經臍單孔腹腔鏡治療青春期女性附件包塊扭轉5例并文獻復習

丁艷 崔素芬 周潔 劉海燕

揚州大學附屬醫院婦科，揚州 225000

近30年是婦科腹腔鏡手術技術蓬勃發展的時代。與傳統腹腔鏡手術相比，經臍單孔腹腔鏡手術切口隱藏于臍部，術后腹壁美觀無瘢痕，但其操作難度要大于傳統的多孔腹腔鏡手術［1］。雖然青春期女性附件包塊扭轉發生率較低，但是臨床治療要充分考慮到患者對保護隱私及切口美觀的追求。對比傳統腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡手術更具優勢。筆者對2018年3月至2021年6月揚州大學附屬醫院治療的5例青春期女性附件包塊扭轉（腫瘤長徑分別是9、9、5、10、9 cm）病例進行回顧性分析，現報道如下。

臨床資料

1、一般資料

病例1：18歲，因“突發下腹痛8 h”入院，15歲月經初潮，月經周期30 d～半年，停經5個月，全腹部CT提示右附件包塊87 mm×77 mm，不除外扭轉。術前腫瘤標志物糖類抗原（CA）12525.40 U·ml-1，CA199＜2.00 U·ml-1，人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性，排除妊娠。病例2：18歲，因“查及盆腔包塊2年，下腹痛2 d”入院，15歲月經初潮，月經周期30 d～半年，患者2年前查及左附件區包塊，口服中藥調理；2 d前出現左下腹疼痛，間斷性加重，查全腹部CT示盆腔子宮后上方9.0 cm×6.6 cm類球形混雜密度影，內見脂類及鈣化密度影，術前腫瘤標志物CA12519.90 U·ml-1，CA1995.78 U·ml-1，HCG陰性，排除妊娠。病例3：14歲，因“間歇性下腹痛2 d”入院，12歲月經初潮，月經周期2～6個月，經直腸彩超提示右卵巢見強回聲包塊51 mm×50 mm，術前腫瘤標志物CA12516.10 U·ml-1，CA1997.40·U·ml-1，HCG陰性，排除妊娠。病例4：13歲，因“左下腹痛2 d”入院，12歲月經初潮，月經周期30～90 d，全腹部CT提示子宮左前方見一囊性低密度影，約10.0 cm×7.0 cm×10.0 cm，膀胱受壓，兩側附件區較飽滿，左側為著，術前腫瘤標志物CA12516.80 U·ml-1，CA199＜2.00 U·ml-1，HCG陰性，排除妊娠。病例5：10歲，因“下腹痛4 h”入院，月經未初潮，B超提示子宮上方液性暗區86 mm×75 mm，邊界尚清，透聲好，術前腫瘤標志物CA12536.70 U·ml-1，CA199＜2.00 U·ml-1，HCG陰性，排除妊 娠。5例患者既往均體健，無腹部手術史。

2、手術方法

所有患者平臥位體位，全身麻醉后，常規消毒鋪單，沿臍輪正中或側旁（根據患者具體情況選擇）做一長度約2.5 cm的切口，直視下逐層切開皮膚及組織進腹，切口兩側腹膜中點處予4號絲線縫合后掛線處理，置入單孔腹腔鏡四通路軟性入路平臺Port（康基，中國杭州），建立氣腹，維持12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力。單孔入路及術后切口恢復情況見圖1。首先探查患側附件扭轉度數、顏色，明確腫瘤來源、邊界、大小及其與周圍組織的關系。若為卵巢腫瘤，卵巢的血運良好，則將卵巢腫瘤復位后再行腫瘤剔除；若為輸卵管系膜囊腫，則復位后剔除囊腫。腫瘤扭轉的蒂部由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管組成，扭轉后蒂部會明顯拉伸延長，而青春期女性臍恥距離較短，故腫物很易被牽拉至臍孔處。將卵巢、輸卵管復位，恢復解剖結構，無損傷分離鉗鉗夾包塊，上提至單孔port處，拆除切口保護套表面的多通道密封體，關閉氣腹，將包塊部分暴露于切口保護套處，穿刺腫瘤吸出囊液，吸凈后完整剝除囊壁，創面用3-0可吸收線體外縫合。再次檢查，明確無活動性出血后將組織回納至盆腔并恢復其解剖結構。術畢再次安裝單孔port，形成氣腹后檢查盆腔，生理鹽水沖洗，查探創面無活動性出血，術畢取出單孔四通道Tri-Port。分2層縫合關閉臍部切口，第1層間斷縫合腹膜，懸掛的4號絲線打結，第2層內翻式縫合皮下組織及筋膜層，避免留死腔，縫合完畢后真皮層完全對合，完成臍部重建。切口覆蓋一塊小紗布，輸液貼覆蓋其上，注射器抽成真空，可起到壓迫止血的作用。術中鏡下所見如圖2。

圖1 女性附件包塊扭轉患者單孔入路及術后切口恢復情況。A：經臍單孔腹腔鏡的手術入路；B：經臍單孔腹腔鏡的術后切口恢復情況

圖2 5例女性附件包塊扭轉患者術中鏡下所見情況。A：病例1術中顯示右卵巢腫瘤扭轉720°，伴右側輸卵管缺血改變；B：病例2術中顯示左卵巢腫瘤扭轉360°，伴左側輸卵管缺血改變；C：病例3術中顯示右卵巢腫瘤扭轉720°，伴右側輸卵管缺血改變；D：病例4術中顯示左輸卵管系膜囊腫扭轉720°；E：病例5術中顯示左輸卵管系膜囊扭轉360°

結果

5例患者均在經臍單孔腹腔鏡下順利完成手術，術后均恢復良好。術后第1天無明顯疼痛感，體溫、白細胞計數及C反應蛋白均在正常范圍，術后病理結果與術中快速病理一致，5例患者術后病理情況見圖3。

圖3 5例女性附件包塊扭轉患者術后病理（HE×200）。A：囊性未成熟性畸胎瘤Ⅰ級；B：囊性成熟性畸胎瘤；C：囊性成熟性畸胎瘤；D：左輸卵管系膜囊腫；E：左輸卵管系膜囊腫

術后，5例患者均順利出院，并門診隨訪6個月。術后1個月患者復查時對切口滿意度高，直腸彩超未見盆腔異常。病例1術后5個月月經初潮；病例2術后月經規律；病例3術后月經仍稀發，囑其至婦科內分泌門診隨訪；病例4術后月經規律；病例5術后月經未初潮。5例患者術中及術后一般情況見表1。

表1 5例女性附件包塊扭轉患者術中及術后一般情況

討論

近30年，婦科腹腔鏡手術技術蓬勃發展，為了進一步貫徹微創的理念，單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single site surgery，LESS）應運而生［2］。LESS的優勢在于：臍孔為腹壁最薄之處，臍下沒有肌肉組織，同時血管神經分布少，利用臍孔這一人體的自然瘢痕作為手術部位，出血少，術后切口疼痛感輕，同時兼顧切口的美觀效果。在安全性方面，包括系統綜述、隨機對照試驗（RCT）在內的多項研究均表明單孔腹腔鏡已大量應用于婦科微創手術領域，包括卵巢囊腫剔除術、全子宮切除術、子宮肌瘤剔除術，甚至盆腔淋巴結切除術等［3-7］，且有著較高的安全性，與傳統的經多孔腹腔鏡術式相比，具有創傷小、切口隱蔽美觀，對于巨大卵巢 腫 瘤 手 術 方 式 更 符 合“無 瘤 原 則”［8］。高 樹 生 等［9］于2009年報道了經臍單孔腹腔鏡剝除卵巢囊腫的手術。熊巍等［10］證實單孔腹腔鏡在治療婦科卵巢囊腫方面安全可行，不僅術后能夠明顯減輕患者疼痛，同時切口美觀程度較傳統腹腔鏡效果更好。

對于青少年附件包塊扭轉的診斷，目前尚沒有絕對的臨床或影像學診斷標準，其臨床癥狀無特異性。扭轉最常見的臨床癥狀是間歇性、無輻射性的突然腹痛，并伴有惡心和嘔吐［11］。惡心和嘔吐分別占62%和67%［12］，88%的患者出現腹部壓痛，但是僅有12%～27%的患者出現反跳痛和腹膜征［13］。在一些成人研究中發現白細胞介素（IL）-6和D-二聚體有助于附件包塊扭轉的診斷，但是目前對于青少年包塊扭轉還未有相關研究證實［14］。而白細胞增多、膿尿、C反應蛋白和紅細胞沉降率無助于診斷附件扭轉。對于影像學診斷青少年附件包塊，單獨的多普勒血流超聲不應作為指導臨床診斷的決策。目前部分研究提出了綜合指數這一概念來早期識別青少年附件包塊的扭轉，這些指標需結合附件扭轉的臨床表現和放射學預測因素，即：嘔吐、患側附件體積與健側附件體積比（受累卵巢體積/未受累卵巢體積）形成一個綜合評分，從而更加準確地預測［15-16］，但是這些參數的運用尚需要大樣本研究來進一步證實。目前，對于附件包塊扭轉最直接的診斷即為手術探查。

附件扭轉中卵巢可致缺血壞死，從而影響女性的生理機能及生活質量。因此，保留患者卵巢功能至關重要。關于附件扭轉中卵巢的功能恢復并沒有一個明確的時間節點，在患者出現癥狀72 h后，卵巢功能會急劇下降。但卵巢的功能是有彈性的，可能會持續一段時間［17］。手術所見卵巢的外觀并不是卵巢功能評估的可靠指標。多項研究證實術中卵巢即使出現嚴重的缺血壞死外觀，但是部分卵巢功能仍然可以在術后恢復。手術醫生不必過多擔心在卵巢復位后靜脈血栓的發生，因為至今尚未見卵巢復位后靜脈血栓形成的報道出現。卵巢扭轉的總復發率較低，為2%～12%。傳統的觀點認為，卵巢固定術是預防卵巢扭轉復發的一種手段，它是將卵巢固定在一定位置，限制其活動范圍的外科手術，其應用的臨床指征為卵巢的重復扭轉或對側卵巢缺失。但其應用仍有爭議，目前的臨床數據尚不足以支持其降低卵巢扭轉復發的風險［18-19］。對于LESS患者術后的管理，建議在術后6～12周時進行超聲檢查，另外可以通過排卵抑制（如聯合口服避孕藥或醋酸甲羥孕酮）用于預防復發性生理囊腫［20］，從而監測卵巢的功能。

已有研究結果顯示：LESS治療長徑10 cm的巨大附件良性腫瘤，可將腫瘤提至臍孔，體外抽吸內容物后完整剔除囊壁，擁有開腹直視暴露腫瘤、遵循“無瘤原則”和腹腔鏡微創的優勢。由于青春期女性骨盆發育還未完善，臍恥之間的距離也相對較短，所以往往包塊位置較高，加上扭轉后蒂部延長，即便是長徑小于10 cm的腫瘤，也很容易將包塊牽拉至臍孔，較大齡女性的同類手術具有更好的經腹模擬手術優勢［21］。術中全程上提腫瘤，避免囊液外滲至腹腔，降低腹腔污染及腫瘤種植的可能，易于完整剔除腫瘤，尤其對于合并粘連的包塊，直視下更易于分離粘連，減少周圍組織創傷。對于術中卵巢腫物剔除后創面的處理，相關研究顯示，電凝止血對卵巢儲備功能的影響明顯大于縫合止血，且持續時間久［22］。因此，我們術中將卵巢創面提至體外用腸線縫合，其簡單易行，方便快捷，不僅保證創面止血的安全性，更避免雙極電凝對卵巢組織的損傷，從而最大程度地保留患側卵巢的儲備功能。另外，青春期女性患者的巨大腫瘤多為生殖細胞腫瘤，少數為上皮性惡性腫瘤，如果術中病理提示惡性腫瘤，可沿著臍部切口改經腹手術，減少不必要的瘢痕以及傳統腹腔鏡額外的穿刺創傷。

綜上所述，在掌握LESS基本操作技術基礎上，經臍單孔腹腔鏡治療青春期女性附件包塊扭轉是安全可行的，較傳統腹腔鏡具有模擬經腹操作的優勢，在完整剔除腫瘤、保護卵巢功能、減輕疼痛、切口美觀等方面具有較大的優勢。