一起干燥用壓縮空氣引起的腸鏡二次污染案例報告

聶渝莉，張巧禹，徐秀莉，陳建森

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，福建 福州 350001)

消化內鏡的發(fā)明和臨床應用是近代胃腸病學發(fā)展史上的重大突破。目前，消化內鏡從初期的單純診斷逐漸發(fā)展到融診斷與治療于一體的微創(chuàng)介入技術。各種新型功能的消化內鏡顯著提高了消化系統(tǒng)疾病的診療水平[1-2]。內鏡診療在我國發(fā)展迅速，2012年的一項研究[3]顯示，我國超過1 000張床位的大型醫(yī)院平均每年內鏡診療量超過5 000人次。然而，近幾年歐洲及美國陸續(xù)報道了因實施內鏡逆行胰膽管造影術所導致的感染案例，軟式內鏡高水平消毒能否滿足診療要求，是目前亟待解決的問題[4-5]。國內外權威機構陸續(xù)制定了軟式內鏡清洗與消毒指南，旨在進一步規(guī)范和完善消化內鏡清洗與消毒流程及質量控制程序。然而，研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過采用指南推薦的清洗與消毒流程嚴格處理后，消化內鏡依然存在菌落數(shù)超標的現(xiàn)象，部分甚至引起嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。提示現(xiàn)有的清洗、消毒流程和質量控制程序依然不夠完善，可能存在引起感染的風險[7-8]。據(jù)中國疾病預防控制中心一項調查[9]顯示，我國十二指腸鏡消毒后微生物學檢測合格率僅為37%。由于內鏡檢查多為門診操作，患者即使被感染也不易追溯，以及醫(yī)院感染監(jiān)測敏感性較低等因素，盡管目前我國尚未報道因內鏡再處理不合格引起的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，但也應該提高警惕。本文從環(huán)境衛(wèi)生學常規(guī)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)一起再處理后腸鏡細菌菌落數(shù)超標事件，進一步對消化內鏡再處理的各個環(huán)節(jié)進行逐一排查，查找原因，為避免軟式內鏡再處理不合格的情況提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2021年8月某院醫(yī)院感染管理科對消化內鏡中心進行的第3季度常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料，監(jiān)測對象包括清洗與消毒后的腸鏡、使用中的消毒劑、內鏡清洗純化水、內鏡清洗工作站氣源噴槍噴出氣體、氣路管道內表面。

1.2 采樣及檢驗方法

1.2.1 腸鏡采樣及實驗室檢測 依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》 GB 15982—2012的采樣方法，采樣部位為內鏡內腔面。使用含有相應中和劑的采樣液50 mL從待檢測內鏡活檢口注入，從出口收集所有采樣液，及時送檢。取收集的洗脫液1.0 mL，加入直徑9 cm無菌平皿中，倒入40～45℃熔化的營養(yǎng)瓊脂15～20 mL，輕輕震蕩混勻后待凝固；剩余洗脫液過濾濃縮，濾膜孔徑大小為0.45 μm，采用無菌操作將濾膜取下貼于營養(yǎng)瓊脂平板上。接種后平板于35℃恒溫培養(yǎng)48 h后進行菌落計數(shù)。本季度常規(guī)監(jiān)測共采集8條消化內鏡，其中腸鏡和胃鏡各4條。

1.2.2 使用中消毒劑采樣及實驗室檢測 監(jiān)測的消毒劑為鄰苯二甲醛、過氧乙酸，依據(jù)GB 15982—2012的采樣方法，用無菌注射器吸取1 mL內鏡消毒劑，注入含9 mL相應中和劑試管中并及時送檢。用無菌吸管吸取一定稀釋比例的中和后混合液1.0 mL接種平皿，將冷至40～45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 mL，35℃恒溫箱培養(yǎng)72 h, 計數(shù)菌落數(shù)。

1.2.3 純化水采樣及實驗室檢測 依據(jù)GB 15982—2012，取50 mL純化水及時送檢。取收集的洗脫液1.0 mL，加入直徑9 cm無菌平皿，倒入溶化的40～45℃ R2A培養(yǎng)基15～20 mL，待凝固；剩余純化水用0.45 μm濾膜過濾濃縮，將濾膜反貼于R2A平板上，20℃恒溫培養(yǎng)168 h(7 d)，進行菌落計數(shù)。

1.2.4 氣源噴槍采樣及實驗室檢測 采用涂抹法及直接對培養(yǎng)皿噴氣的方法。涂抹法：將噴槍拆卸，采用無菌棉拭子(生理鹽水浸潤)旋轉涂抹噴槍的外表面和內部。剪去操作者手接觸部分，將棉拭子置于10 mL生理鹽水中，取1.0 mL加入直徑9 cm無菌平皿，倒入溶化的40～45℃營養(yǎng)瓊脂15～20 mL，35℃恒溫培養(yǎng)48 h，進行菌落計數(shù)。噴氣法：將氣源噴槍空氣噴出15 s，再將氣源噴槍對準培養(yǎng)皿表面噴氣15 s，將培養(yǎng)皿及時送檢。

1.2.5 送氣管道采樣及實驗室檢測 監(jiān)測部位為管道內腔面，使用生理鹽水50 mL從取下的送氣管道一端注入，用100 mL無菌瓶從另一端收集所有采樣液，及時送檢。送氣管道實驗室檢測方法參照內鏡實驗室檢測方法。

1.2.6 空氣過濾器采樣及實驗室檢測 監(jiān)測部位為空氣過濾器內表面，將空氣過濾器拆卸，采用無菌棉拭子(生理鹽水浸潤)旋轉涂抹空氣過濾器內表面。剪去操作者手接觸部分，將棉拭子置于10 mL生理鹽水中，取1.0 mL加入直徑9 cm無菌平皿，倒入溶化的40～45℃營養(yǎng)瓊脂15～20 mL，35℃恒溫培養(yǎng)48 h，進行菌落計數(shù)。

1.3 判斷標準 依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB 15982—2012，消化內鏡屬于中度危險性醫(yī)療器材，消毒后內鏡細菌總數(shù)應≤20 CFU/件(CFU/g或CFU/100 cm2)，不得檢出致病性微生物。使用中消毒劑應無菌生長。依據(jù)《生活飲用水標準》GB 5749—2006，純化水中細菌總數(shù)應≤10 CFU/100 mL。

2 結果

2.1 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測樣本合格情況 結果發(fā)現(xiàn)，4條胃鏡、2份純化水、2份使用中消毒劑、3份環(huán)境物體表面和2份醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒標本監(jiān)測結果均合格；而4條腸鏡(2條為機器清洗，2條為人工清洗)可見大量細菌生長，染菌量分別為252、315、273、268 CFU/件，均檢出放射根瘤菌、藤黃微球菌、少動鞘氨醇單胞菌。

2.2 原因分析 醫(yī)院感染專職人員及消化內鏡中心負責人員對引起腸鏡監(jiān)測不合格的可能風險因素進行識別。該院消化內鏡洗消中心采取胃鏡、腸鏡分開清洗與消毒工作模式，胃鏡與腸鏡采用獨立清洗工作站及清洗消毒機，但清洗消毒工作人員、純化水系統(tǒng)未分開，消毒劑與清洗液均采用同一品牌、同一批次產品。此次檢查發(fā)現(xiàn)抽取的4條胃鏡均合格，而4條腸鏡均不合格，且檢出細菌為環(huán)境中常見菌，初步判定腸鏡清洗消毒不合格原因為內鏡在清洗消毒過程中發(fā)生二次污染，尤其是腸鏡清洗消毒設備故障可能是引起污染的最主要原因。

根據(jù)問題發(fā)生的可能性，邀請設備工程師對純化水系統(tǒng)、腸鏡清洗消毒機和腸鏡組內鏡清洗工作站進行嚴格排查。在對腸鏡組內鏡清洗工作站進行全面檢查時，發(fā)現(xiàn)凈化空氣的過濾器內積水嚴重，遂對腸鏡組內鏡清洗工作站5支氣源噴槍噴出的氣體進行生物學檢測，均檢出大量細菌，且以放射根瘤菌、藤黃微球菌和少動鞘氨醇單胞菌為主。進一步對空氣過濾器內部及進出過濾器的管道內部進行生物學檢測，結果顯示空氣過濾器內部及過濾器輸出端內部也存在大量細菌，同樣以放射根瘤菌、藤黃微球菌和少動鞘氨醇單胞菌為主。而空氣過濾器輸入端細菌數(shù)僅1 CFU。空壓機及空氣過濾器示意圖見圖1。氣路更換前腸鏡清洗工作站氣體及氣路管道染菌量檢測結果見表1。

注：A為空壓機；B為空氣過濾器；C為氣源噴槍。

表1 氣路更換前腸鏡清洗工作站氣體及氣路管道染菌量檢測結果

2.3 采取措施與效果評價 消化內鏡中心負責人第一時間通知內鏡清洗工作站工程師，對空壓機、空氣過濾器及氣路管道予以更換。對更換后氣源噴槍氣體及腸鏡染菌量重新檢測。結果顯示，氣源噴槍氣體中細菌數(shù)量顯著減少。對4條不合格的腸鏡重新清洗、消毒、干燥，并進行染菌量檢測，結果顯示均合格。見表2。

表2 氣路更換后腸鏡清洗工作站氣體及氣路管道染菌量檢測結果

3 討論

內鏡污染事件屢見不鮮。一項由Seoane-Vazquez等[10]報道的Meta分析顯示，在1974—2004年的三十年間，美國共有10 989例患者暴露于污染的內鏡操作中，其中740例患者因此感染。自2015年起，美國數(shù)家醫(yī)療機構陸續(xù)發(fā)生由內鏡污染引起的“超級細菌”醫(yī)院感染暴發(fā)事件。國內雖然尚無報道因內鏡污染引起的感染事件，但仍然需引起注意。

為了提高消化內鏡的清洗消毒質量，降低感染暴露的風險，我國在2004年制定了內鏡清洗與消毒技術操作規(guī)范，2016年進行更新。然而臨床實踐中仍不時發(fā)現(xiàn)消化內鏡再處理后菌落數(shù)超標的現(xiàn)象，提示現(xiàn)有清洗、消毒流程和質量控制程序不夠完善，存在引起感染的風險[11-13]。造成此類現(xiàn)象發(fā)生的原因很多，例如：①清洗與消毒后，受到?jīng)_洗水的污染，出現(xiàn)細菌數(shù)超標的情況；②清洗與消毒后，軟式內鏡貯存不當引發(fā)二次污染的發(fā)生；③清洗設備管路復雜隱蔽，缺乏有效消毒措施，導致消毒后內鏡發(fā)生二次污染等。

近幾年興起的內鏡清洗工作站均配備有氣源噴槍，用于消毒環(huán)節(jié)結束后管道內殘余消毒劑的清除，以及終末漂洗后內鏡的內部干燥。但目前尚未有關于氣路氣體污染引起消毒后內鏡二次污染的報道。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)抽樣檢查的4條腸鏡染菌量均嚴重超標，其原因是由于空氣過濾器導致的壓縮空氣的嚴重污染。空氣進入空氣壓縮機，經(jīng)過壓縮、冷卻、干燥后儲存在儲氣罐中，當啟動氣源噴槍時，空氣從儲氣罐中通過空氣過濾器，過濾后的潔凈空氣再通過氣路管道進入各個氣源噴槍。該院內鏡清洗消毒中心所使用的空氣過濾器的濾芯主要由超細玻璃纖維紙構成，其孔徑大小為0.1 μm，起泡點為0.13 Mpa，理論上可過濾絕大多數(shù)細菌(0.5～5 μm)。濕度能夠提高空氣過濾器的過濾效率，同時能使氣壓差在原來起泡點的基礎上增加約90 Pa，但當氣壓突破起泡點壓差時，氣體將大量突破已經(jīng)濕潤的濾膜[14]。本研究中，由于空壓機故障，經(jīng)過壓縮的濕潤空氣無法有效干燥，致使使用中的過濾器內部積水嚴重，導致環(huán)境中常見細菌定植在濾芯表面，此時的濾芯非但不能起到阻隔細菌的作用，反而成為細菌繁殖的溫床，空壓機的巨大壓力差(0.2～0.8 Mpa)使得含有大量細菌的空氣從濾芯表面源源不斷輸送到氣源噴槍，最終引起腸鏡管腔內部的二次污染。放射根瘤菌、少動鞘氨醇單胞菌以及藤黃微球菌都是環(huán)境中常見的條件致病菌，一般不致病，但當細菌數(shù)量過多，且人體免疫力低下時易造成機會性感染[15-17]。進行胃腸鏡檢查的患者雖多為門診體檢患者，但其中也有部分免疫力低下患者，因此應當引起重視。

內鏡清洗工作站的設置是為了更加規(guī)范及方便地對軟/硬式內鏡進行使用后再處理，但其內部水路及氣路管道復雜，存在微生物污染風險。我國于2016年頒布的《內鏡清洗工作站》YY 0992—2016要求氣源壓力范圍在0.2～0.8 Mpa，空氣過濾器能過濾直徑≥0.3 μm的微粒，對消毒后漂洗用純化水要求微生物<10 CFU/100 mL，但該規(guī)范未對壓縮空氣的染菌量限值作出規(guī)定。為降低軟式內鏡再處理后的細菌污染風險，提高軟式內鏡再處理質量，針對本研究中發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下3點改進措施：①請工程師定期對空壓機進行維護；②增加空氣過濾器濾芯更換頻次；③醫(yī)院感染管理科工作人員將氣源噴槍氣體納入監(jiān)測范圍，定期監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)氣源噴槍污染。

本研究確定引起腸鏡二次污染的原因是用于終末干燥的壓縮氣體污染所致。目前國內外尚無關于壓縮氣體引起軟式內鏡二次污染的報道，也無相關技術指南提出針對氣路的定期監(jiān)測和維護的要求。因此，盡快制定醫(yī)用壓縮空氣統(tǒng)一、全面的指導性規(guī)范，將氣路維護及生物學監(jiān)測納入相應規(guī)范中，將有助于提高對壓縮空氣的管理，減少由此引起的醫(yī)院感染，進一步提高醫(yī)療質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。