心肌梗死發作至就診時間間隔及預后分析

劉銳鋒 高翔宇 李虹偉 趙慧強

隨著我國經濟和社會的發展，冠心病和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患病率逐漸增加[1]。當前各大醫院均開辟了針對AMI的急救綠色通道，為了能爭分奪秒地搶救危重患者，這些綠色通道的日常運行需要全天候配備專業的醫護團隊，是極為寶貴的醫療資源，但是仍然有相當一部分患者不能及時就診[2, 3]。延誤或者浪費了急救的黃金時間，不但加重了自身的病情，同時給醫療機構帶了更為沉重的負擔。本研究擬探討急性心肌梗死起病至就診的時間間隔現狀，分析這些患者住院期間結局和遠期預后。

對象與方法

1.研究對象：統計2013年4月～2017年4月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院接受診治的2712例AMI患者，按入選標準和排除標準篩選后共納入1349例。按起病至就診的時間間隔分為6組，即<1h、1～2h(不含)、2～6h(不含)、6～12h(不含)、12～24h(不含)、≥24h組。出院后隨訪時間點為1個月、3個月、6個月、1年、2年、3年、4年和5年，主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event，MACE)定義為心血管死亡、惡性心律失常、再發心肌梗死和腦卒中。本研究為回顧性隊列研究，已獲得筆者醫院醫學倫理學委員會批準(倫理審批號：2017-P2-013-10)，在隨訪時已征得患者同意(知情同意書版本YYBB-BO1-01-R02-V4.0/20170605)。

2.入選標準及介入治療策略：入選患者均符合ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction，STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI，NSTEMI)的診斷標準[1]。STEMI患者在癥狀開始至就診如果未超過12h，則安排急診經皮冠狀動脈介入治療；如超過12h則根據病情安排手術時間；對于NSTEMI患者，在抗血栓治療的基礎上，根據危重程度決定介入治療時間。

3.排除標準：①伴精神性疾病、意識障礙、急性腦血管疾病；②伴心肌病、心肌炎、先天性心臟病、心臟瓣膜病；③合并嚴重肝腎功能障礙;④有嚴重血液系統異常；⑤伴各系統惡性腫瘤；⑥伴呼吸道感染、泌尿系感染等現癥感染；⑦酗酒；⑧伴風濕免疫性疾病；⑨有對比劑過敏史；臨床資料不完整。

4.資料收集：本研究大部分數據從病歷記錄中提取，包括：①一般資料：性別、年齡、AMI發病時間(持續長于30min的胸痛發作開始時間)、吸煙和飲酒史、既往病史、心功能Kilip分級；②住院期間主要治療(藥物、支架置入、血栓抽吸)；③超聲心動圖評估；④出院用藥。

5.實驗室檢查資料收集：本研究中，在AMI出現后的前5天(從癥狀開始)每隔12h測量血清肌鈣蛋白I(troponin I，TnI)、肌紅蛋白(myoglobin，Myo)、MB型肌酸激酶(creatine kinase MB fraction，CK-MB)和N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。使用血清中TnI峰值估計梗死面積的大小，用NT-proBNP峰值估計最差的心功能[4，5]。此外，在空腹12h后從靜脈采集血樣，以測量肝腎功能、血脂和空腹血糖水平。

6.冠狀動脈造影資料收集：冠狀動脈造影通過橈動脈途徑或股動脈途徑進行，圖像由經兩位有經驗的心血管專家獨立分析。使用Rentrop分級評估側支循環[6]。使用Gensini評分評估冠狀動脈狹窄程度[7]。

7.統計學方法：應用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行統計分析，先對所有數據進行正態性檢驗(科爾莫戈羅夫-斯米爾諾夫測試)。不符合正態分布的連續變量用中位數(四分位數間距)[M(Q1，Q3)]表示，使用非參數檢驗。分類變量以例數(百分比)[n(%)]表示，使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行比較。采用Kaplan-Meier曲線分析各組人群的5年總體預后，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

起病1h內就診人數比例只有22.90%，高達34.90%的患者于起病24h后就診。NSTEMI共592例(43.88%)，STEMI共757例(56.12%)，就診第一高峰均在1h內但仍不高(分別為21.10%和24.30%)。NSTEMI患者24h以后就診的比例明顯高于STEMI組(46.10% vs 26.40%，表1，圖1)。臨床基線資料除高血壓外，各組比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表1 急性心肌梗死患者起病至就診時間間隔的總體分析[n(%)]

表2 6組患者的臨床基線資料特點分析[n(%)，M(Q1，Q3)]

圖1 急性心肌梗死人群起病至就診間隔時間的分布A.NSTEMI人群；B.STEMI人數；STEMI.ST段抬高型心肌梗死;NSTEMI.非ST段抬高型心肌梗死

12h前就診患者的STEMI比例較高，12h以后STEMI的比例顯著降低；狹窄程度(Gensini評分)各組之間比較，差異無統計學意義；罪犯血管，6h內就診的患者左前降支受累的概率遠大于6h后就診的患者；側支循環概率各組比較，差異無統計學意義(表3)。

表3 6組患者冠狀動脈造影資料的比較結果[n(%)，M(Q1，Q3)]

12h前就診患者的心肌酶峰值高于12h后就診患者；各組的NT-proBNP峰值、左心室射血分數、Killip2級以上所占比例比較，差異均無統計學意義；6h內就診患者的接受血栓抽吸的比例高于6h后就診患者；MACE事件各組間比較，差異均無統計學意義；住院天數各組比較，差異均無統計學意義(表4)。Kaplan-Meier曲線分析顯示，各組人群的5年總體預后比較，差異無統計學意義(圖2)。

圖2 6組患者5年預后的總體比較(Kaplan-Meier曲線分析)6組之間比較Log-rank (Mantel-COX)，P=0.430，差異無統計學意義。隨訪時間：總體為51.43(50.46～51.41)個月，第1組為50.08(47.85～52.30)個月，第2組為50.94(47.65～54.24)個月，第3組為53.39(50.91～55.87)個月，第4組為52.80(49.95～55.65)個月，第5組為53.70(50.95～56.44)個月，第6組為50.54(48.82～52.27)個月；累積生存率：總體為79.90%，第1組為79.60%，第2組為78.60%, 第3組為82.50%, 第4組為81.90%, 第5組為81.70%, 第6組為78.40%

表4 6組患者住院期間結局分析[n(%)，M(Q1，Q3)]

討 論

本研究主要分析了AMI患者起病到就診的時間間隔，并探究其對住院期間預后和5年預后的影響。AMI患者起病后就診延遲的現象非常普遍，相當一部分患者延遲到24h后才就診，這種情況在NSTEMI人群中更為明顯；12h內就診患者診斷為STEMI的比例較高，至24h以后的診斷以NSTEMI為主；各組間冠狀動脈的狹窄程度和側支循環概率總體比較差異無統計學意義；但罪犯血管，前6h就診的患者，左前降支(冠狀動脈最主要的分支)受累的比例明顯高于6h后就診患者；估測心肌梗死面積，12h前就診患者要高于12h后就診患者；但住院期間心功能、MACE事件和總住院天數比較，差異無統計學意義；各組患者5年的總體預后差異無統計學意義。

胸痛發作后需要爭分奪秒就診，以減緩病癥嚴重程度和改善總體預后[8，9]。本研究顯示，患者就診的延誤時間非常明顯，特別是診斷為NSTEMI的患者。據報道46.25%的AMI患者想等待自行緩解，30.42%的AMI患者認為癥狀不嚴重，其他可能包括心理上不愿意求助醫院、擔心費用、交通不便利、獨居者等[12]。一般而言STEMI患者臨床表現重于NSTEMI患者，本研究發現早期就診者診斷為STEMI的比例高，罪犯血管為左前降支的概率較高，估測心肌梗死面積較大，接受血栓抽吸治療的比例較高，提示可能因為STEMI臨床表現相對較重，從而迫使患者不得不盡快就診。本研究不除外幸存者偏差可能，但目前AMI標化院前病死率為30.92/10萬～53.90/10萬，故院前死亡影響很小[13]。

一般普遍認為，對于某個具體的AMI患者，就診時間越晚，住院期間的預后和遠期預后就相對越差[14, 15]。但是本研究顯示，不同就診間隔時間的患者，他們住院期間的心功能、MACE事件、住院天數，以及遠期預后比較，差異均無統計學意義。但是，預后差異均無統計學意義，不代表預后就應該相同。早期就診的患者病情程度更重，如果他們不早一些接受診治，那么預后可能會差一些；而晚一些就診的患者，如果更早一些接受就診，預后可能會更好一些。筆者推測，可能是由于疾病的緊迫性和嚴重性不同，促使患者做出不同的就醫策略，是不得不早期盡快就診，還是延遲就診或者不就診，其結果就是疾病程度較重的患者可能就診較早使得預后變好，疾病程度較輕的患者可能就診延遲使得預后變差，從而在表象上表現為各組人群有相同的結局，筆者暫且稱之為“自適應”過程。所以即使是各組預后相同，也不應當認為沒有必要早期就診。

綜上所述，急性心肌梗死起病后就診延遲的現象非常普遍，診斷為NSTEMI患者表現得更加明顯。從表象上看，起病后不同時間就診的患者，他們住院期間和遠期的預后并無明顯差異，但預后沒有差異并不代表預后就應該相同，可能臨床表現較重的患者(如STEMI)選擇早期就診從而改善了預后，而相對較輕的患者(如NSTEMI)選擇延遲就診從而加重了預后。整體上仍然需要加強科普宣傳教育，提高公眾對急性心肌梗死的識別，促使患者起病后早期就診，以獲得更好的預后。