醫院感染風險評估及COSO-ERM優化管理體系研究

郭玲玲，吳曉英，劉小蘭，江 萌

(重慶醫科大學附屬永川醫院醫院感染控制科，重慶 402160)

風險評估是在風險事件發生之前或發生之后(但還未結束)進行量化分析與測評的過程[1]。開展醫院感染風險評估是有效識別和控制醫院感染風險的重要方式。研究[2-3]表明，應用科學的風險評估方法可有效發現并減少醫院感染潛在風險因素。通過風險評估可以找出影響醫療機構發生醫院感染的內外部薄弱環節，明確醫院感染管理工作重點，為全面的風險管理提供依據，提高工作效率。《企業風險管理-整合框架》(COSO-ERM)是目前公認的全面風險管理框架，在綜合評估和分析企業內部控制方面具有一定的權威性，可有效提升企業風險管理水平。自1992年由美國企業風險管理(COSO)委員會頒布以來，COSO-ERM在許多領域得到廣泛的應用[4-5]，但很少有研究將其應用于醫院感染控制領域。為有效控制醫院感染，實施精準化感染控制，本研究對重慶市某三級甲等醫院37個臨床科室實施風險評估，明確醫院感染重點科室，應用COSO-ERM從四大層面、四大目標和八大要素構建三維視角下的極高風險科室優化管理體系，為醫院感染防控提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將重慶市某三級甲等綜合性教學醫院37個科室納入風險評估，其中包括普通臨床科室32個和重癥監護病房(ICU)系列科室5個。ICU系列科室包括綜合ICU、神經外ICU(NICU)、呼吸內科ICU(RICU)、兒童ICU(PICU)和心臟ICU(CCU)。

1.2 風險評估方法

1.2.1 組建多學科風險管理小組 多學科風險管理小組由醫院感染控制科、醫務科、護理部負責人、感染控制專職人員，以及臨床科室感染監控員組成，共45人。該小組依據2021年4—6月全院臨床科室醫院感染監測數據，于2021年7月開展風險評估工作，根據風險評估結果制定風險控制措施，并探討極高風險科室優化管理體系的構建方法。

1.2.2 風險識別 運用查閱文獻法、頭腦風暴法和專家咨詢法對醫院感染管理風險指標進行識別，結合醫院實際情況(根據風險指標涉及范圍、重要程度和影響力)確定風險指標相應的權重系數，分為管理、過程、結果風險指標。見表1。

表1 風險指標及權重系數

1.2.3 風險評估 從三個方面(發生風險的可能性、后果嚴重程度、當前管理體系)對各項風險指標進行量化評定。

1.2.3.1 發生風險的可能性賦分 對風險指標發生的可能性按照“大、較大、小、罕見、無”5個等級分別賦予分值為8、6、4、2、0。風險指標中，管理指標為定性指標，根據科室醫院感染管理現狀進行賦分；過程指標和結果指標為定量指標，根據各科2021年4—6月感染監控指標數據結果與全院平均水平進行比較后進行賦分。賦分標準：呼吸機、中心靜脈導管、導尿管使用率，住院患者醫院感染，MDRO醫院感染，VAP、CLABSI、CAUTI發生率按“>2倍均值、>1.5倍均值且≤2倍均值、>0.5倍均值且≤1.5倍均值、>0且≤0.5倍均值、無發生”分別賦予分值為8、6、4、2、0，手衛生相關指標賦分標準詳見表2。

表2 手衛生相關指標發生風險的可能性賦分標準

1.2.3.2 后果嚴重程度賦分 后果嚴重程度是對醫院感染事件發生所造成損失的評估。按照5個等級“重大、嚴重、較輕、輕微、極小”分別賦予分值為“5、4、3、2、1”。

1.2.3.3 當前管理體系賦分 當前管理體系主要是指針對該危險因素，醫院或科室當前是否有相關制度或控制措施。按照5個等級“無、較差、一般、較好、完備”分別賦予分值為“5、4、3、2、1”。

1.2.3.4 風險評價 計算各科室風險評估得分，風險評估得分=(發生風險的可能性+后果嚴重程度+當前管理體系)×權重系數，各科室風險評估總分為管理、過程、結果指標風險評估得分之和，得分越高，說明該科室醫院感染的風險越大。

1.2.3.5 風險等級劃分 將各科室風險評估分值導入SPSS 23.0，進行百分位數統計分析。普通臨床科室風險等級劃分標準:極低風險(分值P95)。ICU系列科室劃分等級標準：低風險(分值P75)。

1.3 極高風險科室COSO-ERM優化管理體系構建 對評出的醫院感染極高風險科室從三個維度進行COSO-ERM優化管理體系構建。第一維度：包括醫院感染管理委員會和各臨床科室的管理目標(即四大目標：戰略、經營、報告、合規目標)；第二維度：構成醫院全院科室醫療護理活動要素以及產生諸多風險的危險因素(即八大要素：內部環境、目標設定、事項識別、風險評估、風險應對、控制活動、信息與溝通、監督)；第三維度：醫院各級感染管理的主體層面(即四大層面：主體層面、分布、業務單位、子公司)。基于COSO-ERM框架模型的四大目標、八大要素和四大層面構建風險優化體系，形成醫院感染風險管理體系的備選條目池。

1.4 根據風險評估結果采取的管理措施

1.4.1 管理指標措施 根據國家頒布的醫院感染預防與控制基本制度和相關規范、指南，結合各科室的特色，修改完善各科室醫院感染制度及流程，醫院感染控制科專職人員負責審核，直至確定最終稿。同時充分發揮臨床科室感染監控員的作用，由感染監控員負責科室的培訓，確保科室人人知曉，醫院感染控制科專職人員定期深入臨床科室抽查感染管理制度落實情況。

1.4.2 過程指標和結果指標措施 將科室手衛生相關指標(依從率、正確率)、器械使用率(呼吸機、中心靜脈導管、導尿管)、醫院感染發生率等指標納入醫院感染監測目標管理，制定各科室預期目標，與科室主任和護士長簽訂目標責任書，將目標完成情況納入科室績效和中層干部年度考核管理；根據監測結果對兩項指標得分高的科室開展研討會，分析高分值監測指標的影響因素，提出個性化、目標化、可持續性質量改進方案，每季度反饋監測指標結果，評價質量改進方案的有效性。

1.5 風險評估效果評價 風險評估結束后，針對高風險項目制定管理措施進行風險控制，評價風險評估前(2021年4—6月)和風險評估后(2022年4—6月)醫院感染風險指標的變化，主要指標有手衛生相關指標(依從率、正確率)、器械使用率(呼吸機、導尿管、中心靜脈導管)、感染發生率(醫院感染發生率、MDRO發生率、VAP發生率、CLABSI發生率、CAUTI發生率)。

1.6 統計學分析 應用SPSS 23.0進行統計分析，將手衛生依從率和正確率、器械使用率、醫院感染發生率等風險指標導入統計軟件，風險評估前后比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 普通臨床科室

2.1.1 風險評估結果 在32個普通臨床科室中，評出極高、高、中高、中低、低、極低風險科室分別為1、6、9、8、7、1個。見表3。

表3 普通臨床科室風險評估分析結果

2.1.2 神經外科醫院感染COSO-ERM優化管理體系構建 神經外科在普通臨床科室風險評估中分值最高，為極高風險科室。對神經外科構建醫院感染優化管理體系，包括一級指標3個，二級指標16個，三級指標25個。見表4。

表4 基于COSO-ERM的神經外科醫院感染優化管理體系

2.2 ICU系列科室

2.2.1 風險評估結果 在5個ICU系列科室中，綜合ICU分值最高被評定為極高風險科室，高風險科室為RICU和NICU，中風險科室為PICU，低風險科室為CCU。見表5。

表5 ICU系列科室風險評估分析結果

2.2.2 綜合ICU 醫院感染COSO-ERM優化管理體系構建 綜合ICU風險評估得分為138.00分，居所有臨床科室首位，為最高風險科室。對綜合ICU構建醫院感染優化管理體系，包括一級指標3個，二級指標16個，三級指標25個。見表6。

表6 基于COSO-ERM的綜合ICU醫院感染優化管理體系

2.3 風險評估效果 與2021年4—6月風險指標值比較，2022年4—6月手衛生指標中的手衛生依從率和正確率均有所提高，各器械使用率有所降低，差異均具有統計學意義(均P<0.01)；結局指標中住院患者VAP發生率降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表7～9。

表7 風險評估前后醫院手衛生指標比較

表8 風險評估前后住院患者各器械使用率比較[%(d)]

表9 風險評估前后住院患者結局指標比較

3 討論

3.1 綜合ICU、神經外科是醫院感染極高風險科室 本研究發現，綜合ICU風險評估得分高達138.0分，為ICU系列科室中醫院感染極高風險科室，也是所有臨床科室中風險評估得分最高的科室，與吳增華等[6]研究結果一致。綜合ICU患者病情危重，各種侵入性操作機會多，使用抗菌藥物級別高，發生VAP、CLABSI、CAUTI等器械相關感染風險極高[7-8]，也是MDRO感染發生的高危場所[9]。ICU患者一旦發生醫院感染，病死率增加2～6倍[10]。根據常規經驗，ICU系列科室醫院感染風險遠高于普通臨床科室，但此次評估發現，PICU、CCU的感染風險不高，處于中低水平，與譚莉等[11]的風險評估結果一致。PICU、CCU患者病情嚴重程度低于綜合ICU，CCU患者侵入性操作以心臟介入手術治療為主。介入手術創傷小、恢復快，感染風險相對較低。此次醫院感染風險評估結果顯示，神經外科得分為128.60分，在普通臨床科室中居第一位，在所有臨床科室中居第二位，也是醫院感染極高風險科室。據報道，神經外科患者術后顱內感染發生率為2.6%～10.5%[12-13]，MDRO檢出率為35.51%[14]，肺部感染發生率可高達48.7%～50.8%[15-16]。該院2021年4—6月醫院感染監測數據顯示，醫護人員手衛生依從性不高，住院患者醫院感染發生率、MDRO醫院感染發生率、CAUTI發生率均較高。究其原因，神經外科患者住院時間長，常伴有不同程度的意識障礙，侵入性操作較多[17-18]，抗菌藥物使用率與使用強度高，手衛生等感染防控標準預防措施執行存在薄弱環節，非必要導尿與非衛生專業技術人員完成導尿管日常維護的現象仍然存在。以上因素均可增加神經外科醫院感染風險。MDRO感染增加治療難度，CAUTI病原菌入血導致的血流感染，均可危及患者生命安全，增加患者病死率。綜合ICU器械相關感染、MDRO醫院感染，以及神經外科CAUTI、MDRO醫院感染風險急需得到有效控制。

3.2 優先干預極高風險科室 風險評估可以使醫院感染管理者抓住重點，極大地提升醫療衛生資源的效益[19]。風險評估后，只有通過采取風險控制措施，降低或消除風險，才能體現醫院感染風險評估的真正意義。綜合ICU、神經外科為極高風險科室，被列為醫院感染管理重點監控科室。針對風險因素，積極制定感染控制工作計劃和措施，同時胃腸外科、NICU、RICU等高風險科室的感染控制也不容忽視，應作為次優項目予以風險控制。醫院通過修訂完善院科兩級感染防控工作制度及流程，加強過程、結果指標管理，將提高侵入性診療器械或操作感染防控措施、MDRO感染防控措施、感染防控標準預防措施的執行率作為主要目標，制定與落實“提高認識、規范操作、加強監管”等風險控制措施。經過一年的努力，預防與控制侵入性診療器械或操作相關感染、MDRO感染等醫院感染標準操作規程已比較完善。2022年4—6月數據顯示，醫院醫務人員手衛生依從率、手衛生正確率提高，說明醫務人員對感染防控的重視程度和執行力得到提升；器械使用率、住院患者VAP發生率降低，表明過程指標和結果指標得到有效改善。通過風險評估，構建優化管理體系，制定風險控制措施，達到降低醫院感染風險的目的。

3.3 構建COSO-ERM優化管理體系有助于感染風險控制 當今世界公共衛生領域，醫院感染管理面臨嚴峻挑戰，一旦發生醫院感染，將會導致患者安全缺失和醫療質量下降。醫院感染涉及醫院各個層面，各層面的管理者重視程度不一，導致醫院感染控制成效不夠滿意。因此，構建一個“多層次、全方位”的優化管理體系顯得極為重要。本研究基于COSO-ERM框架，以綜合ICU和神經外科為干預對象，從四個層面出發，圍繞四大目標，以八大要素為核心要點，構建優化管理體系。其中，COSO-ERM三維立體框架的四大目標、四大層面和八大要素之間緊密相連，相互影響，每個層面的四大目標都要從八大要素出發，每個要素均適用于四大目標，不同層面的管理者都要從戰略、經營、報告、合規目標上關注醫院感染的八大要素[20]。該框架有利于不同領域、不同規模的單位部門共同探討醫院感染管理方法，優先實現風險控制。通過構建優化管理體系，可以使各個層面的管理者充分重視醫院感染，自上而下形成一個嚴密完整的框架組織體系，在各個環節和過程中都能對醫院感染進行風險管理，且在管理過程中可信息互享和有效監督，形成良好的醫院感染風險管理文化，最終有效控制醫院感染，從而最大化降低住院患者醫院感染發生率。

八大要素中，首先評估綜合ICU和神經外科的內部環境，應充分考慮建筑布局和設施設備等醫院感染問題，MDRO患者應單間隔離；加強專業素質，規范各項操作；培養感染防控意識，形成“人人皆是感控員”的良好氛圍；合理規劃人力資源，發揮高職稱、高學歷的醫務人員在醫院感染防控中的積極作用[21]。其次，根據現階段的實際情況確定科學合理的目標，根據目標識別醫院感染發生的潛在因素，開展風險評估，然后對風險評估的結果采取相應的策略，進而作出有效的風險控制和管理，如通過內部環境管理可有效保證內部環境安全，最大化減少內部環境問題引起的醫院感染。其中，信息溝通和監督貫穿于整個優化管理體系的全過程，是風險管理的生命線和基石，發揮著舉足輕重的作用。監督是對內部控制實施情況進行及時反饋并加以改進的過程，內部監督即科室內醫院感染管理小組的監督，外部監督是指醫院感染控制科專職人員對科室醫院感染防控的監督。持續監督是指對需要整改的風險問題進行追蹤調查，持續全程監督和反饋總結，以確保整改措施落實到位。通過建立分級監督風險管理體系，以及實施全方位監督，可有效提升醫院感染核心防控措施的落實率，實現良性循環。八大要素和四大目標的有效落實依賴四大層面的相互配合，其中最重要的為子單位——科室醫院感染管理小組、科室負責人。

本研究的局限性在于對于定性風險指標的數據收集和風險評估，涉及各個臨床科室的感染監控員及醫院感染控制科專職人員，可能帶有一定的主觀性，憑借個人的直覺、經驗，或者行業的標準和慣例對風險指標的高低程度進行定性分級，在今后的研究中應通過統一科學的培訓盡量縮小主觀差異。其次，風險指標調查數據基于一個季度的指標，對于某些科室可能會存在患者“淡旺季”的情況，對評估結果會有一定的影響，在今后的研究中應延長感染監控數據收集的時間。

綜上所述，風險評估可有效識別風險極高科室，明確工作重點，降低醫院感染發生率。基于COSO-ERM的優化管理體系是一種“全方位、多層次”的風險管理，可以對醫院感染進行提前干預和控制，從而有效降低醫院感染發生率，保證患者安全和提升醫療質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。