營養(yǎng)療法結(jié)合二甲雙胍對肥胖型多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗患者生殖激素指標(biāo)及妊娠率的影響

萬水云 陳偉環(huán) 單婉冰

（廣州市增城區(qū)婦幼保健院，廣東 廣州 511300）

多囊卵巢綜合征（簡寫PCOS）是臨床發(fā)病率較高的一種生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，常發(fā)生于育齡期婦女，典型癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)異常、多毛、痤瘡以及不孕，對患者家庭和諧、身心健康均造成嚴(yán)重影響[1]。有研究指出[2]，PCOS的發(fā)病與胰島素抵抗有很大關(guān)聯(lián)，且部分患者體質(zhì)量超重，屬于肥胖型PCOS伴胰島素抵抗，在疾病治療、癥狀改善方面存在一定難度，需要在常規(guī)治療基礎(chǔ)上嚴(yán)格控制體質(zhì)量，并使用相關(guān)降糖藥物控制血糖，促進(jìn)胰島素抵抗改善，獲得理想的治療效果。對肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進(jìn)行藥物治療時，首先需要對患者日常飲食進(jìn)行控制，減輕體質(zhì)量，其次通過藥物改善患者胰島素抵抗程度，最后提高患者對妊娠免疫的耐受，提高患者妊娠率[3]。袁瑞和余亞萍[4]研究中在胰島素抵抗型PCOS患者臨床治療中使用了吡格列酮二甲雙胍片，患者治療后性激素水平、血糖、血脂以及胰島素抵抗指數(shù)均明顯低于治療前，提示說明吡格列酮二甲雙胍片在胰島素抵抗型PCOS的臨床治療中具有很好的應(yīng)用效果，可以改善患者胰島素抵抗，加強(qiáng)胰島素敏感性，并且對于患者性激素水平調(diào)節(jié)有促進(jìn)作用。另有研究指出[5]，營養(yǎng)干預(yù)與運動干預(yù)在治療肥胖型PCOS不孕患者中具有良好效果，根據(jù)患者基礎(chǔ)代謝以及運動情況制定個性化營養(yǎng)干預(yù)，囑咐患者低能量飲食、低糖飲食，并不斷對食譜進(jìn)行更新與調(diào)節(jié)，可以幫助患者減輕體質(zhì)量，改善胰島素抵抗程度，降低雄激素水平，有助于患者排卵，從而成功受孕。因此，為了提高對肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者臨床治療有效率，可以在對患者使用二甲雙胍藥物的同時，結(jié)合營養(yǎng)療法，促使患者生殖激素水平改善，提高妊娠率。本研究探討2020年6月至2021年9月收治68例肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者接受營養(yǎng)療法結(jié)合二甲雙胍治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2020年6月至2021年9月收治68例肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進(jìn)行回顧分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肥胖型PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2，患者無排卵或稀發(fā)排卵；高雄激素表現(xiàn)；卵巢多囊樣改變。②患者性生活正常，男性伴侶生育功能良好，無避孕措施下不孕時間超過1年。③對患者進(jìn)行輸卵管檢查結(jié)果顯示正常。④無其他病因?qū)е禄颊卟辉小Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者。②惡性腫瘤患者。③心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙。④二甲雙胍藥物過敏者。⑤依從性差，不配合研究。⑥本研究認(rèn)為患者不適合的其他因素。兩組一般資料比較無顯著差異，P＞0.05。見表1。本次研究內(nèi)容患者及家屬均已知曉并表示同意。本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組對患者進(jìn)行常規(guī)治療，包括控制飲食、運動、口服藥物。對患者體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確測定，限制患者日常熱量攝入，囑咐患者低糖、低脂飲食，增加高纖維食物攝入，同時鼓勵患者戒煙酒，少喝咖啡，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。鼓勵患者堅持體育運動，減輕體質(zhì)量，但需注意運動量與強(qiáng)度，勞逸結(jié)合。口服藥物選用具有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期作用的孕激素，如地屈孕酮；以及具有降低血雄激素水平的糖皮質(zhì)類固醇，如地塞米松；使用誘發(fā)排卵作用藥物氯米芬。其中地屈孕酮（生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V.；國藥準(zhǔn)字：H20 170221；規(guī)格：10 mg*20片）用法用量：在月經(jīng)周期第11～25天開始用藥，每日2次，每次1片（10 mg），口服。醋酸地塞米松（生產(chǎn)廠家：福州海王福藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H35 020317；規(guī)格：0.75 mg*100 s）用法用量：口服，每次0.75～1.50 mg，每日2次。枸櫞酸氯米芬膠囊（生產(chǎn)廠家：廣州康和藥業(yè)有限公司，藥準(zhǔn)字：H44 021970；規(guī)格：50 mg*20粒/合）用法用量：從月經(jīng)周期第5天開始服藥，每日1次，每次50 mg。對患者連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.2.2 試驗組 本組在對照組患者治療方案基礎(chǔ)上，給予營養(yǎng)療法結(jié)合二甲雙胍治療。①營養(yǎng)療法：對患者日常飲食習(xí)慣、口味偏好進(jìn)行了解并掌握，準(zhǔn)確測定患者接受治療時的體質(zhì)量指數(shù)，準(zhǔn)確測量空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白，明確患者胰島素抵抗程度。評估患者營養(yǎng)水平，包括微量物質(zhì)缺乏情況，機(jī)體運轉(zhuǎn)情況等，了解患者日常飲食習(xí)慣以及飲食禁忌等。在營養(yǎng)師幫助下，針對患者實際病情、減重方案制訂科學(xué)的食譜，確保患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入，膳食均衡。向患者進(jìn)行健康宣教，結(jié)合以往臨床病例資料解釋、說明營養(yǎng)療法的目的、作用及意義，介紹患者每日飲食中各種營養(yǎng)物質(zhì)的占比情況：碳水化合物占比30%、脂肪占比30%、蛋白質(zhì)占比40%。指導(dǎo)患者采取低能量飲食，降低碳水化合物攝入，同時進(jìn)行低脂、低糖飲食。為患者搭配低能量膳食，告知患者增加豆類、谷物、脫脂無糖奶類等食物攝入量，并食用低糖、新鮮的果蔬。患者每日三餐的食物能量攝入比例為20%、40%、40%。為患者進(jìn)行營養(yǎng)療法監(jiān)控目標(biāo)，幫助患者對食物構(gòu)成配比進(jìn)行制定，并要求患者進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測，每日測量最少1次，做好記錄，按時通過微信、電話對患者進(jìn)行隨訪，了解病情，減重情況，回答患者營養(yǎng)搭配等方面疑問，幫助患者調(diào)整飲食，指出其飲食中的錯誤，改變飲食習(xí)慣，提高營養(yǎng)水平。②二甲雙胍：對患者使用二甲雙胍緩釋片（生產(chǎn)廠家：北京豐利集團(tuán)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H11 021518；藥品規(guī)格：0.25 g*30片）進(jìn)行治療，用法用量：每日2次，每次0.5 g，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后生殖激素指標(biāo)水平（來月經(jīng)第2～3天抽血），同時對比兩組患者治療后妊娠率。

1.3.1 生殖激素指標(biāo) 包括：促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）。在患者接受治療前、治療后分別對患者進(jìn)行晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血采集，采集量10 mL，對血液標(biāo)本進(jìn)行離心操作15 min（轉(zhuǎn)速3 200 r/min），對血液標(biāo)本上清液使用貝克曼DXI800型化學(xué)發(fā)光儀測定生殖激素指標(biāo)。

1.3.2 妊娠率 對兩組患者均隨訪1年，統(tǒng)計并記錄成功妊娠患者數(shù)量。妊娠率=成功妊娠例數(shù)/病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究中得出數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料表示應(yīng)用[n（%）]，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料表示應(yīng)用（），進(jìn)行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生殖激素（來月經(jīng)第2～3天抽血）指標(biāo)水平比較 兩組患者生殖激素指標(biāo)FSH、LH、E2、T水平在治療前比較無明顯差異，P＞0.05，治療后兩組生殖激素指標(biāo)FSH、LH、E2、T水平均比治療前降低，且試驗組明顯低于對照組，差異顯著，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后生殖激素指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組治療前后生殖激素指標(biāo)水平比較（）

2.2 妊娠率 對兩組患者隨訪1年，試驗組成功妊娠22例，妊娠率64.71%，對照組成功妊娠10例，妊娠率29.41%。兩組患者治療后1年內(nèi)妊娠率比較差異顯著，P＜0.05。

3 討論

PCOS在婦科臨床上發(fā)病率非常高，是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌紊亂疾病，常伴隨胰島素抵抗、高雄激素，導(dǎo)致患者月經(jīng)紊亂，是造成女性不孕的主要疾病因素之一，危害較大，需及時治療。目前，國內(nèi)外臨床上對于PCOS的研究很多，但是沒有得出統(tǒng)一、明確的發(fā)病機(jī)制，普遍認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素的協(xié)同作用聯(lián)系密切[6]。PCOS如果診斷不及時，或者沒有得到有效治療，隨著病情的發(fā)展，患者疾病癥狀會明顯加重，月經(jīng)量稀少，甚至閉經(jīng)，同時出現(xiàn)多毛、痤瘡等表現(xiàn)[7]。除此之外，PCOS患者常伴有過度肥胖，增加患者身體負(fù)擔(dān)，容易罹患心腦血管疾病，增加治療難度。

肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者生殖激素指標(biāo)水平異常，表現(xiàn)為促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）水平升高[8]。分析原因：促卵泡生成素是一種促進(jìn)卵巢的卵泡發(fā)育、成熟激素，由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌，隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)周期性變化。黃體生成素是糖蛋白激素，也由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌，功能是促進(jìn)排卵，與促卵泡生成素一起發(fā)揮協(xié)同作用，形成黃體，分泌孕激素。雌二醇是一種由卵巢卵泡分泌的激素，作用是對女性第二性征發(fā)育起到促進(jìn)作用，同時可以促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋称凇２G酮中一半是外周雄烯二酮轉(zhuǎn)化形成，其余部分分別來自卵巢與腎上腺皮質(zhì)分泌，功能是促進(jìn)陰蒂、陰唇的發(fā)育，且其對雌激素有拮抗作用，從而影響全身代謝。肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者由于內(nèi)分泌功能障礙，導(dǎo)致激素分泌水平異常升高。

以往臨床上在對肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進(jìn)行治療的過程中，常規(guī)方案是改善飲食、科學(xué)運動、藥物治療，具有一定的治療效果。通過改善飲食一方面可以減輕患者體質(zhì)量，減少身體負(fù)擔(dān)；一方面可以減少能量消化，增強(qiáng)患者自身抵抗力與免疫力，減輕炎性反應(yīng)。科學(xué)運動可以幫助患者快速減重，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)全身血管循環(huán)以及微循環(huán)，改善內(nèi)分泌。治療中使用的藥物種類比較多，常見的包括短期復(fù)方口服避孕藥、孕激素、糖皮質(zhì)類固醇、螺內(nèi)酯、二甲雙胍、氯米芬、來曲唑等，作用為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、降低血雄激素水平、改善胰島素抵抗。地屈孕酮是孕激素類藥物的典型代表之一，口服藥物，藥理作用是促使患者子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全分泌期，對雌激素造成的子宮內(nèi)膜增生、癌變風(fēng)險進(jìn)行預(yù)防，但不會對脂代謝造成影響。該藥物毒性非常小，但是需要控制劑量，過量用藥可能引起惡心嘔吐、眩暈以及嗜睡等不良反應(yīng)。醋酸地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素類固醇，在支氣管哮喘、皮炎、結(jié)腸炎等疾病中均有應(yīng)用，它在PCOS的臨床治療中的作用是降低血雄激素水平。藥理作用是：醋酸地塞米松對于腎上腺皮質(zhì)激素分泌有抑制，降低腎上腺來源的雄激素水平，從而減少對卵泡的抑制，提高卵泡對生殖激素促卵泡生成素的敏感性，有助于優(yōu)勢卵泡的形成。同時，患者雄激素水平降低以后，外周組織轉(zhuǎn)化的雄激素也相應(yīng)降低，對促卵泡生成素的分泌抑制也得到了解除。另外可以對血清生長素、胰島素生長因子進(jìn)行間接提高，使得卵泡發(fā)育良好。氯米芬是抗性激素膠囊類藥物，抗雌激素作用強(qiáng)，低劑量用藥可對患者下丘腦、腦腺垂體的雌激素受體形成有效激活，減少性腺激素分泌，通過改善患者促卵泡激素水平，誘發(fā)排卵。而在肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進(jìn)行治療的過程中，除了改善生殖激素水平以外，還需要對患者進(jìn)行胰島素抵抗緩解，可以使用二甲雙胍緩釋片，其藥理作用是增加周圍組織對胰島素的敏感性，以及胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，并且有助于非胰島素依賴組織對葡萄糖的利用，并對肝糖原異生作用進(jìn)行抑制，減少肝糖輸出，使得患者胰島素效能得到增強(qiáng)，對胰島素抵抗進(jìn)行了有效地緩解[9]。對患者進(jìn)行營養(yǎng)療法可以通過控制體質(zhì)量、科學(xué)飲食，使得患者胰島素敏感性增加，改善患者人體整體的代謝水平，改善內(nèi)分泌紊亂，使得藥物治療效果提升，提高整體療效[10]。

本研究結(jié)果，治療前兩組患者生殖激素中FSH、LH、E2、T水平比較差異不顯著，P＞0.05；治療后兩組患者FSH、LH、E2、T生殖激素指標(biāo)水平均低于治療前，且試驗組FSH、LH、E2、T水平顯著低于對照組，差異顯著，P＜0.05。對患者進(jìn)行治療后，隨訪1年，試驗組妊娠成功率高于對照組，差異顯著，P＜0.05。提示說明營養(yǎng)療法結(jié)合二甲雙胍在治療肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者中效果確切。

綜上所述，在肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者臨床治療中，聯(lián)合使用營養(yǎng)療法與二甲雙胍可改善患者生殖激素指標(biāo)水平，提高患者妊娠率，具有很高的治療價值，應(yīng)該在臨床上進(jìn)行推廣使用。