介入栓塞術及顱內夾閉術對動脈瘤性蛛網膜下腔出血的影響

王大寶 張 霞 胡 煒

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指顱內動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血，患者的主要癥狀包括動脈痙攣栓塞、瘤體壓迫、出血等，該病具有較高的致殘率與致死率，嚴重威脅患者的生命健康[1～3]。根據世界神經外科聯盟(World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS)分級標準可將aSAH分為低分級與高分級兩類，其中Ⅳ級、Ⅴ級屬于高分級，與低分級aSAH比較，高分級aSAH危害性更高[4]。當前，臨床治療高分級aSAH主要通過栓塞治療或通過手術夾閉的方式恢復載瘤動脈壁的完整性，但臨床上對以上兩種手術方式的療效與安全性尚存爭議[5,6]。本研究旨在觀察顱內動脈瘤介入栓塞術與顱內夾閉手術治療高分級aSAH的臨床療效，并分析不同治療方式對患者術后并發癥的影響。

對象與方法

1．一般資料：選擇2019年1月～2020年9月在筆者醫院接受手術治療的160例aSAH患者作為研究對象。納入標準：①符合2012年美國心臟協會制定的aSAH臨床診斷標準，接受臨床癥狀檢查與影像學檢查確診[7]；②患者預期生存期>6個月；③WFNS分級Ⅳ～Ⅴ級；④自愿加入本項研究并簽署知情同意書。排除標準：①術前伴腦積液者；②合并嚴重的肝腎功能損害或凝血功能障礙者；③存在手術禁忌證者；④中途退出研究者。根據患者手術方式的差異將患者分為介入組與夾閉組，每組各80例。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準(倫理審批號：K20220721)。

2.方法：介入組行顱內動脈瘤介入栓塞術，患者氣管插管全身麻醉并肝素化，通過全腦血管造影觀察患者的瘤體直徑、瘤頸寬度與穿支血管從瘤體或瘤頸的發出情況。在造影路圖指引下降微導絲置入載瘤動脈內，再將微導管送入動脈瘤內。確定微導管頭端位置，根據瘤體直徑選擇合適的彈簧圈，彈簧圈盤繞合適后將其解脫，解脫完畢后反復造影顯示彈簧圈穩定。術中根據瘤囊不再顯影，彈簧圈有一定阻力后即可停止填塞。填塞完畢后在透視輔助下退出各個導管。術畢，觀察患者是否出現彈簧圈栓塞困難的情況，對彈簧圈栓塞困難的患者行支架輔助栓塞治療，術中給予阿司匹林(江西制藥有限責任公司，國藥準字：H36020722，規格：0.5g×100粒)100mg與氫氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字：J20180029，規格：75mg×7粒]75mg，術后行常規抗凝治療，介入栓塞術后結合患者實際病情行腰椎穿刺術、腰大池引流。術后壓迫穿刺部位，制動24h。采用尼莫地平(湖南百草制藥有限公司，國藥準字：H43020645，規格：30mg×96粒)抗血管痙攣、維持血壓、適當擴容等治療3h，行支架輔助治療者需采用低分子肝素抗凝2天。夾閉組行顱內夾閉手術治療，患者接受全身麻醉，根據動脈瘤所在位置選取合適的手術入路。前(后)交通動脈、大腦前(中)動脈采用翼點入路，分離皮瓣、骨瓣使硬腦膜充分暴露，借助顯微鏡明確神經動脈瘤、血管位置，將瘤頸分離。選取動脈瘤頸合適部位采用永久動脈瘤瘤夾夾閉，術中止血，開口逐層關閉，縫合切口。

3．觀察指標：兩組患者術后均接受為期3個月的隨訪，根據格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)評分評價患者的預后情況[8]。患者癥狀體征較輕，對日常生活無影響記為恢復良好；患者存在共濟失調、神經麻痹等表現，喪失部分生活能力但可自主活動記為中度殘疾；患者存在感覺、語言障礙，喪失自主生活能力記為重度殘疾；患者無意識，僅可進行呼吸、眨眼等動作記為植物生存，預后良好率(%)=(恢復良好例數+中度殘疾例數)/總例數×100%；記錄兩組患者術后并發癥發生情況并進行對比分析。術前與術后5天，清晨采集患者5ml空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清單核細胞趨化蛋白(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)水平，采用全自動免疫分析儀檢測血清心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponinc-I，cTnI)與免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。

結 果

1.一般資料：兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 aSAH患者一般資料比較

2.aSAH患者臨床療效比較：介入組、夾閉組臨床療效分別為72.50%(58/80)、47.50%(38/80)，介入組療效顯著優于夾閉組(χ2=10.417,P<0.001，表2)。

表2 aSAH患者臨床療效比較[n(%)]

3.aSAH患者手術前后血清MCP-1、cTnI水平變化情況比較：術前，兩組患者血清MCP-1、cTnI水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后5天兩組患者血清MCP-1、cTnI水平均顯著下降(P<0.05)；術后介入組血清MCP-1顯著低于夾閉組(P<0.05)，兩組血清cTnI水平比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 aSAH患者手術前后血清MCP-1、cTnI水平變化情況比較

4.aSAH患者手術前后免疫指標變化情況比較：術前兩組患者免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后5天介入組免疫球蛋白水平無顯著變化(P>0.05)，夾閉組免疫球蛋白水平均顯著下降(P<0.05)；術后介入組免疫球蛋白水平均顯著高于夾閉組(P<0.05，表4)。

表4 aSAH患者手術前后免疫指標變化情況比較

5.aSAH患者術后并發癥發生情況比較：介入組、夾閉組臨床療效分別為11.25%、33.75%，介入組并發癥發生率顯著低于夾閉組(χ2=11.613,P<0.001，表5)。

表5 aSAH患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

討 論

保守治療aSAH預后效果不佳，易出現腦血管痙攣、再出血、高顱壓等[9]。當前，臨床多提倡采用外科手術治療[10]。顱內夾閉手術可以有效清除腦內血腫與蛛網膜下腔積血，避免動脈瘤再次破裂[11]。但對深部動脈瘤手術操作難度較大，手術創傷性較高[12]。介入栓塞術可填滿動脈腔，既不會影響腫瘤周圍重要結構，又能減少術后并發癥，利于術后快速康復[13]。

李愛國等[14]報道指出，傳統顱內夾閉手術可損傷局部血管，影響免疫系統與內分泌系統，減低患者免疫力，延長術后恢復時間。李倫等[15]報道指出，高分級aSAH術后并發癥主要由物理、化學刺激共同作用所致，介入治療創傷性更小，加之術后引流加速蛛網膜下腔積血吸收，故介入治療后患者并發癥發生率更低。本研究表明，術后介入組免疫球蛋白水平均顯著高于夾閉組，介入組并發癥發生率顯著低于夾閉組，提示介入可減少術后并發癥發生率，并提高機體免疫功能，降低炎性反應。

劉濤等[16]對蛛網膜下腔出血大鼠的實驗中發現免疫球蛋白可抑制大鼠神經細胞凋亡且有助于修復大鼠海馬神經元且呈劑量依賴性，免疫球蛋白水平的增加有助于保護神經功能。MCP-1能夠參與調節腦缺血性損傷，通過激活趨化炎性細胞因子表達損害血-腦脊液屏障，阻礙神經修復[17]。劉永軍等[18]報道指出，aSAH患者血清MCP-1水平越低預后效果越好。本研究表明，介入組療效顯著優于夾閉組，術后介入組血清MCP-1顯著低于夾閉組。心臟損傷是aSAH的常見并發癥，cTnI是心肌損傷的敏感指標，與aSAH病情有密切關聯[19]。徐佳麗等[20]報道指出，aSAH發生后，機體會釋放大量兒茶酚，上調cTnI水平。唐文俊等[21]研究指出，aSAH患者cTnI顯著高于健康人，認為cTnI與aSAH疾病相關但相關性較差。本研究發現，治療后兩組患者血清cTnI水平下降，但兩組比較，差異無統計學意義。本研究并未能揭示其與aSAH病情的相關性，有待于今后開展進一步探究。

綜上所述，顱內動脈瘤介入栓塞術治療aSAH的臨床療效優于顱內夾閉手術，其對患者免疫功能影響較小，患者術后并發癥較少，具有較高的臨床應用價值。