替羅非班用藥時機對不同類型心肌梗死患者PCI療效及心肌血流灌注的影響

陳 維 郭曉平 劉倩倩

急性心肌梗死是臨床上常見的冠心病，屬于危急重癥，具有急性發病、病死率高的特點，嚴重威脅患者的生命安全。目前，醫學界公認治療急性心肌梗死最有效的方法是經皮冠脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)，該方法可改善患者臨床癥狀，利于患者預后。但有研究顯示，接受PCI治療的患者中約40%的患者在術后會出現心肌再灌注不完全、心肌組織無復流等現象，部分患者出現再發性心肌梗死、心絞痛等不良心血管事件。因此，在PCI圍術期需要聯合抗凝治療，以抗血小板凝聚，防止血栓形成。替羅非班是臨床治療急性心肌梗死常用的抗凝藥，其可穩定動脈粥樣斑塊，改善心肌灌注情況，抑制血栓形成，但該藥物的用藥時機存在爭論。本研究采用替羅非班治療不同類型心肌梗死，觀察其在不同時機使用對患者PCI療效及心肌血流灌注的影響，具體研究情況如下。

對象與方法

1.一般資料：對2019年2月～2020年9月于筆者醫院行PCI術治療的120例心肌梗死患者的病歷資料進行回顧性分析，分為術前用藥組和術后用藥組。術前用藥組60例，其中31例為ST 段抬高型心肌梗死患者，29例為非ST 段抬高型心肌梗死患者，男性33例，女性27例，患者年齡38～72歲，平均年齡為61.45±2.43歲；術后用藥組60例，其中32例為ST 段抬高型心肌梗死患者，28例為非ST 段抬高型心肌梗死患者，男性34例，女性26例，年齡39～73歲，平均年齡為61.52±2.59歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(>0.05)，具有可比性，本研究通過筆者醫院醫學倫理學委員會批準。

2.納入標準：①符合ST 段抬高型心肌梗死診斷標準或非ST 段抬高型心肌梗死診斷標準；②冠狀動脈內提示有大量血栓影者；③心絞痛發作時間>30min；④年齡<75歲；⑤無認知、精神障礙，可正常交流者；⑥患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

3.排除標準：①PCI禁忌證者；②妊娠期、哺乳期女性；③過敏體質及對替羅非班過敏者；④伴有腎臟、肝臟病變者；⑤伴有高血壓、糖尿病、心源性休克、主動脈夾層、動脈瘤者；⑥伴有出血性疾病者。

4.治療方法：所有患者均行PCI術治療，術前給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021)和硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20180029]口服，每次各300mg，每日1次，連續用藥直至手術結束后1個月停藥。給予患者低分子肝素鈉注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H20053198)皮下注射，使用劑量為100U/kg，每間隔12h進行1次皮下注射，連續注射直至手術結束后第5日停止注射。(1)術前用藥組：手術冠狀動脈造影前4～6h給予患者鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠大醫藥(中國)有限公司，國藥準字H20041165]靜脈注射，使用劑量為0.10μg/(kg·min)，持續靜脈泵入24h。(2)術后用藥組：術后給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，方法、劑量同術前用藥組。

5.觀察指標：(1)TIMI試驗評估心肌血流灌注水平：0級表示血管完全閉塞，并且在閉塞血管的遠端可見無前向血流狀態充盈；1級表示閉塞部位僅可以通過少量的造影劑，只能隱約呈現出遠端血管的影像，其血管床不完全充盈；2級表示冠狀動脈的遠端可由部分再灌注或造影劑進行完全充盈，但與正常冠狀動脈的前向充盈和排空速度比較，造影劑的速度更慢；3級表示血管處于完全再灌注狀態，在冠狀動脈內部，造影劑充盈和排空的速度很快。(2)心電圖測量ST段回落情況及ST回落值：ST段完全回落：ST 段回落程度≥71%；部分回落：ST 段回落程度70%～30%；無回落：ST 段回落程度≤29%。(3)心臟彩超：左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、E值、A值，計算E/A值。

結 果

1.兩組患者TIMI血流分級情況比較：術前用藥組患者術前TIMI血流分級比術后用藥組高(<0.05)；ST 段抬高型心肌梗死術前用藥組患者術后TIMI血流分級比術后用藥組高，差異有統計學意義(<0.05)；非ST 段抬高型心肌梗死術前用藥組患者術后TIMI血流分級與術后用藥組比較，差異無統計學意義(>0.05)，詳見表1，表2。

2.ST段抬高型心肌梗死患者心電圖ST段回落情況及兩組患者ST回落值比較：PCI術后1h內，ST 段抬高型心肌梗死術前用藥組患者的心電圖ST段部分回落和完全回落與術后用藥組比較，差異無統計學意義(>0.05)。術前用藥組患者的ST回落值比術后用藥組高，差異有統計學意義(<0.05)，詳見表3。

3.兩組患者左心室收縮與舒張功能比較：術前用藥組患者的左心室收縮與舒張功能與術后用藥組比較，差異無統計學意義(>0.05)，詳見表4。

討 論

PCI是臨床上治療心肌梗死的首選術式，該術式可以開通梗死血管、恢復冠狀動脈血流，改善患者臨床癥狀及預后，最大程度地挽救患者。但有研究顯示，PCI術可能引起血栓脫落，進而阻塞血管，導致血管遠端血流速度減慢甚至無復流，影響治療療效。因此，對于行PCI治療的患者，應該在圍術期加用抗凝藥物，用以抑制血小板凝聚，保證血液流通，防止血栓性疾病的發生；還可促進患者恢復心肌再灌注，減少發生不良心血管事件，對患者預后具有積極意義。

臨床上常用的抗凝劑中阿司匹林可以抗血小板聚集，保護心功能。硫酸氫氯吡格雷具有抑制血小板聚集的作用。替羅非班通過對血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原相結合來發揮抗凝作用。替羅非班可以抑制血小板凝聚，還可改善血管內皮功能，促進血管擴張；提高梗死血管再通率，減少血栓栓塞并發癥，降低心肌梗死、死亡的發生率。

PCI術中及時使用良好的抗凝藥物可以阻礙血小板凝聚，改善冠狀動脈血流，促進心肌再灌注，減少無復流等不良事件發生風險，對患者的預后具有重要意義。本研究結果中，ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死術前用藥組患者術前TIMI血流分級中3級占比比術后用藥組高，ST 段抬高型心肌梗死術前用藥組患者術后TIMI血流分級中3級占比比術后用藥組高，說明在術前應用替羅非班可以減少患者血栓形成，避免血流受阻，心肌灌注速度快，增加患者血流分級。非ST 段抬高型心肌梗死術前用藥組患者術后TIMI血流分級中3級占比與術后用藥組比較，差異無統計學意義，可能是非ST 段抬高型心肌梗死患者動脈未完全閉塞，術后用藥也能快速達到有效濃度，加快血流速度。ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死術前用藥組患者的ST段回落值比術后用藥組高，提示在改善患者心肌細胞微循環上，術前用藥比術后用藥效果更好。ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死術前用藥組患者的左心室收縮與舒張功能與術后用藥組比較，差異無統計學意義，提示術前用藥與術后用藥對患者的左心室收縮與舒張功能無影響。郭曉平等研究認為，對于不同類型的心肌梗死患者，替羅非班在PCI術前使用比術后使用的治療效果更好，可以改善心肌細胞微循環，增強心肌血流灌注，且安全性與術后用藥組比較，差異無統計學意義。

綜上所述，在心肌梗死患者行PCI治療中，術前應用替羅非班可以抑制血小板凝聚，減少患者血栓形成，避免血流受阻，使血流速度加快，增加心肌血流灌注。但術前用藥和術后用藥對PCI術后不良反應及不良心血管事件無影響。