智力障礙兒童言語矯正的個案研究

王維猛

（威海市特殊教育學校 山東威海 264200）

一、干預對象基本信息

小P同學，男，10歲，智力障礙學生，入學半年。運動發(fā)育較正常兒童遲緩，大肢體與精細動作較差，下肢僵直，內收交叉，走路為輕度“剪刀步態(tài)”，全身肌張力過高，平衡能力較差，感知覺弱敏。認知能力較好，能聽懂一般生活性指令，性格倔強，好動。語言方面，有很強的說話欲望，但因下頜開位不足，舌體僵硬，氣息短促等原因導致語音不清晰、不流暢、無意義，發(fā)出的都是一些嘶啞的斷續(xù)聲音，與其較熟悉的人才能聽懂一些固定語音的含義。

二、言語能力診斷評估

1.口部運動功能的評估

下頜、唇、舌是人體主要的構音器官，其運動異常會直接影響言語的清晰度，故而對于口部運動的主觀評估極其必要。

評估方法：參照盧紅云《口部運動功能評估表》，記錄學生自然狀態(tài)下和模仿狀態(tài)下的口部運動情況。

評估結果：

（1）下頜運動功能：自然狀態(tài)下半開位，有流涎，兩頰側肌肉僵硬。模仿運動狀態(tài)下，下頜能夠小幅度上下運動，前后左右運動雖有強烈意識去做，但無法做到，運動過程中上肢和腰部會同時僵直用力且發(fā)生輕微扭曲。

（2）雙唇運動功能：自然狀態(tài)下，雙唇緊閉，下唇會偶爾出現(xiàn)抖動。模仿狀態(tài)下，圓唇運動可以完成、展唇運動需要老師輕拉嘴角輔助完成。唇齒接觸、圓展唇交替運動無法完成。

（3）舌運動功能：舌體肌張力過高，處于口腔后部位置。模仿狀態(tài)下，可以自主伸出、回縮；能夠舔到上齒齦，過程中舌體一直抖動，且無法堅持三秒；舌體僵直，很難舔到左右嘴角。

2.呼吸功能評估

良好的呼吸能力為言語發(fā)聲提供了堅實的動力基礎，呼出的氣流振動聲帶產生最初的嗓音，隨后通過聲道再處理即產生了我們聽到的言語聲。故而對于呼吸功能的評估極為重要。

評估方法：

（1）呼吸方式辨別：學生平躺，放松狀態(tài)下進行吸氣、呼氣，主觀視覺觀察及觸覺感知學生腹部、胸部起伏狀態(tài)，從而感知其呼吸方式。

（2）主觀評估：吹氣球、吹蠟燭實驗。根據(jù)學生好動性格，設計一些適合他的小游戲，來間接評測其真實呼吸支持能力。

（3）客觀評估：誘導學生深呼吸，隨后用力發(fā)長音/a/，利用言語測量儀測得最長聲時MPT的數(shù)值。

評估結果：觀察得知患兒在自然狀態(tài)下和言語狀態(tài)下的呼吸方式均為顯著的胸式呼吸，無法為發(fā)聲提供足夠的氣流量；用力吹氣時，氣流短促，伴有唾液飛出，勉強能吹滅離面部5cm處的蠟燭，至于氣球，則根本無法送氣進去；由于發(fā)長音時間過短，最長聲時無法測得。以上種種，均顯示呼吸支持明顯不足。

3.發(fā)聲功能評估

發(fā)聲功能的評估主要是利用主觀聽覺感知和精密儀器測量個人聲音的響度大小、音質質量、音調變化，與常人比較是否存在異常。

評估方法：

（1）主觀評估：師生進行簡單交談，過程中進行錄音，隨后仔細反復聆聽錄音，主觀感受響度大小、音調變化并進行評價；

（2）客觀測量：運用言語矯治儀對兒童的錄音文件進行測量、記錄、分析。

評估結果：

（1）音調評估：平均言語基頻遠低于參考標準，說明患兒存在音調偏低的可能性，基頻標準差大于35赫茲，說明患兒音調變化過大，氣息短促，存在硬起音。

（2）響度評估：平均言語響度低于25dB，說明患兒言語的聲音響度偏低。

4.評估總結

系統(tǒng)評估得知，該生下頜、唇、舌均存在不同程度的功能障礙，咀嚼困難，時而會有不自覺地流涎現(xiàn)象；呼吸方式為明顯的胸式呼吸，存在嚴重的呼吸支持不足問題；發(fā)聲困難，聲音刺耳，硬起音嚴重，響度偏低，音調偏低。

三、干預策略及實施過程

根據(jù)評估結果及學生自身情況——之前從未接受過正規(guī)的言語干預——我暫定本學期康復計劃從三個亟需解決的障礙類型著手，即口部運動受限，呼吸支持不足，聲音響度偏低。先行改善這些最基本、最迫切的問題，為以后更深入的個別化干預治療打下基礎。康復訓練方案如下：

1.口部運動訓練

（1）放松按摩：通過按摩學生面部及口部四周，使學生面部肌肉及口部肌肉群得到放松，促進下頜、唇、舌的進一步協(xié)調運動。

（2）針對性訓練：

①下頜運動治療：下頜的自主協(xié)調運動是唇、舌精細運動的前提與保障，也是重要的構音器官。

咀嚼運動：選擇硬度適中的咀嚼器，置于學生口中，大力咀嚼，同時發(fā)出/a/的聲音。此方法可以降低該生下頜緊張程度，增加下頜打開幅度。

抗阻運動：學生大聲發(fā)/a/打開下頜的同時，教師用手掌托住學生下頜，給它一個適當?shù)南蛏戏醋饔昧Γ源隋憻捪骂M肌力。

②唇運動治療

該生的唇部肌肉難以自主控制，唇閉合狀態(tài)下會輕微抖動，唇部感知覺弱敏。根據(jù)這些問題設計康復干預如下：

增加感知覺：運用壓舌板、振動器等器具輕拍、振動該生的唇部肌膚，增加其感知覺敏感度，同時起到放松周圍肌肉的作用。

增加唇肌力：抿壓舌板練習法，即用雙唇抿住壓舌板并堅持5秒；拉紐扣練習法，即雙唇用力夾住紐扣，教師用適當?shù)牧~扣外端的線繩，使紐扣處在即將掙脫而出的邊緣狀態(tài)，從而達到鍛煉學生唇部肌力的效果。

③舌運動治療

提高舌體感知覺：用壓舌板、乳牙刷，輕刷舌尖、舌體。

利用學生喜歡的棒棒糖，鍛煉舌體伸出、回縮等一般性舌體運動。

抗阻運動：當學生舌體上抬、伸出時，用壓舌板反方向用力，以此增加舌肌力。

2.呼吸支持訓練

（1）放松訓練：利用上肢的節(jié)律性運動與呼吸頻率相貼合，促進身體呼吸肌群的整體放松，進而提高呼吸系統(tǒng)整體功能。例如，與學生相對而立，兩臂置于腿部兩側，吸氣時用力上舉雙手，呼氣時雙手落下回到起始位置。

（2）腹式呼吸訓練

①感知訓練：對立而站，學生一手放在自己腹部，另一手置于教師腹部，教師與學生同步吸氣、呼氣，讓學生感受老師腹部起伏變化的同時，也感受自己腹部起伏變化。通過觸覺感知，進而更為可觀的體會腹式呼吸的方式。

②搬小桶訓練：尋一學生恰能搬起的小水桶，學生彎腰搬水桶時深吸一口氣，放下水桶時呼氣并發(fā)出“嗯哼”聲，通過有節(jié)奏舉放來控制呼吸。

（3）針對性訓練

①吹滅蠟燭訓練：為鍛煉學生快速用力呼氣的能力，將蠟燭置于學生正前方適當距離處，鼓勵學生一口氣迅速呼氣，以致能夠將蠟燭吹滅，隨著鍛煉的進行、能力的提升，可以適當將蠟燭的距離拉遠。

②抗阻訓練：學生面對一面白墻，教導他吸氣時用力推墻體，呼氣時放松，使其吸氣肌群得到鍛煉。

3.發(fā)聲響度訓練

（1）響度感知：很多學生因為對自己的聲音響度感知存在問題，進而很難調整自己的聲音響度，所以訓練的第一步就是讓其正確感知自己的聲音響度。

①具體可以運用言語矯治儀中“小熊吹氣球”的游戲，學生對著話筒發(fā)聲，響度越大，隨之小熊吹的氣球會變大。讓學生建立氣球大小與聲音響度之間的關系，從而理解響度的概念。

②響度對比：播放正常聲音和學生自聲音的錄音，讓其分別觀察兩者所造成的“小熊氣球”大小的差別，讓其具體感知自己與正常聲音的響度差別。

（2）用力舉重法：讓學生坐在椅子上，雙手上舉適合自己重量的小杠鈴，與此同時用力發(fā)出聲音，進而增加聲音響度。

（3）翻牌游戲：學生翻4張撲克牌，過程中持續(xù)發(fā)元音/a/，當翻到“大王”時，要突然提高發(fā)音響度。以此游戲來提高學生的持續(xù)發(fā)音能力及對響度的控制能力。

四、干預效果測量

1.口部運動的后測評估

下頜：模仿運動狀態(tài)下，下頜能自主開啟，最多已能達到3/4開位，并可以保持開位狀態(tài)2s左右，前后運動有意識去做，但仍較為困難。流涎已得到明顯改善。

唇：模仿運動狀態(tài)，唇面部肌肉摸上去有所放松，展唇運動較為困難，但是有意識去做，有時會學著老師的樣子用雙手去拉嘴角能夠簡單達到展唇狀態(tài)。圓唇運動在指令下可以做到，吮吸能力有所提升，能夠用吸管吸食杯中清水。

舌：模仿運動狀態(tài)下，舌尖可以伸出口腔，左右運動可以舔到嘴角，上下自主運動還是較為困難，在棒棒糖的引誘下可以盡力夠到上顎，但堅持時間還是太短。

2.聲音響度的學期末測量

根據(jù)表1中數(shù)據(jù)可知，聲音最大響度經過練習，數(shù)據(jù)值一直在增加，學生的最大響度一直在提高，到達70db時趨于穩(wěn)定，不再提升。平均響度一直穩(wěn)步上升，另一方面也在說明學生的呼吸支持能力一直在提高，說明我們的康復訓練是有效果的。

表1 聲音響度評估結果

3.呼吸支持學期末測量

（1）主觀測量：

吹蠟燭實驗：能吹滅離面部18cm出的蠟燭，離面部5cm處的蠟燭可以保持燭心搖晃而不熄滅。

（2）最長聲時的測量結果：

測量方法：誘導學生深吸氣，盡可能發(fā)元音/a/，共測兩次，取其中最大值，為最長聲時MPT。

根據(jù)表2中數(shù)據(jù)可知，最長聲時從九月份到一月初的數(shù)據(jù)值中途雖有小幅度的反復，但總體處于上升趨勢，雖然距離正常10歲兒童所應有的水平還相差甚遠，但鍛煉的效果也是很顯著的。

表2 呼吸能力評估結果

五、干預結果分析

經過一學期的個別化訓練，根據(jù)學生能力的前后測比較發(fā)現(xiàn)，學生口部運動的能力得到顯著提升，下頜、唇、舌的運動逐漸自如、協(xié)調，流涎現(xiàn)象也得到明顯改善。學生已由形式胸式呼吸轉為更為科學的腹式呼吸，呼吸支持能力從而大幅提升。學期末，學生的MPT值大概已穩(wěn)定在5s，通過曲線圖可知其還有提升空間，繼續(xù)鍛煉，未來可期。聲音響度的提高同樣明顯，平均響度學期末已達到35db,最大響度一般可穩(wěn)定達到70db，但音調聽起來依然是很刺耳，且呼吸發(fā)聲的自主控制方面還是有所缺陷。

最后，希望此康復個案給言語康復老師提供一條思路，讓我們?yōu)榱颂厥鈨和玫厝谌肷鐣Γ瑸榱颂厥饨逃拿魈旄饷饕黄饖^斗！