優質護理干預對中心靜脈置管血液腫瘤患者并發癥的影響

王蘭英

（三明市第二醫院，福建 永安 366000）

臨床常見的血液腫瘤主要包括各類白血病、多發性骨髓瘤以及惡性淋巴瘤。血液腫瘤對機體影響極大，嚴重威脅患者的生命安全。中心靜脈置管屬于血管內管的一種，是血液腫瘤化療常用給藥方法。中心靜脈置管能夠對血液腫瘤患者化療起到一定保障效果。但是中心靜脈置管應用于血液腫瘤化療中并發癥發生率也較高。在穿刺過程中容易造成周圍動脈和神經損傷，引起皮下瘀斑、血腫，嚴重情況下會出現動脈的假性動脈瘤和動靜脈瘺。在穿刺過程中還會造成局部皮膚破損，引起局部感染等并發癥。中心靜脈置管引起的并發癥不容忽視，對病情治療影響極大。隨著臨床穿刺操作不斷熟練，對其并發癥的風險也開始慢慢忽視。雖然臨床操作醫師受過良好的訓練，經驗豐富，嚴重的、即刻發生的并發癥并不常見，但是其風險還是數十倍于普通留置針穿刺，甚至還會危及患者的生命安全。有學者發現，應用中心靜脈穿刺置管會導致顯著的發病率和病死率[1]。鑒于此，此次研究旨在分析中心靜脈置管血液腫瘤患者實施優質護理干預后對并發癥發揮的作用，詳細內容見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院在2019年1月至2021年12月接收的98例中心靜脈置管血液腫瘤患者為研究對象，將其根據隨機數表方式分組，49例實施普通護理者作為對照組，49例實施優質護理者作為觀察組。對照組男26例，女23例；年齡范圍23～69歲，平均年齡（42.30±2.77）歲。觀察組男25例，女24例；年齡范圍25～67歲，平均年齡（42.27±2.74）歲。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究內容患者及家屬均已知曉并表示同意。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。納入標準：①均為血液腫瘤患者。②均知曉本研究內容、目的。排除標準：①精神異常，溝通困難，認知障礙。②既往存在導管過敏史。③嚴重出血性疾病、血栓史。④穿刺部位存在明顯損傷。⑤中途退出研究。⑥配合度較低。

1.2 方法 對照組實施普通護理，主要內容為給予患者皮膚護理，做好穿刺部位清潔，貼膜更換等；向患者、家屬講解中心靜脈置管方法、注意事項、流程等有關知識；根據臨床醫師囑咐以及患者需求實施有關護理措施。觀察組實施優質護理。主要內容：①建立優質護理小組。選擇1名資歷較高，經驗豐富的護理人員擔任護理組長，帶頭協助有關護理操作。對小組成員進行護理培訓，保證均能夠熟練操作，規范操作。②綜合評估。觀察穿刺周圍血管、皮膚狀況，全面評估患者機體狀況。根據評估結果，預判中心靜脈置管并發癥風險，制訂優質護理方案。③心理護理。護理人員積極與患者交流、溝通，掌握患者內心真實想法，根據患者實際心理狀況制訂心理護理計劃。護理人員引導患者傾訴內心顧慮，釋放內心壓力，給予患者最大安慰和鼓勵，從而獲取患者的信任，以便于時時掌握患者內心變化。護理人員告知患者良好心理狀態有利于加快病情恢復，提前告知患者中心靜脈置管并發癥風險，引導患者做好心理準備。協助患者掌握深呼吸放松法，并配合音樂療法舒緩身心。護理人員還應將家屬引導到心理護理中，讓家屬給予患者親情支持。護理人員向患者講解病情成功案例，通過案例提高患者戰勝病情信心。④健康宣導。護理人員積極與患者交談，了解患者的認知能力和理解能力，根據不同患者學習能力制定不同健康宣導方法。護理人員組織舉行健康講座，講座內容為疾病誘發因素、置管方法、注意事項等，提高患者對自身疾病以及中心靜脈置管等認知水平，提高其對護理工作的配合度。向患者、家屬發放健康手冊，引導患者、家屬自行閱讀。制定護理等相關內容小視頻，引導患者、家屬自行觀看。對于學習能力較弱，理解能力較低的患者，護理人員可實施面對面健康宣導，在和患者交談的過程中，護理人員需要保持足夠耐心，語言通俗易懂。在講解過程中，時時詢問患者是否理解，對于未全面理解患者還需要多次重復講解，直到患者均能完全掌握為止。⑤并發癥預防護理。靜脈炎預防，根據醫院無菌標準進行。根據患者血管實際狀況選擇合適的導管型號，且必須采取柔軟硅膠材質的導管；在置管時，護理人員需要保持動作輕緩，保證穿刺準確，保證一次性穿刺成功；置管后在48～72 h實施敷料，采取硫酸鎂濕敷，每日3 min，每次20 min左右，起到預防靜脈炎作用。感染預防，護理人員嚴格采取無菌操作，導管置入24 h后，及時更換貼膜；觀察敷料情況，是否出現污染等，并及時更換；做好導管固定觀察，避免出現脫落，導管脫出等不良情況；做好穿刺部位監測，體溫監測，如果發現患者體溫升高，穿刺周圍存在紅腫等情況，應該拔除導管，及時處理。導管護理，做好導管固定檢查，并指導患者在置管期間肢體適當制動；導管受壓、扭曲以及封管操作不當等均容易導致導管堵塞的發生；護理人員在患者輸液后，需要采取10 mL以上的肝素稀釋液進行正壓脈沖沖管，避免發生導管栓塞；指導患者、家屬掌握導管維護方法和注意事項。出血、滲血護理，做好血管狀況評估；根據評估情況適當調節進針角度，保證一次性穿刺成功，減少穿刺次數；在穿刺結束后做好穿刺點壓迫，并將其固定，叮囑患者盡量制動。下肢靜脈血栓護理，鼓勵患者多下床活動，促進下肢靜脈血液回流，減輕下肢靜脈血管壓力，預防下肢靜脈血栓的形成；鼓勵患者多飲水，以稀釋血液，預防下肢靜脈血栓的形成；在患者休息時需囑其抬高患肢，以促進下肢靜脈血液回流，起到預防下肢靜脈血栓的作用；采取低分子肝素鈉進行抗凝治療，起到預防下肢靜脈血栓形成的作用。空氣栓塞護理，空氣栓塞在中心靜脈置管中危害較大，如果出現輸液裝置脫離，空氣將隨患者呼吸進入到血液循環，引起肺動脈栓塞；做好肝素帽和三通時銜接穩固；加強監測，觀察是否心動過速、呼吸急促和頸靜脈充盈，低血壓、哮鳴音、大理石樣皮膚及外周血氧飽和度降低情況，如果發現異常及時進行對癥處理；若發生空氣栓塞，立即置患者于左側頭低足高臥位，給予高流量氧氣吸入，提高患者血氧濃度，糾正嚴重缺氧狀態。

1.3 觀察指標 分析兩組護理后并發癥發生率。并發癥包括局部感染、靜脈炎、下肢靜脈血栓、導管相關性血流感染、其他。通過滿意度調查表分析兩組護理滿意度，護理滿意度=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數。根據簡明健康狀況量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）分析兩組護理前后的生活質量，主要從社會功能、心理功能以及生理功能3個方面進行分析。每方面總分為100分，分數越高則說明生活質量越好。根據焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）分析兩組護理前后心理狀況變化情況。SAS、SDS評分分別為100分，分數越高則反映心理狀況越差。根據依從性調查表分析兩組護理依從性。依從性總分為100分，90分以上顯示依從，60～90分顯示基本依從，60分以下顯示不依從。依從性=（依從例數+基本依從例數）/總例數×100%。根據中心靜脈置管相關知識認知度調查表分析兩組有關知識知曉率，主要包括疾病誘發因素、置管方法、置管并發癥及預防、注意事項、護理方法等。90分以上為知曉，60～90分為基本知曉，60分以下為不知曉。中心靜脈置管有關知識知曉率=（知曉例數+基本知曉例數）/總例數×100%。統計兩組一次性穿刺成功率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生率對比 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組并發癥發生率對比[n（%）]

2.2 兩組護理滿意度對比 觀察組護理滿意度明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理滿意度對比[n（%）]

2.3 兩組護理前后SF-36評分對比 對照組護理前社會功能評分（63.44±2.77）分、心理功能評分（67.82±2.82）分、生理功能評分（68.23±2.77）分；觀察組護理前社會功能評分（63.40±2.75）分、心理功能評分（67.80±2.78）分、生理功能評分（68.18±2.75）分。兩組護理前社會功能評分（t=3.782，P=0.334）、心理功能評分（t=3.913，P=0.302）、生理功能評分（t=3.490，P=0.531）比較，差異無統計學意義。對照組護理后社會功能評分（79.10±2.34）分、心理功能評分（77.88±2.78）分、生理功能評分（79.20±2.79）分；觀察組護理后社會功能評分（87.69±3.79）分、心理功能評分（89.20±3.90）分、生理功能評分（88.78±3.81）分，兩組護理后的社會功能評分（t=9.791，P=0.001）、心理功能評分（t=10.121，P=0.001）、生理功能評分（t=10.102，P=0.001）比較，差異有統計學意義。

2.4 兩組護理前后SAS、SDS評分對比 對照組護理前SAS評分（80.23±3.09）分、SDS評分（81.11±3.02）分，觀察組護理前SAS評分（80.18±3.10）分、SDS評分（81.13±3.03）分，兩組護理前SAS評分（t=2.381，P=1.783）、SDS評分（t=2.773，P=1.974），差異無統計學意義。對照組護理后SAS評分（63.20±2.77）分、SDS評分（60.13±2.34）分，觀察組護理后SAS評分（40.20±2.03）分、SDS評分（41.19±2.01）分，兩組護理后SAS評分（t=11.784，P=0.001）、SDS評分（t=10.920，P=0.001），差異有統計學意義。

2.5 兩組護理依從性對比 對照組護理依從19例（38.78%），基本依從20例（40.82%），不依從10例（20.41%），護理依從性79.59%（39/49）。觀察組護理依從21例（42.86%），基本依從25例（51.02%），不依從3例（6.12%），護理依從性93.88%（46/49）。兩組護理依從性比較，差異有統計學意義（χ2=8.874，P=0.003）。

2.6 兩組中心靜脈置管相關知識認知度及一次性穿刺成功率對比 對照組知曉19例（38.78%），基本知曉21例（42.86%），未知曉9例（18.37%），知曉率81.63%（40/49）。觀察組知曉22例（44.90%），基本知曉25例（51.02%），未知曉2例（4.08%），知曉率95.92%（47/49）。兩組知曉率比較差異有統計學意義（χ2=10.246，P=0.001）。對照組一次性穿刺成功40例，一次性穿刺成功率81.63%。觀察組一次性穿刺成功46例，一次性穿刺成功率93.88%。兩組一次性穿刺成功率比較差異有統計學意義（χ2=6.983，P=0.008）。

3 討論

血液腫瘤是起源于造血系統的一大類惡性腫瘤統稱，包括白血病、淋巴瘤以及骨髓瘤等。近年來，隨著多種針對血液腫瘤的新藥和新技術發展，血液瘤患者有了更多的治療選擇，患者的生存率明顯提高。化療為治療血液腫瘤重要方法。在化療過程中反復穿刺，多次用藥不僅會導致患者痛苦加深，還會引起較多并發癥，如靜脈炎、局部感染等，嚴重影響化療效果[2-3]。中心靜脈置管是將特制的導管放到中心靜脈，中心靜脈包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈以及股靜脈，臨床常用的是從頸內靜脈和鎖骨下靜脈，股靜脈是在緊急情況下應用的。主中心靜脈置管術在血液腫瘤中雖然發揮的作用較大，但并發癥發生率也較高[4-5]。在穿刺過程中會受到周圍動脈和神經的損傷，因此會出現皮下瘀斑、血腫，嚴重者會出現動脈假性動脈瘤以及動靜脈瘺。在穿刺過程中會造成局部皮膚破損，因此而造成局部感染的存在，特別是在埋入靜脈置管后，感染的可能性會增加，嚴重時會造成菌血癥。鞘管周圍形成血栓以及鞘管內形成血栓，從而導致了深靜脈血栓的形成，造成肢體腫脹，血栓脫落還會引發肺栓塞。中心靜脈置管在拔管時，由于操作不當可以造成管被折斷，因而造成血管內異物，管隨著血流流動易造成心臟或者肺動脈栓塞。在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發現，容易出現空氣栓塞。上述多種因素會導致患者情緒不穩定，造成認識混亂，引起焦慮、煩躁等不良情緒。加上局部不適、長時間臥床、活動受限、失眠不斷翻身等因素的影響，增加了導管脫落的風險。

對于中心靜脈置管一系列并發癥需要引起高度重視，積極采取有效護理干預，降低并發癥發生率。優質護理為臨床重要護理措施，目前在臨床被廣泛應用，且已經取得了顯著的成績[6-7]。優質護理即以患者為中心，站在患者角度考慮問題，并根據患者實際情況實施科學、高效護理措施。優質護理在基礎護理基礎上落實護理責任制，深化護理專業內涵，保證整體護理服務水平[8-9]。將優質護理應用在中心靜脈置管血液腫瘤患者中，通過建立優質護理小組，并對護理小組進行培訓，利于保證護理質量，為患者提供高效、合理、規范的優質護理措施[10]。通過對患者進行針對性綜合評估，判斷護理風險，并發癥發生風險，為護理方法制定提供有效參考依據。靜脈炎是中心靜脈置管常見并發癥，誘發原因有材料較硬、導管選擇不合適，患者穿刺期間肢體活動較大。針對誘發原因實施預防措施，做好置管選擇，嚴格按照無菌操作原則進行，注意掌握穿刺力度等均能有效預防靜脈炎的發生。血液腫瘤患者機體免疫力降低，在治療過程中感染風險會增大，加上穿刺不當、敷貼不及時等易引起感染。在護理過程中做好敷貼更換、導管固定檢查以及周圍皮膚紅腫等觀察，對于異常情況及時采取有效措施能夠降低感染的發生率。在置管過程中，患者活動較大容易引起導管脫落，所以需加強導管檢查和固定。導管受壓、扭曲以及封管操作不當等會導致導管堵塞，及時采取有效護理方法有助于預防導管堵塞。做好進針速度控制，保證一次性穿刺成功率，減少穿刺次數，穿刺結束后及時做好刺點壓迫，并做好固定，能夠有效預防穿刺出血、滲血情況。優質護理在中心靜脈置管中效果十分明顯。此次研究結果發現，在并發癥發生率上，觀察組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。在護理后SF-36評分上，觀察組較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。在護理依從性上，觀察組較對照組組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組中心靜脈置管相關知識知曉率、一次性穿刺成功率明顯較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。優質護理能夠提高患者護理認知，從而保證護理依從性，達到患者護理滿意的目的。倪慧玨[11]研究結果發現，采取優質護理干預后依從性明顯更高，心理狀況明顯改善，與本研究結果相似。由此說明，優質護理干預在PICC置管腫瘤化療患者中應用價值較高。

綜上所述，優質護理干預在中心靜脈置管血液腫瘤中對并發癥具有明顯的控制作用，且能改善其心理狀況，提高生活質量，提升患者護理滿意度。