全身麻醉復合超聲引導下腰方肌阻滯對后腹膜腔鏡手術術后疼痛及恢復質量的影響

張 輝 張 瀅 趙 偉 劉 鶴 顏 明 張穩穩

后腹膜腔鏡手術具有創傷小、術野清晰、恢復迅速等優點，作為新興的微創手術，近年來迅速發展，成為腎臟及腎上腺手術的首選術式。后腹膜腔隙是一個潛在的腔隙，脂肪組織豐富，手術時充入CO形成氣腹，加之手術所需的特殊“折刀”體位及術中內臟牽拉、組織缺血、術后尿管刺激等原因，患者術后急性疼痛的發生率仍居高不下。臨床中術后鎮痛的措施主要包括切口浸潤和阿片類藥物靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。然而，患者容易出現鎮痛不全或者惡心、嘔吐等不良反應，使得術后鎮痛滿意度較差，影響術后恢復質量。超聲引導下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)是在超聲引導下將局部麻醉藥注射在腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴散產生區域阻滯，提供良好的鎮痛效果，目前已作為多模式鎮痛的一項新技術廣泛用于腹部手術、剖宮產及髖關節置換手術。然而其用于后腹膜腔鏡手術術后鎮痛及術后恢復質量的研究仍鮮有報道。本研究通過對后腹膜腔鏡手術患者采用全身麻醉復合超聲引導下QLB，探討QLB對后腹膜腔鏡手術術后疼痛及恢復質量的影響，為臨床實踐提供參考。

對象與方法

1.臨床資料：經筆者醫院醫學倫理學委員會批準(倫理審批號：XYFY2021-KL065)，所有研究對象及家屬術前均知曉并簽署知情同意書。選取2020年1月～2021年1月于筆者醫院行全身麻醉下后腹膜腔鏡手術的80例患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～65歲，有手術指征，接受后腹膜腔鏡手術治療；②ASA分級I～Ⅱ級。排除標準：①嚴重的心血管疾病和血液系統疾病者；②有神經阻滯禁忌者，如穿刺部位感染等；③對羅哌卡因等局部麻醉藥物嚴重過敏者；④有慢性疼痛病史或術前2周內服用鎮痛藥物者；⑤認知障礙或者依從性差，無法配合者。

2.分組及干預：按隨機原則分為腰方肌阻滯組(Q組)和對照組(C組)，每組40例。兩組患者進入手術室后均開放上肢外周靜脈，連接多功能心電監護儀，監測ECG、SpO和有創動脈血壓。對照組(C組)單純采用全身麻醉，不進行神經阻滯。腰方肌阻滯組(Q組)患者在麻醉誘導前在誘導室進行超聲引導下手術側前路腰方肌阻滯 (USG QLB)。具體操作由同一名熟悉超聲操作的高年資麻醉醫生完成。操作方法：患者側臥，手術側朝上，常規消毒鋪巾，采用低頻凸陣超聲探頭(型號：NAVIS，深圳華聲醫療器械有限公司)定位，將探頭置于患側髂嵴和肋緣之間的腋中線上進行掃描，超聲下尋找橫突，緩慢滑動探頭識別腰方肌、腰大肌與豎脊肌，清晰顯示腰椎橫突兩側的典型“三葉草”結構。給予 2%利多卡因3ml 行局部浸潤麻醉,采用平面內技術,使用22G神經穿刺針(Stimuplex D Plus，德國B.Braun Melsungen AG公司)從后向前進行穿刺，當針尖抵達腰大肌和腰方肌之間的筋膜間隙,回抽無血后注入 0.375%鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：H20140763)30ml。注藥后可在超聲下見局部麻醉藥液將腰大肌下壓。阻滯后15min測定皮膚溫度覺，出現T～L皮膚感覺平面減退表示阻滯成功。

3.麻醉方法：所有患者均采用靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，面罩輔助通氣3min后，可視喉鏡引導下插入氣管導管，進行控制通氣，呼吸參數設置：潮氣量(VT)6～8ml/kg，呼吸頻率(RR)12～15次/分，術中行BIS及PETCO監測，維持PETCO在35～45mmHg。兩組術中均采用靜吸復合維持麻醉：吸入1%七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)，丙泊酚3～4mg/(kg·h)，調整麻醉深度，維持BIS值40～60。間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.05mg/kg維持肌肉松弛。術中調控血壓和心率不超過基礎值±20%，必要時給予血管活性藥物進行處理。手術結束前30min停七氟醚，手術結束時停用所有靜脈麻醉。術畢帶管入PACU進行復蘇，待患者完全蘇醒后拔除氣管導管，平穩后送返病房。術后鎮痛：手術結束前10min兩組患者均給予自控鎮痛泵(PCIA)，鎮痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊(西南藥業股份有限公司，200705)4～6mg，加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml。鎮痛泵參數設置：持續輸注2ml/h，負荷劑量：0.5ml，鎖定時間15min。若患者VAS>4分，可視為鎮痛不全，可按壓鎮痛泵1次，若效果不佳可給予地佐辛5mg進行補救鎮痛。

4.觀察指標：①比較患者入室穩定后、神經阻滯后、切皮時、縫皮時及拔除氣管導管時的血壓和心率；②評估患者術后2、6、12、24h的VAS疼痛評分，③記錄兩組患者鎮痛泵按壓次數情及補救鎮痛情況，分析兩組術后不良反應的發生情況，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢及躁動情況等；④觀察患者術后24h麻醉恢復質量，采用術后恢復質量量表(postoperative quality of recovery scale，PQRS)從生理、感受傷害、情感、日常生活、認知等5個方面進行評估，分值越高，恢復質量越好。

結 果

1.兩組患者基本資料比較：兩組患者性別比例、年齡、體重、ASA分級構成比及手術時間比較，差異無統計學意義(>0.05)，具有可比性，詳見表1。

2.兩組患者在各個時段的血壓和心率比較:兩組患者在入室穩定后、神經阻滯后的血壓、心率比較，差異無統計學意義(>0.05)；切皮、縫皮及拔除氣管導管時，Q組患者的血壓和心率較C組明顯降低(<0.05，表2)。

3.兩組患者在各個時間點的VAS疼痛評分:Q組在各個時間段的疼痛評分明顯低于C組，差異有統計學意義(<0.05，表3)。

4.患者術后不良反應出現情況:Q組術后的發生不良反應顯著少于C組，差異有統計學意義(<0.05,表4)。兩組患者鎮痛泵的使用情況，C 組鎮痛泵按壓次數為11.33次，需補救鎮痛人數為9次， Q組患者鎮痛泵按壓次數為4.83次，補救鎮痛次數為3次，兩組患者在PCIA 總按壓次數及需要補救鎮痛人數方面比較，差異有統計學意義(<0.05)。

5.兩組患者術后恢復質量評分情況:Q組術后的恢復質量情況顯著優于C組，差異有統計學意義(<0.05,表5)。

討 論

后腹膜腔鏡手術是泌尿外科常見的手術方式，主要包括腹腔鏡下腎癌根治、腎部分切除術以及腎上腺腫瘤切除術等。它對機體的創傷較小，手術后恢復更快。但術畢全身麻醉蘇醒期二氧化碳易蓄積引起應激反應，加之手術時特有的“折刀”體位、手術創傷及尿管刺激引起的傷害性刺激，術后易引起劇烈疼痛及躁動。如果術后早期鎮痛不完善，可能引起一系列的生理和心理反應，增加術后并發癥，影響術后快速康復，甚至遷延為慢性疼痛，降低患者生活質量。因此，有效改善術后疼痛，提高患者圍術期舒適度對加速患者術后恢復非常重要。

目前以阿片類藥物為主的術后靜脈PCA泵仍為臨床常用的鎮痛方式，但阿片類藥物易引起患者惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應，增加不適感，影響術后恢復。隨著 ERAS 理念的推進，超聲引導下的區域神經阻滯作為多模式鎮痛中有效的方法之一，在臨床中得到了廣泛的應用和發展。QLB是一種新的通過胸腰筋膜擴散的方式產生腹部鎮痛的區域阻滯技術，目前已作為多模式鎮痛中的有效手段，為臨床提供良好的術后鎮痛。腰方肌阻滯按照注藥位置分為外側路、后路和前路，不同的入路局部麻醉藥的擴散有一定的差異，各有其優缺點。腹腔鏡腎臟手術目前多通過后腹腔進行，前路QLB通過阻斷脊神經分支擴散到椎旁間隙和胸腰筋膜，可以覆蓋切口的傳入神經，為患者術后切口的中重度疼痛提供足夠的鎮痛，其阻滯平面可達T～L水平，可以為腔鏡腎臟手術提供完善的鎮痛效果。QLB還可通過局部麻醉藥的擴散阻斷相應節段的交感神經，不僅對軀體表面切口疼痛有效，而且可以阻滯內臟疼痛。因此本研究選擇前路腰方肌阻滯。羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥，作用時間長，低濃度時有感覺運動分離的優勢，心臟毒性較低，其用于腰方肌阻滯濃度一般為 0.25%～0.50%，容量為20～30ml。本研究選擇參照文獻[15]，選擇0.375%羅哌卡因30ml進行超聲引導下腰方肌阻滯。

本試驗結果表明，Q組術后2、6、12、24h的VAS疼痛評分顯著低于對照組，Q組術后補救鎮痛次數也明顯減少，提示超聲引導下腰肌方肌阻滯效果良好，能夠有效緩解術后疼痛。同時在超聲引導下可直視腰方肌周圍組織結構，清楚地觀察藥物的擴散，增加操作的準確性，提高阻滯成功率，減少神經阻滯引起的并發癥。因此Q組術后不良反應發生率明顯低于對照組，提示鎮痛效果顯著，筆者的試驗結果與Sindwani等研究相一致。

本研究結果還顯示，Q組在術中及拔管后血壓和心率均低于對照組，原因可能是：①腰方肌阻滯聯合全身麻醉可為患者提供良好的鎮痛作用，減少疼痛刺激的傳遞。由于局部麻醉藥注射于胸腰筋膜后，可擴散至胸椎旁間隙及橫膈膜內外韌帶后方，可沿胸腔內擴散至下脊神經和交感胸筋膜;②腹腔鏡腎臟手術術中血流動力學易受氣腹、側臥位和手術的影響，腰方肌阻滯可通過阻滯交感神經進而減輕應激反應，減少了術中血流動力學的波動。

術后恢復質量量表(PQRS) 是臨床常用的評估手術后恢復質量的一種工具，可操作性較強，主要包括5個方面，即生理因素、傷害性因素、情緒因素、日常生活活動因素和認知因素。本研究還觀察到Q組患者術后24h的PQRS總分明顯高于對照組(<0.05)，特別是傷害性因素如疼痛相關得分顯著低于對照組，提示超聲引導下腰方肌阻滯能夠增加后腹腔鏡手術患者的術后舒適程度，提高術后早期恢復質量。

本研究的局限之處在于：①本研究樣本量較小，未來尚需開展更多的樣本驗證試驗結果；②未設置不同濃度局部麻醉藥對術后鎮痛效果的影響，有待于進一步研究予以證實。

綜上所述，相較于單純全身麻醉，全身麻醉復合超聲引導下腰方肌阻滯對后腹膜腔鏡手術的患者，相對安全有效，且術后鎮痛鎮靜效果良好，有利于降低患者的術后疼痛，減少不良反應的發生率，改善術后早期恢復質量，可以作為多模式鎮痛的一種有效方式在臨床中推廣。