宮頸球囊擴張術聯合縮宮素在妊娠晚期產婦引產中的應用

涂麗花 陳淑珠 陳玉蓉

（福建省莆田涵江醫院，福建 莆田 351111）

妊娠晚期引產主要指的是產婦在妊娠晚期出現了嚴重的合并疾病，或者是在妊娠41周以后還未出現自動子宮收縮，需要借助人工干預的方式來結束妊娠。隨著社會的發展，高齡孕婦的不斷增多，體質量大胎兒比例的增加，妊娠并發癥發病率的升高，諸多因素導致妊娠晚期引產的臨床實施率也呈現上升的趨勢[2]。有數據顯示[3-4]，發達國家目前通過引產的方式終止妊娠者占所有孕婦的1/5左右，美國2006年晚期引產率從1990年的10.00%升至22.50%。中國目前這一數據約為30.00%，高于西方國家。有研究證實，宮頸成熟度會給引產成功率造成直接的影響，要想使成功率得到不斷地提高，就要保持宮頸成熟度高，促進宮頸成熟度的方法主要分物理和藥物兩種方法，物理方法如小水囊、子宮頸擴張球囊等[5]。藥物以縮宮素等促進宮頸成熟度藥物為主。兩大類方法單獨使用或者聯合使用的效果均有文獻記錄，根據產婦的情況選擇合適的分娩方式，能夠降低剖宮產的實施率，同時也是對產婦健康的最大保護[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般選擇 選擇我院2019年1月至2021年12月行引產術的妊娠晚期產婦497例進行回顧性研究。按照引產方案分為縮宮素組（221例）和宮頸球囊+縮宮素組（276例），縮宮素組患者年齡24～44歲，中位年齡在35歲，孕周達到28～41周，中位孕周為39周。懷孕次數為1～5次，中位孕次為2次。選擇的初產婦為116例，選擇的經產婦為105例，引產原因為延期妊娠的106例，合并嚴重疾病的72例，其他原因43例。宮頸球囊+縮宮素組患者年齡23～45歲，中位年齡36歲，孕周達到28～41周，中位孕周為40周。懷孕次數為1～5次，中位孕次為2次，產次保持在3次左右，平均（0.77±0.49）次。其中初產婦142例，經產婦134例，引產原因為延期妊娠的125例，合并嚴重疾病的病例為88例，其他原因的病例為63例。兩組患者的基線資料統計學差異不明顯，但具有較強的可比性。兩組患者及家屬均已知曉本次研究內容并表示同意。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

納入標準：①滿足引產的各項指征標準。②胎膜完整。③單胎。④沒有任何的陰道分娩禁忌證存在。排除標準：①已有臨產反應。②出現引產禁忌。③患有合并免疫性疾病。④臟器功能存在著嚴重的障礙。⑤宮頸Bishop評分不足3分或者超過5分。⑥合并急性陰道炎。⑦瘢痕子宮。

引產指征：①孕周≥41周。②彩超結果顯示羊水指數為4.0～7.0 cm。③合并嚴重的妊高征等妊娠疾病，不適合繼續妊娠。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

縮宮素組：患者引產以注射縮宮素（生產企業：馬鞍山豐原制藥有限公司）為主，將2.5 U的縮宮素注射液加入葡萄糖注射液中稀釋，以靜脈滴入的方式輸入產婦體內，液體每分鐘的滴速設置為8滴，觀察15 min后，如果產婦沒有出現規律的子宮收縮，適當的增加滴速，每次滴速的增量以每分鐘8滴的倍數增加，直到產婦出現規律的子宮收縮結束，劑量增加的極限值為每分鐘40滴。如果6～8 h后仍無規則子宮收縮，則于次日繼續靜脈滴注。如果為糖尿病產婦，則可將溶媒更換為0.9%氯化鈉溶液500 mL。

宮頸球囊+縮宮素組：使用宮頸球囊擴張術聯合縮宮素來對產婦進行引產，產婦選取膀胱截石位，使用常規消毒方法對陰道進行消毒，將宮頸前端使用宮頸鉗夾住，無齒鉗把AY-K-1型一次性球囊宮頸擴張器送入到宮頸口中，宮頸內口與宮頸擴張球囊、宮頸外口與陰道球囊都貼合在一起，將80 mL的生理鹽水注入到陰道球囊、宮頸球囊中，以患者能夠承受劑量為主。觀察子宮收縮情況，如果超過12 h仍無類似分娩的子宮收縮，則取出球囊。對于符合條件的產婦給予人工破膜。破膜后如果無規則子宮收縮則給予縮宮素，使用方法和劑量同縮宮素組。

宮頸球囊取出指征：在遇到以下問題時，將球囊取出。放置時間已經超出了12 h；胎膜出現了破裂的情況；有臨產反應出現；存在宮腔感染的情況；子宮刺激過度，子宮收縮過于頻繁或者胎心監測出現異常；陰道出現異常流血。

1.2.2 分析指標

對縮宮素組和宮頸球囊+縮宮素組產婦的宮頸成熟度進行比較。使用Bishop宮頸成熟度評分量表評估患者的宮頸成熟度，滿分為13分。分值為9分以上，表明陰道試產基本成功；分值保持在7～9分，試產成功率達到80%；分值保持在4～6分，試產成功率達到50%；分值不足4分，表明試產失敗。

1.3 數據處理 在對數據進行處理時，使用的主要軟件為SPSS19.0統計學數據處理軟件，用平均數±標準差（）表示計量資料，檢驗時，使用t完成檢驗工作，使用（n，%）表示計數資料，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組產婦引產前后Bishop評分 引產前，兩組Bishop評分的差異性不明顯（P＞0.05）；引產后，兩組Bishop評分均升高，且宮頸球囊+縮宮素組Bishop評分要高于縮宮素組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦引產前后Bishop評分比較（分，）

表1 兩組產婦引產前后Bishop評分比較（分，）

2.2 兩組產婦分娩方式比較 宮頸球囊+縮宮素組自然分娩率要高于縮宮素組，剖宮產率要低于縮宮素組，差異顯著（P＜0.05），而兩組在陰道助產發生率上比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產婦分娩方式比較[n（%）]

2.3 兩組不同時點新生兒Apgar評分比較 宮頸球囊+縮宮素組新生兒1 min、5 min、10 min Apgar評分均高于縮宮素組，差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時點新生兒Apgar評分比較（分，）

表3 兩組不同時點新生兒Apgar評分比較（分，）

3 討論

引產主要是指在妊娠3個月以后，借助人工刺激的方式，使子宮出現收縮的情況，以此來結束妊娠。妊娠晚期引產主要是指在妊娠7個月以后而進行的引產。女性分娩會受到很多因素的影響，如今的研究結論將這種影響劃分為4個方面：①從分子生物學層面上進行分析，增加子宮平滑肌細胞內的鈣離子含量，使子宮收縮的生物學指標得以實現。②母體準備和胎兒成熟為分娩提供了必備的前提。而宮頸成熟、平滑肌敏感性增加是母體準備的充分條件，胎兒臟器成熟是保證其離體后存活的必要條件。③母體對胎兒的排斥是分娩的本質[13]。④內分泌激素對機體局部和整體內環境的調節為分娩提供了保障。同樣是終止妊娠，剖宮產只要胎兒成熟，離開母體后可以存活即可實施，而引產則是需要人為引發分娩活動[14-15]。由于上述分娩機制的復雜性，引產也涉及多方面的因素，其中最為重要的是子宮頸的成熟度。

縮宮素是最經典的促進宮頸成熟的藥物，也是使用歷史最悠久的藥物，在超過50年的臨床應用中得到全世界產科醫師的普遍認可[16]。1911年，臨床上開始使用后葉催產素來對滯產進行治療；1927年，開始使用引產進行治療。但是天然縮宮素造價昂貴，無法廣泛應用于臨床，直至1953年縮宮素被人工合成，使得其在臨床上的使用范圍變得更加廣泛?？s宮素主要指的是垂體后葉分泌出來的肽類激素，產婦在分娩的過程中，縮宮素能夠使子宮平滑肌得以快速的收縮，會給妊娠子宮造成敏感的影響，產婦分娩時，陰道和子宮頸在胎兒的壓迫下，縮宮素的分泌量隨之發生改變，以促進分娩的順利進行，在分娩結束后還會刺激乳腺分泌乳汁[17]。子宮收縮在縮宮素的影響下，會發生明顯的改變，但是不會給子宮分娩帶來決定性的影響，因此對于引產的產婦來說，部分患者對縮宮素并不敏感，單獨使用縮宮素無法在短時間內使宮頸成熟到理想的效果。此外，如果用量過大，部分患者還會出現子宮收縮過于強烈的問題。

在物理方法方面，宮頸球囊擴張術是常用的方法。與藥物方法相比而言，該方法由于是純物理的擴張方法，因此避免了子宮收縮頻率過快，程度過于強烈的問題，避免了由此導致的不良反應。此外，球囊具有良好的耐受性，目前尚無有關使用宮頸球囊擴張術后產婦和胎兒出現相關不良反應的報道。宮頸球囊擴張機制：宮頸管在宮頸內外雙球囊和導管的機械性刺激下，宮頸中內源性前列腺素會出現一定的化學反應，如釋放、合成等，軟化宮頸的重要激素就是前列腺素。宮頸Frankenhaus神經叢在宮頸球囊的刺激下，會釋放大量的縮宮素，還可對宮頸組織的膠原量進行了不同程度的影響，使得宮頸軟化的目的得以實現，以機械性擴張宮頸為依托，高效的發揮出宮頸被動擴張的作用。而且機械擴張刺激所誘發機體產生的縮宮素和前列腺素所誘發的子宮收縮，類似于自然分娩的進程，避免外界給予的縮宮素、前列腺素等收縮子宮的藥物使患者不耐受而影響胎兒分娩，導致軟產道撕裂。

在多種的物理引產方法和藥物引產方法中，我院近年來將宮頸球囊擴張術和縮宮素進行聯合應用，與傳統的縮宮素進行比較，以便尋找對于妊娠晚期產婦引產的最佳方案。分析大量的研究成果以后發現，縮宮素組與宮頸球囊+縮宮素組在產前的Bishop評分沒有明顯的差異，而在引產以后，卻發生了明顯的改變，組內差異越來越突出。引產以后，縮宮素組患者的Bishop評分要低于宮頸球囊+縮宮素組，組建差異比較明顯，具有統計學意義。證明了宮頸球囊擴張術聯合縮宮素能夠進一步提高宮頸Bishop的評分。目前，世界上對宮頸程度進行評估時，使用頻率最高的方法就是Bishop評分，使宮頸的成熟度發生了明顯的改變，引產成功率越高。Bishop評分滿分為13分，但是當達到9分時引產成功率基本為100.00%，如果評分不足5分，引產成功率不足20.00%。使用宮頸球囊擴張術后，再給予縮宮素，產婦Bishop評分平均為（10.51±1.44）分，可見基本都滿足引產的產道條件，其評分高于單獨使用縮宮素，這與物理刺激所導致陰道自然產生的縮宮素和前列腺素對宮頸的影響密切相關。從分娩結局上看，宮頸球囊+縮宮素組自然分娩174例，自然分娩率為63.04%，縮宮素組自然分娩115例，占52.04%，縮宮素組自然分娩率要遠遠的低于宮頸球囊+縮宮素組，縮宮素組的剖宮產率要高于宮頸球囊+縮宮素組，具備明顯的統計學差異。說明使用球囊擴張術聯合縮宮素后，產婦引產的成功率明顯提升，需要轉為剖宮產的比例明顯少于單純使用縮宮素的患者，這與產婦通過聯合應用的方Bishop評分提升的更高，宮頸成熟度更理想有關。

在使用宮頸球囊擴張術聯合縮宮素的方法，不但會給妊娠晚期產婦的分娩過程帶來重要的影響，還表現在對胎兒和分娩結局的影響上[19]。宮頸球囊+縮宮素組新生兒1 min、5 min、10 min Apgar評分均高于縮宮素組，且具有統計學差異（P＜0.05），說明聯合宮頸球囊擴張術聯合縮宮素能夠使胎兒娩出后保持較好的狀態。這與聯合應用避免了子宮收縮的頻率和強度異常，縮短了產程等因素有關。單獨使用縮宮素會導致部分產婦子宮收縮強烈，胎兒在子宮內的供氧就會受到影響，所以新生兒的狀態也會受到影響。對于產婦來說，宮頸球囊+縮宮素組分娩發生產道撕裂和總計不良結局發生率分別為9.06%和12.32%，均低于縮宮素組20.36%、25.79%，且具有統計學差異（P＜0.05）。可見兩種引產方式聯合應用能夠明顯減少產道撕裂的風險。這是因為球囊擴張術能夠促進宮頸成熟，更為溫和，避免了縮宮素強烈收縮子宮所導致的胎兒快速進入產道，強烈的肌肉收縮力所致軟產道撕裂，增加產婦的痛苦[20]。

宮頸球囊擴張術聯合縮宮素在近年的文獻中時有報道。周倩[21]對312例足月單胎的初產婦使用宮頸球囊擴張術，認為孕次越多、身高越高的初產婦使用擴張球囊的效果越好。周慧等[22]對140例使用宮頸球囊擴張術的產婦與等量樣本的使用縮宮素的產婦相比較，最終的結果顯示，使用宮頸球囊擴張術聯合縮宮素的產婦的宮頸成熟率會更高一些，產程更短，與本次研究結果相符。但是本次研究的指標更為深入，不僅從分娩過程方面進行探討，還研究了分娩后的母嬰影響。

綜上所述，宮頸球囊擴張術聯合縮宮素可以將產程縮減到最短，使宮頸的成熟度得到不斷的提高，高效的改善了分娩的結果，其安全性會更高。但是在臨床應用過程中需要明確產婦是否符合引產條件，熟練掌握引產的適用指征，避免出現分娩意外。