瑞芬太尼在小兒上肢骨折手術麻醉中的有效性和安全性

晉冉

（阜新市中心醫院麻醉科，遼寧 阜新 123000）

小兒上肢骨折屬于較為常見的骨科疾病，因為小兒平常活動中缺少自我保護意識，使得發生上肢骨折的概率大大提升[1]。臨床通常采用手術方式治療小兒上肢骨折，主要選擇骨折復位內固定術實施治療，手術流程簡單，患兒可以短時間內恢復健康[2]。不過，小兒呼吸道生理特點具有特殊性，然而，實施手術治療過程中，因為患兒會哭鬧，躁動，不配合治療，進而對手術的順利實施帶來不利影響，加大手術操作難度。因此，為確保手術成功實施，術前實施良好麻醉就顯得尤為重要。臨床常常使用的麻醉方法為臂叢神經阻滯，不過此種麻醉方式存在不足，實施麻醉后，患兒依然有較為清楚的意識，會對患兒的生理狀況、心理狀態帶來不利影響，所以需要挑選恰當的麻醉藥物實施麻醉。而最常用的麻醉藥物就是瑞芬太尼，藥物進入機體后，可以加快患者組織、血液的溶解，可以在短時間內發揮作用，并能夠有效控制。瑞芬太尼不需要通過肝腎代謝，持續灌注不會造成蓄積，可以有效平穩患兒血流動力學指標，更有效鎮痛。本文探討小兒上肢骨折手術運用瑞芬太尼的效果，挑選2017年4月至2020年4月我院收治的100例上肢骨折患兒，整個研究取得良好成果，現把整個試驗過程作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2020年4月我院收治的100例上肢骨折患兒，入選條件：經過X線、CT等診斷滿足《臨床上肢骨折診斷與治療指南》中的診斷標準[3]；患者知情。排除標準：伴有嚴重并發癥等嚴重疾病者；嚴重全身感染性疾病者；有心、腦、肝、腎與造血系統等嚴重疾病者。觀察組男35例，女15例，年齡3～11歲，平均（7.10±3.20）歲；體質量指數12～15 kg/m2，平均體質量指數（13.50±1.80）kg/m2；骨折部位：右上肢骨折30例，左上肢骨折20例；骨折類型：肱骨骨折22例，腕骨骨折15例，尺骨骨折9例，指骨骨折4例。對照組男38例，女12例，年齡4～12歲，平均（8.20±3.70）歲；體質量指數13～16 kg/m2，平均體質量指數（14.05±2.20）kg/m2；骨折部位：右上肢骨折32例，左上肢骨折18例；骨折類型：肱骨骨折28例，腕骨骨折13例，尺骨骨折6例，指骨骨折3例。此研究患者均知情同意并簽署知情同意書，并通過了我院醫學倫理委員會的審批。兩組一般資料對比，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法 患兒進入手術室后給其靜脈注射如下藥物：東莨菪堿0.01 mg/kg、0.05～0.08 mg/kg咪達唑侖、氯胺酮1～2 mg/kg。麻醉后，采用面罩吸氧的方式給患兒輸氧，設定氧流速為3 L/min；靜脈注射氯胺酮，注射劑量為1～2 mg/kg，通過間溝路徑進入，接著借助神經刺激儀進行臂叢神經阻滯麻醉，在明確部位后，注射濃度為1%的利多卡因8 mg/kg。手術開始時，對觀察組患兒，以泵注的方式連續注射瑞芬太尼，藥物濃度在10 μg/mL，設定開始注射速度為每分鐘0.05 μg/kg，手術進行中依據患兒的實際情況，對泵注速度加以調整。對照組患兒，則依據患兒的實際狀況，靜脈注射氯胺酮。手術完畢前15 min，兩組患兒均停止使用麻醉藥物。

1.3 觀察指標[4]①分析兩組手術各指標變化情況，主要涉及“手術用時、鎮痛發揮功效用時、恢復呼吸時長、恢復意識用時”4個方面。②對比兩組發生不良反應情況。③分析兩組患兒處在不同時段時血流動力學指標變化狀況，評估指標包括收縮壓、舒張壓、心率、動脈血氧飽和度（SpO2），其中不同觀察時段主要為入手術室時（T0）、臂叢穿刺前（T1）、切皮之時（T2）、復位骨折（T3）、手術完畢時（T4）。

1.4 統計學方法 此次研究使用SPSS19.0處理全部研究數據，數據包括計量資料與計數資料，對于計量資料采用（）形式表達，進行t檢驗，計數資料采用百分率表示，實施χ2檢驗，當P＜0.05時代表數據比較差異明顯。

2 結果

2.1 兩組手術各指標變化情況 分析兩組手術各指標變化情況，兩組手術用時相比較，數值近似，差異無統計學意義（P＞0.05）。針對兩組鎮痛發揮功效用時、恢復呼吸時長、恢復意識用時進行比對，觀察組上述指標數值都較對照組更短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術各指標變化情況比較（min，）

表1 兩組手術各指標變化情況比較（min，）

2.2 兩組不良反應情況 兩組不良反應情況進行對比，觀察組患兒出現不良反應的概率較對照組要低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應情況比較[n（%）]

2.3 兩組不同時段下血流動力學指標的變化狀況 分析兩組在T0、T1、T2、T3、T4時段的舒張壓、收縮壓、心率、SpO2等指標，差異無統計學意義（P＞0.05）。同T0時段比較，T2、T3時段，兩組患兒的舒張壓、收縮壓、心率、SpO2水平明顯下降（P＜0.05），且觀察組上述指標水平較對照組更為穩定（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時段下血流動力學指標的變化狀況（）

表3 兩組不同時段下血流動力學指標的變化狀況（）

3 討論

通常來說，上肢骨折是指上肢組件遭受外力沖擊進而造成骨折，其中上肢組件包括人體的肩部、上臂、手部與腕部等[5]。小兒本身缺乏安全意識，在日常生活中更缺少自我保護意識，與此同時，小兒天生活潑好動，很容易致上肢發生骨折。在這種情況之下，上肢骨折也就成為兒科比較多見的疾病。目前，對于嚴重骨折患者，臨床往往會選擇手法復位法、固定手術等方式展開治療，治療效果都比較理想。不過，對于小兒骨折患者而言，患兒的年齡都不大，本身承受力較弱，無法承受手術中產生的疼痛，如此以來，患兒也就會出現哭鬧、抗拒的行為，不配合治療，這樣的情況下，會很大程度上干擾順利實施骨折固定手術，使治療效果大打折扣。為此，在采用手術方式治療上肢骨折患兒時，就務必要實施麻醉。

一般來說，小兒上肢骨折手術的耗時不會太長，不會給患兒帶去太大創傷，臨床主要選擇的麻醉方式包括：氣管內插管全身麻醉、純粹吸入或不使用靜脈插管的靜脈全身麻醉、神經阻滯復合基礎麻醉[6]，其中安全性能高的麻醉方法就是氣管插管全身麻醉，然而此麻醉方式會很大程度上刺激患兒呼吸道，同時需要有較高水平的麻醉技術與麻醉儀器，手術周期長，同時麻醉成本高，所以，未得到臨床普遍運用[7]。

對于小兒上肢骨折手術，臨床通常會采用臂叢神經阻滯聯合基礎麻醉，作為小兒上肢骨折最常用的麻醉方法，接受臂叢神經阻滯聯合基礎麻醉的患兒，身體狀況良好，沒有呼吸道感染或心血管系統疾病[8]，再加整個手術流程簡單，用時短，創傷不大，實施基礎麻醉時，再選擇腋路或肌間溝實施臂叢神經阻滯，不會直接刺激患兒呼吸道，手術后氣道可以快速恢復正常，有著較好的麻醉成效，安全性能高[10-11]。然而鎮痛程度有所欠缺，患兒會不配合，通常還要運用鎮靜、鎮痛藥物，常用的鎮靜、鎮痛藥物包括氯胺酮、丙泊酚、芬太尼等[12]。

氯胺酮屬于常用麻醉藥物，可以有效鎮痛，擴大患兒承受手術的能力。使用氯胺酮實施麻醉，不會讓患兒失去全部意識，其作用原理是對患兒大腦血流、顱內壓、腦代謝率產生影響，既而起到麻痹功效[13]。盡管氯胺酮有著較好的鎮痛成效，卻無法讓患兒長時間保持鎮靜狀態，若僅使用氯胺酮實施麻醉，手術中患兒有可能發生情緒的較大起伏，影響患兒血流動力學的平穩性，最終麻醉安全性較差[14]。

瑞芬太尼是芬太尼類μ型阿片類受體激動劑，在泵注方式靜脈注射后，藥物可以通過人體血漿或組織的非特異性酯酶實現代謝，血漿膽堿酯酶不會給藥物造成太大影響，此藥物可以聯合膽堿酯酶藥物使用[15]。瑞芬太尼可以短時間內發揮作用，清除半衰期短，藥效不會持續太長時間。瑞芬太尼的藥效動力學近似芬太尼與阿芬太尼的藥效動力學[16]，有文獻指出，瑞芬太尼鎮痛強度超過阿芬太尼20～60倍[17]。

作為麻醉鎮痛藥物，瑞芬太尼的特點是不會產生較多不良反應，能夠快速恢復意識，血流動力學平穩，比較適合接受上肢骨折手術的患兒進行麻醉。相關文獻指出，瑞芬太尼的代謝不會被抗膽堿酯酶藥物、膽堿酯酶等物質所干擾，并且年齡、肝腎功能等因素也無法干擾瑞芬太尼的代謝，存在于血液與組織內的非特異性酯酶會對瑞芬太尼進行水解，同時不會在機體中蓄積[18]。臨床研究發現，瑞芬太尼聯合神經阻滯麻醉，可以降低發生不良反應概率，減少對患兒的傷害，阻斷傷害性刺激傳導，不會很大程度上影響患兒的生理狀況，有助于使患兒內分泌、神經系統、免疫系統保持平穩[19]。

本次研究中，瑞芬太尼聯合氯胺酮治療提升了氯胺酮鎮痛效果，并有效推動手術過程中患兒大腦血管的血運，血流動力學維持在平穩狀態。瑞芬太尼被注射到患兒機體中，藥物可以通過血液與組織迅速被分解，麻醉療效持續時間不長，以泵注方式連續靜脈注射不會引發藥物積聚的情況，可以壓縮患兒恢復意識的時間[20]。

本次研究結果表明，兩組手術用時相比較，差異無顯著性。針對兩組鎮痛發揮功效用時、恢復呼吸時長、恢復意識用時進行比對，觀察組上述指標數值都較對照組更優，差異具有統計學意義。觀察組患兒出現不良反應的概率遠較對照組要低，差異具有統計學意義。分析兩組在T0、T1、T2、T3、T4等時段的舒張壓、收縮壓、心率、SpO2等指標，差異無統計學意義。同T0時段比較，T2、T3時段，兩組患兒的舒張壓、收縮壓、心率、SpO2水平明顯下降，且觀察組上述指標水平較對照組更為平衡。經上述結果可以看出：瑞芬太尼適用于上肢骨折手術的患兒開展麻醉。大量臨床實踐研究證實，在采用骨折復位內固定術治療上肢骨折患兒時，在實施麻醉時，麻醉方式可以選擇瑞芬太尼聯合神經阻滯麻醉的麻醉方式，可以大幅度提升上肢骨折手術患兒的麻醉成效。這是因為瑞芬太尼聯合神經阻滯能夠充分確保用藥安全，降低發生不良反應的概率，同時防止損傷患兒機體內相關組織，全面切斷傷害性刺激傳入，并且盡最大程度降低麻醉藥物帶給患兒生理狀況的影響，同時使患兒的神經系統、免疫系統、內分泌系統一直處在平穩狀態，從而為手術順利實施創造最佳條件，應用價值高[21]。

綜上所述，對小兒上肢骨折患兒行手術治療時選擇瑞芬太尼實施麻醉，安全性高，麻醉療效佳，患兒恢復意識快，同時不會使患兒的血流動力學指標發生較大波動，應用價值高，有著廣闊的應用前景，值得臨床大力推廣應用。