腹腔鏡手術與傳統開腹手術對胃腸腫瘤患者臨床療效及血凝狀態的影響分析

陸浩

（山東頤養健康集團新汶中心醫院，山東 新泰 271233）

胃腸道腫瘤在臨床較為常見，包括胃部腫瘤、腸道腫瘤，其中胃部腫瘤早期無明顯癥狀，隨著病情發展，出現飽脹感、胃部不適、胃脹、胃痛等，部分患者出現嘔血、便血等癥狀；腸道腫瘤表現為便秘、便血、腹塊、腹痛、大便次數增多等，隨著病情發展，出現腸梗阻、貧血、消瘦等[1]。臨床在治療胃腸道腫瘤時常采用手術治療，傳統開腹手術創口大，增加并發癥發生率。近年來，我國醫療技術不斷提升，無痛內鏡技術、腹腔鏡技術逐漸應用成熟，已經走進各大中小醫院、診所，越來越多的醫院采購腹腔鏡設備，實施腹腔鏡微創手術[2]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術可減少手術切口，術中出血量明顯減少，對預防并發癥具有積極意義。大量臨床實踐表明，胃腸道腫瘤患者采用腹腔鏡手術治療，可有效改善預后效果，治療效果顯著。本文將以我院收治的60例患者為對象進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院收治的60例胃腸腫瘤患者為對象，采用抽簽法隨機分組，分為參照組30例、研究組30例，選取時間為2021年1月至2022年1月。參照組，男、女患者各12例、18例；平均年齡（51.56±5.67）歲；胃癌10例，結腸癌8例，食管癌6例，腸癌4例，腸間質瘤1例，胃間質瘤1例。研究組，男、女患者各13例、17例；平均年齡（51.98±4.36）歲；胃癌12例，結腸癌7例，食管癌6例，腸癌4例，胃間質瘤1例。納入標準：①以《中國胃腸腫瘤外科術后并發癥診斷登記規范專家規范專家共識》[3]有關胃腸道腫瘤診斷標準為依據，使用影像學技術確診疾病。②資料齊全。③腫瘤直徑為2 cm以上，具備手術適應證，簽署知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。排除標準：①重要臟器功能障礙，處于哺乳期、妊娠期的女性，多發性腫瘤。②藥物過敏，有手術禁忌證。③依從性差。參照組、研究組資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

參照組實施傳統開腹手術：實施全身麻醉操作，在腹部正中作一切口，并逐層切開，對病灶情況探查，了解腹腔情況，實施手術治療，切除病灶，縫合，術畢。在術后實施抗感染治療。

研究組實施腹腔鏡手術：采用頭低足高截石位體位，常規消毒，并實施鋪巾。瘤體整塊切除，縫合，術畢。在術后實施抗感染治療。

指導患者保持仰臥位體位，取利多卡因（4%）在咽部實施表面麻醉，鼻導管吸氧，每分鐘1～2 L，實施靜脈麻醉。在麻醉滿意以后，肚臍上穿刺，建立CO2氣腹，腹壓控制10～15 mm Hg，使用四孔操作法，取腹腔鏡置入，對病變位置進行確定，對于食管位置病變，實施碘染色；對于賁門區病變，實施碘、美藍雙重染色；對于直腸或胃病變，實施美藍或者靛胭脂染色。病灶邊緣外約3 mm處，使用氬離子血漿凝固術實施電凝標記，病灶邊緣標記點外側每2 mm實施黏膜下注射腎上腺素、亞甲藍生理鹽水，共2 mL，直到病灶隆起約0.7 cm。結合實際情況建立操作孔，置入手術器械。切除瘤體。縫合切口，術畢，給予抗感染治療

加強手術過程管理：①術前訪視：在術前，做好訪視工作。指導患者做好充足的心理準備。②患者在入手術室以后，在醫務人員的指導與協助下做好術前準備，通過言語溝通、肢體接觸，給予患者鼓勵與支持，監測患者的生命體征指標，包括心率、血壓、呼吸、脈搏等，積極與手術醫師配合，完成手術，輔助患者調整體位，充分顯露手術視野，取合適體位墊安置，注意放置支撐物位置，確保局部壓力緩解，檢查受壓部位，在安全以后實施手術治療。③保溫措施：手術前30 min手術室溫度調至24～26 ℃，保持手術室溫度在25 ℃左右；采用充氣型保溫毯覆蓋患者未消毒區域進行保暖，調節裝置溫度36～40 ℃。術中使用的消毒液、輸注液體、血液、要求規定血液進行加溫，沖洗液放置于恒溫水箱保持37 ℃恒溫。利用體溫表測量患者腋下溫度3次，分別為插管后、手術開始1 h及術畢，取平均值，根據體溫調節充氣型保溫毯溫度。④加強并發癥預防管理，患者進行適當被動運動，如肢體遠端向近端逐漸靠近，被動按摩患者的腓腸肌、股四頭肌。麻醉藥物的藥效消除以后，醫務人員輔助患者有效翻身，2 h翻身1次。患者在意識清醒以后，鼓勵患者進行適量主動運動。⑤在術后，使用生理鹽水對切口與血跡進行清潔，在生理指標達到平穩以后，患者需返回病房，并接受治療，與監護儀連接，做好交接工作，內容麻醉方式、生命體征、手術方式、可能存在的并發癥等，妥善安排與固定患者，檢查導管刻度、位置、局部傷口、全身皮膚等，密切關注患者病情變化。術后需對患者進行導管護送，確保患者的術后導管防脫，用膠帶進行固定，將導管放置好，避免牽拉。

1.3 觀察指標 詳細記錄所有患者的切口長度、術中出血量、胃腸道功能恢復時間與住院時間、并發癥發生率（發熱、切口感染、腸梗阻）。評估患者疼痛程度，在術后1 d、術后3 d分別進行評估，評估量表采用視覺模擬量表（VAS），分數越高，越疼痛。評估凝血功能，在術后6 h、術后24 h進行評估，檢驗指標包括纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）。隨訪所有患者1年，詳細記錄生存率，并對比分析。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0進行分析，計數資料檢驗方式是χ2檢驗，用%表示；計量資料使用t檢驗，用（）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較手術情況 參照組手術切口長度是（15.17±2.62）cm，術中出血量是（268.94±32.45）mL；研究組手術切口長度是（6.28±1.59）cm，術中出血量是（155.45±14.63）mL。研究組患者切口長度、術中出血量低于參照組（t分別為15.890、17.460，P均＜0.05）。

2.2 比較兩組患者恢復情況 參照組腸鳴音恢復時間是（2.17±0.79）d，肛門排便時間是（2.71±0.96）d，住院時間是（11.86±1.68）d；研究組腸鳴音恢復時間是（1.57±0.85）d，肛門排便時間是（1.64±0.82）d，住院時間是（7.91±1.75）d。研究組患者腸鳴音恢復時間、肛門排便時間與住院時間短于參照組，P＜0.05（t分別為2.830、4.620、8.920，P均＜0.05）。

2.3 并發癥發生率比較 參照組并發癥發生率是6例（20.00%），其中發熱2例（6.67%），腸梗阻1例（3.33%），切口感染3例（10.00%）；研究組并發癥發生率是1例（3.33%），其中發熱1例（3.33%），腸梗阻0例，切口感染0例。研究組并發癥發生率低于參照組（χ2=4.040，P＜0.05）。

2.4 兩組患者凝血功能比較 研究組患者術后6 h、術后24 h的TT為（16.16±1.32）s、（18.74±0.33）s；FIB為（3.98±0.46）g/L、（2.07±0.78）g/L，均優于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較（）

表1 兩組患者凝血功能比較（）

2.5 兩組患者疼痛程度比較 統計結果顯示，研究組術后1 d、術后3 d疼痛評分優于參照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較（）

表2 兩組患者疼痛程度比較（）

2.6 兩組患者生存率比較 兩組患者生存率比較，參照組1年生存人數26例，占比86.67%；研究組1年生存人數27例，占比90.00%，差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

3.1 胃腸道腫瘤概述 胃腸道腫瘤的種類非常多，因其病發的部位不同，所以其疾病的名稱也不一樣。比如在食管有食管平滑肌瘤、食管間質瘤、食管癌、食管囊腫等；胃內包括胃癌、胃淋巴瘤、胃間質瘤等；腸內包括間質瘤、腸癌、結腸癌等。近年來，人們的工作壓力、生活習慣發生變化，胃腸道腫瘤患者數量逐漸增多，嚴重危害其身體健康，降低生活質量[4]。本次研究中，選取胃腸道腫瘤患者包括胃癌、結腸癌、胃腸間質瘤。胃癌是第二大癌癥，僅次于肺癌。胃癌通常發生在胃壁膜，很快會在身體其他器官擴散，大多數胃癌患者年齡都在50歲以上，男性患胃癌的概率是女性的2倍。胃癌主要癥狀有上腹部疼痛、食欲缺乏、體質量減輕、胃部腫脹、嘔吐、胃出血及嘔血、貧血，其危險因素較多，如長期受螺旋桿菌的影響引起的慢性胃炎，胃壁膜感染。

結腸癌是發生在結腸的癌癥，屬于胃腸道惡性腫瘤中較常見的一種類型，大多發生在41～51歲。近年來結腸癌的發病率在我國有明顯上升的趨勢，大概有一半的結腸癌來自于結腸腺瘤的癌變，在病理檢查過程中常常可以見到增生，以及腺瘤和癌變各個階段的影像。結腸癌的病因目前還不是很明確，通常認為是多種高危因素共同作用的結果，包括飲食中過多的攝入脂肪和蛋白、缺乏新鮮蔬菜和纖維素類的食品，以及缺乏適度運動，則會增加患有結腸癌的機會，而遺傳易感性在很多結腸癌的發病當中也具有重要地位[5]。

胃腸間質瘤可在任何年齡段發病，主要為40～60歲人群，且男性更多，臨床表現不具有特異性，主要表現為消化道出血、上腹部脹痛和隱痛、食欲減退等。胃腸道間質瘤是起源于胃腸道間葉組織較為常見的腫瘤，可從良性到惡性轉變；病灶較小無臨床表現、多數人群在體檢時發現；腫瘤病變，可以導致胃腸道壓迫、梗阻然后轉移并發癥發生。胃腸間質瘤，多發于胃部，會出現局部腹膜和肝臟的轉移。胃腸間質瘤病理特點如下所示[6]：胃腸間質瘤以分化潛在間質纖維細胞為起源，病理主要有胃腸道多形性細胞、上皮樣細胞、肌層梭形細胞。使用免疫化特點與電鏡實施分類，胃腸間質瘤包含以下幾種：①平滑肌分化腫瘤。②自主分化或神經分化腫瘤。③平滑肌與自主神經雙向分化腫瘤。④特殊分化腫瘤。其中平滑肌分化腫瘤、自主分化或神經分化腫瘤發病率較高，約為70%。胃腸道間質瘤在診斷良性與惡性時，可根據腫瘤直徑、分裂像等開展，其中良性腫瘤的最大直徑為5 cm，惡性腫瘤患者若分裂像為5個/50 HPF時，腫瘤直徑為5 cm以上。

3.2 腹腔鏡手術治療胃腸道腫瘤

3.2.1 腹腔鏡手術概述 胃腸腫瘤患者常用治療方式為根治術，可緩解癥狀，然而，傳統開腹手術需要大范圍游離，將腹內組織切除，產生嚴重創傷，極易引起急性期蛋白與發熱等應激反應，引起多種并發癥，對術后康復十分不利[7]。腹腔鏡手術是通過小切口將器械置入腹腔，通過電視屏幕對腹腔內疾病進行檢查、診斷和治療的一種新的外科技術。腹腔鏡手術中，通常采用自動充氣系統，維持的腹壓在12～15 mm Hg的安全范圍內。為了保持手術區域的視野清晰，要及時吸凈血液和沖洗術野，常用電動沖洗吸引器，沖洗吸引泵通過5 mm的穿刺器套管進入腹腔，在腹腔外經兩條膠管分別連接于灌洗及吸引裝置。還可用于分離組織、吸氣及注藥等。

3.2.2 腹腔鏡手術可改善手術效果，緩解術后疼痛 腹腔鏡手術堅持微創的理念，使用腹腔鏡引導，觀察病灶，并確定病灶實際情況，有效清除病灶，同時，此技術操作簡單、創傷小，有助于預防并發癥[8]。腹腔鏡手術優點如下：①無須開腹，術后疼痛較輕，手術后傷口出血、感染和裂開發生率低。②腹腔鏡手術后患者胃腸功能恢復快。③住院時間明顯縮短。④腹腔鏡手術后腹部美容效果良好。⑤腹腔鏡手術通過電子攝像系統，將整個手術過程顯示在電視屏幕上，手術醫師都可以看到，可隨時討論病情和手術方式。大量臨床實踐表明，胃腸腫瘤患者實施腹腔鏡手術治療，有助于減少術中創傷，降低術后并發癥，治療效果顯著[9]。本次研究結果可見，研究組患者切口長度、術中出血量低于參照組，P＜0.05。研究組術后1 d、術后3 d的疼痛評分均低于參照組，差異P＜0.05。對比并發癥發生率，研究組更低，P＜0.05。Lin等[10]選取胃腸腫瘤患者進行研究，采用對比試驗法，分別采用開腹手術治療、腹腔鏡手術治療，研究結果可見，腹腔鏡手術治療組患者的術中出血量、并發癥發生率均更優，與本次研究結果保持一致。另外，研究結果可見，研究組患者胃腸道功能恢復時間、住院時間低于參照組，P＜0.05。腹腔鏡手術操作簡單，創傷小，有助于改善腸道功能，表現為肛門排氣時間縮短、開始進食時間縮短，促進恢復，縮短治療時間[11]。

3.2.3 腹腔鏡手術可改善血凝狀態 腹腔鏡手術伴隨多種并發癥，如下肢深靜脈血栓、熱損傷、皮下氣腫等，其中，深靜脈血栓形成為致死并發癥，威脅患者生命安全。研究數據表明，腹腔鏡膽囊切除術患者下肢深靜脈血栓發生率為0.3%～0.68%，無癥狀下肢深靜脈血栓發生率約為55.12%。Yang等[11]提出，腹腔鏡手術患者在術后靜脈血呈高凝狀態。有學者則表示，結直腸癌患者采用傳統開腹手術治療后，深靜脈血栓發生率高于腹腔鏡手術治療患者。本次研究結果可見，研究組患者術后6 h、術后24 h的TT為（16.16±1.32）s、（18.74±0.33）s；FIB為（3.98±0.46）g/L、（2.07±0.78）g/L，均優于參照組，差異有統計學意義。凝血功能指標包括TT、PT、APTT、FIB，其中TT表示反應纖維蛋白原向纖維蛋白轉變的時間，正常水平為14～18 s；PT表示外源性凝血系統轉光，縮短則表示血液高寧狀態，延長表示先天性凝血因子缺乏，正常水平為12～16 s；APTT表示內源性凝血系統狀況，可將凝血因子活性、促凝物質在血液中進入情況反應出來，正常水平為24～40 s；Fib正常水平為2～4 g/L[12]。由此可見，腹腔鏡手術可有效改善患者凝血功能，預防深靜脈血栓形成。

綜上所述，胃腸腫瘤患者采用腹腔鏡手術治療，術中創傷小，可緩解術后疼痛，有助于胃腸功能恢復，加速康復，改善血凝狀態，預防并發癥，安全性高，治療效果顯著。