庫(kù)的建立與預(yù)約模型的構(gòu)建，是系統(tǒng)優(yōu)化實(shí)施的關(guān)鍵[15]。

如表1～2所示，系統(tǒng)應(yīng)用后，相比手工預(yù)約，醫(yī)技檢查預(yù)約率大幅提高，為檢查預(yù)約業(yè)務(wù)提供了很好的技術(shù)支撐，特別是超聲，預(yù)約率從6.99%提升至80.99%；患者實(shí)際等待平均時(shí)間明顯低于應(yīng)用前，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），特別是MRI等待時(shí)間，由233（110，392）min降低至12（5，38）min，有效減少了患者非診療的時(shí)間。結(jié)合人性化的智能提醒，提高患者到檢準(zhǔn)確度，既體現(xiàn)信息化服務(wù)群眾就醫(yī)的價(jià)值，又能提高醫(yī)技科室診療效率；系統(tǒng)不但實(shí)現(xiàn)患者檢查的分時(shí)段精準(zhǔn)預(yù)約，還將線上預(yù)約與線下當(dāng)日就診的其他患者集中管理，統(tǒng)一隊(duì)列，達(dá)到預(yù)約與現(xiàn)場(chǎng)秩序的規(guī)范管理，為患者提供良好的就醫(yī)體驗(yàn)。

通過(guò)平臺(tái)建設(shè)實(shí)踐，雖然取得了一定的應(yīng)用成效，但是在住院患者病區(qū)預(yù)約與集中預(yù)約的協(xié)同處理[16]，臨床科室、陪檢、預(yù)約中心、醫(yī)技科室的數(shù)據(jù)共享和流程配合[17]等問(wèn)題處理方面還有改進(jìn)空間。另外，需要融合線上預(yù)約與當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)技檢查隊(duì)列，優(yōu)化叫號(hào)及隊(duì)列管理模式，才能確保線上患者在現(xiàn)場(chǎng)能按點(diǎn)、按時(shí)進(jìn)行檢查治療[18-19]。未來(lái)，通過(guò)打通線上線下群眾就醫(yī)和健康服務(wù)的全流程，醫(yī)技檢查預(yù)約必將有效提升社會(huì)醫(yī)療資源的利用率以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上服務(wù)的效率和能力水平，為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務(wù)。