LC引起的醫(yī)源性右肝管、副肝管損傷的診治

石毅，白劍峰，高驥，趙翰林，張峰，李相成，吳曉峰，王學浩

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 肝膽中心，江蘇 南京 210000）

醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）發(fā)生率為0.3%～1.5%[1-3]，由于腹腔鏡膽囊切除術（LC）龐大的基數(shù)，右肝管/副肝管損傷遠比報道的多，又因為缺乏經(jīng)驗和共識，其處理方法高度多樣化[4]，有時相較單純膽總管損傷更為困難，文獻中含長期隨訪的研究極少。據(jù)報道19%～50%的病例合并膽道變異[1，5-6]，且與副肝管變異有關[7]。約91%的副肝管出現(xiàn)在膽囊三角內(nèi)[8]，其中86.7%～100.0%的副肝管引流右后膽管[9]。LC中發(fā)生右肝管、副肝管損傷并非少見，部分保守治療成功的病例并未及時在文獻中分享[6，8]，這部分患者也因癥狀、損傷程度、治療高度個體化而難以精確統(tǒng)計。此類損傷還因納入標準、診治規(guī)范、隨訪質(zhì)量的差異難以確定導致臨床決策的多樣性。術中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）對于明確損傷類型有重要作用。很多術者不會借助IOC及時發(fā)現(xiàn)損傷或判斷損傷類型，不能正確處理，術后也缺乏科學的隨訪標準[10]，導致不良轉(zhuǎn)歸，值得臨床上重視。本研究對本中心采用新的膽道損傷預后標準，就近7年的20例右肝管/副肝管損傷患者納入研究，期望進一步提高這種特殊類型膽管損傷的診療水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽中心自2014 年5 月至2021 年11 月收治的LC合并右肝管及副肝管損傷患者20 例，其中男8 例，女12 例，年齡22～79 歲，平均（58.7±15.8）歲。納入標準：全部病例均依據(jù)IOC、MRCP、PTC、膽道鏡及手術探查結(jié)果，經(jīng)術者、放射科會診證實診斷。明確損傷類型后均由同一手術團隊處理，其中2 例由外院轉(zhuǎn)入（見表1）我院行確定性手術。排除標準：合并肝總管、膽總管損傷及肝右動脈損傷的病例均排除在本組研究之外。隨訪指標及依據(jù)采用臨床推薦的膽管損傷預后標準[11]。術前行MRCP 14 例，術中行IOC 9 例。結(jié)合手術辨識和影像學檢查（見表1）明確損傷類型。其中右肝管（right hepatic duct，RHD）損傷16 例，其中右肝管裂傷12 例（膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石7例、膽囊結(jié)石5例），右肝管離斷4例（均為膽囊結(jié)石）；副肝管（accessory hepatic duct，AHD）損傷4例（均為膽囊結(jié)石）。截止2021年11月，隨訪6～133個月，平均42.9個月。患者一般資料詳見表1。

1.2 手術方法

12例右肝管裂傷中，術中I期修補置管支撐引流8例（表1）。膽總管結(jié)石7例中，5例（病例1至5）術中誤損傷右肝管，在膽總管T管置入后另在右肝管破損處置入12#～14#T管（雙T管置入），術后3個月行T管造影并拔除膽總管內(nèi)T管，術后半年至1年拔除右肝管內(nèi)T管同時經(jīng)竇道行超細膽道鏡檢查；1例中轉(zhuǎn)開腹手術，T管右短臂內(nèi)置細管支撐于損傷右肝管處（夾心T管），術后半年拔除；1例單純修補。2例Mirizzi綜合征于損傷處放置12#T管，術后半年拔除并行超細膽道鏡檢查。2例右肝管裂傷直接用5-0薇喬線縫合修補。

4例右肝管離斷傷：1例LC術后9個月行PTC證實右肝管離斷，改行膽腸吻合術；1例誤判為副肝管損傷直接縫扎并在損傷處留置腹腔引流，術后3 個月行膽腸Roux-en-Y吻合；1例行IOC后仍直接夾閉，后改行膽腸吻合術；1例術中誤縫扎右肝管（術后CT及MRCP證實），遠期行膽腸Roux-en-Y吻合術未成功，改行PTCD。

4 例副肝管損傷患者中：1 例以5-0 PDS修補并置管支撐引流；1例術中發(fā)現(xiàn)膽瘺直接結(jié)扎，術后大量膽瘺，PTC證實副肝管損傷，二期行膽腸吻合術；2例行單純結(jié)扎。

全部病例診斷、治療策略、所屬損傷類型（分型采用中華醫(yī)學會膽道外科學組推薦的3型4類分型系統(tǒng)[12]）及相關臨床資料見表1。

表1 患者一般資料、損傷類型、主要外科策略及隨訪（分型采用中華醫(yī)學會3型4類分型系統(tǒng)）

IOC方法：（1）右肝管損傷：如破口較小擬行單純修補者，用造影鉗經(jīng)膽囊管插入硬膜外導管，將導管引出體外，注入碘海醇，行X線透視，明確右肝管裂傷程度及損傷處與膽總管的解剖關系；如破口較大擬置管支撐引流者，裁剪相應型號的T管插入右肝管，4-0薇喬線縫合后將T管引出體外同法造影，可了解修補處有無膽瘺及明確與膽總管的關系（膽總管內(nèi)同時放置T管者雙T管均分別造影，確保損傷處修補、支撐引流效果，見圖1A）；疑有RHD離斷時經(jīng)膽囊管常規(guī)造影也能協(xié)助診斷（圖1F）。（2）副肝管損傷：經(jīng)可疑副肝管破口插入相應直徑的硬膜外導管或硅膠導尿管，用鈦夾以適度力量固定，導管經(jīng)輔助Trocar直接引出體外同法造影（圖2H），可判斷副肝管引流范圍及是否與主干道交通。

1.3 膽道損傷術后膽道通暢度評級標準

根據(jù)圣路易斯華盛頓大學膽道損傷預后標準[11]進行評級。A級：3 個月內(nèi)即獲得并長期維持通暢，不需要支架置入，無需后期有創(chuàng)治療；B級：需再次有創(chuàng)干預，支架置入＜18個月，ERCP/介入＜12個月；C級：支架置入18～24個月，ERCP/介入＞12個月，膽管炎、肝膿腫，需再次外科重建膽道；D級：支架置入＞24個月，肝萎縮或肝硬變。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 右肝管/副肝管損傷治療結(jié)果

12例右肝管裂傷治療結(jié)果：（1）膽總管結(jié)石7例：5 例合并膽總管結(jié)石的患者于右肝管裂傷處另行單獨留置T管（雙T管，圖1A、2A），其中4例右肝管內(nèi)T管支撐留置半年造影、拔除（圖1B）；1例術后合并膽瘺，膽汁日引流量30～120 mL，膽瘺2周內(nèi)自愈，右肝管內(nèi)留置T管支撐1年，超細膽道鏡檢查見短臂內(nèi)少許膽泥，取石沖洗后拔除，隨訪77個月無結(jié)石復發(fā)。1例膽總管結(jié)石手術時右肝管裂傷，中轉(zhuǎn)開腹手術后修補右肝管破損，右肝管內(nèi)置入夾心T管，自膽總管切開處引出，術后半年拔除，拔除時T管內(nèi)導管尖端明顯膽泥，右肝管腔內(nèi)輕度狹窄，取石、沖洗2次后拔除T管。（2）2例膽囊結(jié)石為Mirizzi綜合征，右肝管修補并在右肝管內(nèi)留置T管（圖2B）半年，除術后ALP及GGT持續(xù)輕度異常外，分別隨訪34、33個月，遠期無狹窄、膽瘺等并發(fā)癥。（3）4例右肝管裂傷行單純修補（圖2C），其中1 例膽總管結(jié)石合并右肝管較大范圍裂傷（圖2D、2E），修補后持續(xù)膽瘺，日引流量＜150 mL，3周后自愈）。

圖2 右肝管/副肝管損傷時主要技術操作：雙T管或右肝管T管置入、修補、副肝管辨識、IOC。

4例右肝管離斷傷，其中1例于LC術時“手術順利”，未行IOC，術后短暫失訪，后ALP、GGT持續(xù)異常，9個月后復診因膽紅素持續(xù)異常行MRCP顯示肝外膽管正常顯影，PTC提示右肝管橫斷（圖1D），未見膽瘺，改行膽腸Roux-en-Y吻合術，術后偶有肝功能輕度異常。1例LC術中發(fā)現(xiàn)異常膽瘺未行IOC，中轉(zhuǎn)開腹手術后予以縫扎，放置腹腔引流，術后持續(xù)膽瘺，日引流量200～450 mL，術后經(jīng)引流管造影及MRCP提示右肝管橫斷（圖1E），術后3 個月再次探查，證實診斷，行膽腸Roux-en-Y吻合術，術后少量膽瘺（2周后自愈），ALP、GGT仍間斷異常，時有膽道感染，MRCP顯示吻合口局部輕度狹窄。1例外院行LC時術中發(fā)現(xiàn)異常膽管開口合并膽瘺，經(jīng)IOC判斷為右肝管離斷可能，因不具備手術條件暫直接夾閉（圖1F），患者術后持續(xù)肝功能異常合并輕度黃疸，術后2個月在我院手術探查證實副肝管夾閉，行膽腸Roux-en-Y吻合術，術后肝功能逐漸恢復，偶有GGT輕度異常。1 例9 年前于外院行LC時因“考慮副肝管損傷”行瘺口縫扎（未行IOC），術后患者無膽瘺或頻發(fā)膽管炎。我院查CT及MRCP提示右肝完全萎縮（圖1G），左肝內(nèi)膽管擴張，考慮LC時實為右肝管離斷，術中致密粘連及出血，內(nèi)引流失敗，改行PTCD后癥狀緩解。

4例副肝管損傷中，其中1例LC時IOC證實副肝管裂傷（圖1H）予以修補并置管支撐，術后6個月拔除引流管，隨訪61 個月肝功能無明顯異常；1 例LC時發(fā)現(xiàn)異常膽道瘺口未行IOC而直接結(jié)扎，后短期出現(xiàn)大量膽瘺（日引流量200～400 mL）及發(fā)熱，行B超引導下腹腔穿刺引流，一月后行膽腸Roux-en-Y吻合術，隨訪43個月時有膽管炎發(fā)作但影像學檢查無明顯狹窄證據(jù)；另2例行IOC進一步確診、判斷副肝管引流范圍小（圖1C，2F～2H），直接夾閉，術后1～2周ALP、GGT輕度異常，遠期隨訪16～17個月無膽管炎或肝功能異常。

圖1 明確右肝管/副肝管損傷類型的關鍵影像學資料

2.2 IOC與非IOC組術后GP對比

全部病例中9例實施IOC（45%），11例未行IOC（55%），損傷類型構成比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。采用圣路易斯華盛頓大學膽道損傷預后標準[11]，顯示IOC組術后膽道通暢度評級及預后優(yōu)于非IOC組（P=0.025），詳見表2。

表2 IOC組與非IOC組術后膽道通暢度評級

3 討論

在IBDI的研究中，肝總管/膽總管損傷已報道較多，處理方法也相對成熟，而單純右肝管和副肝管損傷的報道很少，且術中發(fā)現(xiàn)損傷的同時要明確是右肝管損傷還是副肝管損傷有時并不容易，而及時的正確診斷又直接決定了術后轉(zhuǎn)歸。特別是右肝管損傷多為裂傷，橫斷傷少見，術者因經(jīng)驗及認知差異，在修補、置管、吻合等抉擇上多有不同，臨床上也缺乏足夠的病例隨訪。充分應用IOC等技術手段，準確判斷損傷類型，臨床上才可能減少誤判并制定出最佳處理方案。

本組12 例為右肝管裂傷，其中5 例膽囊與右肝管致密粘連，分離時誤傷右肝管，均為電凝所致右肝管外側(cè)壁裂傷（裂口不規(guī)則，缺損0.4～1.0 cm，＜1/2 周徑），打開膽總管后膽道鏡進一步證實，除常規(guī)膽總管內(nèi)置T管外，為防止術后狹窄，修補右肝管后在損傷處腔內(nèi)留置12#～14#T管（雙T管），留置半年到1年（因膽瘺延長置管時間）后拔除。遠期隨訪34～77 個月，遠期均無膽管炎或肝功能異常，MRCP顯示無膽管狹窄。雙T管置入增加了術后不便及護理量，但由于系電凝傷、裂口較大且不規(guī)則，為策安全，修補后腔內(nèi)置入支架管支撐是值得的。實際上此類損傷臨床遠較報道多見，值得推廣。1例因術中膽管裂口近1 cm且缺損達周徑1/2，術后短期內(nèi)膽瘺，故留置右肝管T管達1年，拔除時短臂見少許膽泥，但隨訪77個月未見狹窄。說明支撐管并非留置時間越久越好，建議不超過1年。對于右肝管小而規(guī)則的裂傷，可直接吸收線縫合修補，無需置管支撐，但術后應留置腹腔引流，如有少許膽瘺大多可自愈。

右肝管離斷傷罕見，甚至術中未能正確診斷。本組4 例右肝管離斷傷中，有2 例損傷時臨時行縫扎、引流（未行IOC），術后患者僅表現(xiàn)為膽瘺或無明顯不適，但終因不同程度黃疸及肝功能損傷經(jīng)進一步檢查獲得右肝管離斷傷的診斷，而被迫延期另行膽腸Roux-en-Y吻合，其中1例（未行IOC）合并膽瘺，二期行膽腸Roux-en-Y吻合時因瘺口回縮及組織水腫，手術難度很大，無法完成黏膜對黏膜吻合，僅能將腸袢扣入引流，術后半年ALP、GGT難以恢復正常且時有膽管炎發(fā)作，復查MRCP提示吻合口輕度狹窄，值得注意。僅1例行IOC判斷為右肝管離斷，因技術限制，臨時夾閉損傷處，及時轉(zhuǎn)我院行確定性手術（膽腸Roux-en-Y吻合），術后獲得良好預后。對3例未行IOC的患者，術中均判斷為右肝管裂傷或不重要的副肝管瘺口予以縫扎，事實上，右肝管離斷傷后癥狀不一[13]，如不能一期處理，絕大部分需再次被動手術，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，極少數(shù)可無膽瘺，表現(xiàn)為復發(fā)性膽管炎、膿腫、遠期肝萎縮（圖2G）。該組無一例為術中確診并行一期確定性修復手術（膽管吻合或膽腸吻合），說明右肝管離斷同膽總管損傷一樣，有相當病例未能在術中及時發(fā)現(xiàn)而失去最佳手術時機。懷疑膽道損傷時不能僅憑經(jīng)驗，應盡可能創(chuàng)造條件行IOC，仔細閱片，高度懷疑右肝管離斷時不可心存僥幸，應根據(jù)損傷程度果斷行膽管吻合或膽腸吻合。是否能結(jié)合IOC資料明確損傷類型、保證組織活力并及時行一期修復或重建手術，將直接決定預后。

副肝管損傷遠較報道多見，直徑在0.3 cm以上的副肝管損傷必須明確引流范圍并排除右肝管損傷。本組4例副肝管損傷有3例均經(jīng)IOC證實，其中1例為副肝管低位匯合，膽管直徑0.4 cm，膽管不規(guī)則電凝傷但連續(xù)性仍存在，5-0 PDS修補并置管支撐引流，術后隨訪61 個月無膽管炎或肝功能異常；另外2 例膽管外徑0.2～0.3 cm，均行IOC，證實引流范圍較小，結(jié)扎后無膽瘺或肝功能異常；1 例外院行LC，術中未行IOC而直接結(jié)扎后大量膽瘺，術后PTC見肝右后葉膽管擴張，考慮為獨立引流右后葉的膽管損傷且引流范圍較大，因膽道內(nèi)高壓沖脫閉合口而致術后大量膽瘺，故延期行膽腸Roux-en-Y吻合術，術后出現(xiàn)較頻繁膽管炎與長期膽瘺、組織水腫、吻合條件差有關。鄭和鳴等[14]認為，副肝管直徑＜0.3 cm，或膽汁日引流量＜100 mL可夾閉，直徑≥0.3 cm應修復或重建，效果與縫合技術密切相關。但我們認為同時還應盡量行IOC以判斷引流范圍，及是否與主干道交通，若引流范圍大、無交通最好行膽腸吻合。

結(jié)合本組資料，右肝管/副肝管損傷絕大部分發(fā)生在膽囊壺腹與右肝管炎性致密粘連、或副肝管低位匯合誤將副肝管當做膽囊管分離時，此時僅僅明確三管關系是無法預防損傷的。應在核實三管關系的基礎上充分顯露膽囊后三角，即膽囊管-膽囊頸部后方的區(qū)域，才能最大限度預防損傷，如有可疑損傷應盡可能行IOC明確損傷類型以獲得正確處理。IOC對安全實施LC的臨床價值日益受到肯定[15]，必須強調(diào)右/副肝管損傷時IOC的重要性，本研究采用膽道損傷預后新標準，以術后遠期膽道通暢度評級為指標，對IOC組和非IOC組右/副肝管損傷患者行預后分析，發(fā)現(xiàn)IOC組術后膽道通暢度評估及預后明顯優(yōu)于對照組，說明盡可能創(chuàng)造條件行IOC并正確判斷結(jié)果有助于提高療效。

總之，右肝管/副肝管損傷是醫(yī)源性膽管損傷的特殊類型，其診斷和治療是當前膽道外科的難題之一，在臨床工作中需要足夠重視并長期關注。及時發(fā)現(xiàn)、并根據(jù)全面的臨床信息（包括損傷類型、IOC資料）靈活制定出最適合的治療方案是減少遠期并發(fā)癥、改善預后的關鍵。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。