胰十二指腸切除術后營養不良的危險因素

丁如梅，湯靚，范靜，黃佳宇，陳丹磊

（海軍軍醫大學第二附屬醫院 胰膽外科，上海 200003）

胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管下段癌等疾病的標準術式，由于切除范圍大，且消化道重建多，故操作難度大，術后并發癥發生率較高，導致病死率升高[1]。由于PD手術創傷巨大，引起患者術后強烈的應激反應，導致結構蛋白質分解及炎癥蛋白合成速度加快，使機體處于負氮平衡狀態，加劇營養不良[2]。如今，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在胃腸道手術中采用廣泛，圍手術期盡量縮短禁食時間，但患者因此能量攝入不足，營養不良很常見[3]。研究表明，營養不良患者腹部手術后非感染或感染相關并發癥的發生風險會增加2.3～4.2倍[4]。對PD術后患者進行營養不良的危險因素排查，并給予相應的干預措施具有重要意義。因此，本研究旨在調查分析PD術后營養不良的危險因素，以指導臨床治療，為該類患者快速恢復提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年10月海軍軍醫大學第二附屬醫院行PD術的患者進行橫斷面研究。納入標準：（1）因胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管下段癌等疾病，需行PD術；（2）術前營養風險篩查量表（NRS）（2002）評分＜3分；（3）精神正常；（4）自愿參與本研究。排除標準：（1）合并嚴重的心、肝、腎等其他臟器疾病；（2）術前NRS（2002）評分≥3分；（3）資料不完整；（4）二次手術者。最終納入研究的患者共122例，其中男71例，女51例；平均年齡（56.5±12.5）歲。122例中，胰頭癌56例，壺腹周圍癌22例，膽總管下段癌44例。

1.2 研究分組

采用NRS（2002）標準，對PD術后2周的患者進行營養狀態評分，NRS（2002）評分≥3分提示有營養不良風險，并以此標準將122例患者分為營養不良風險組（n=70）和對照組（無營養不良風險，n=52）。

1.3 觀察指標

（1）患者一般情況及術前情況：年齡、性別、體重指數（BMI）、血壓、血糖、飲酒史、吸煙史、術前血紅蛋白（Hb）、術前常規檢測血清營養學指標：血清白蛋白（ALB）、視覺醇結合蛋白（RBP）、轉鐵蛋白（TRF）及術前膽道引流；（2）患者術中情況：手術方式、術中出血量、術中輸血、手術時間；（3）患者術后情況：術后胰瘺、感染、胃排空延遲、術后第3天的焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）評分及腫瘤分期。

1.4 統計學分析

應用SPSS 20.0軟件對本研究所有數據進行統計學處理。定量資料用表示，組間比較采用t檢驗；定性資料用率表示，組間采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PD術后營養不良的單因素分析

營養不良風險組中，年齡≥60歲、吸煙、術前血清ALB、RBP、TRF水平、術前血清ALB、RBP、TRF水平、術前膽道引流、術后感染、術后SAS評分≥50分及術后SDS評分≥50分的患者比例均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PD術后營養不良危險因素的單因素分析結果

續表1

2.2 PD術后營養不良的多因素Logistic分析

結果顯示：年齡≥60歲、術前ALB≤32.5 g/L、RBP≤42.5 mg/L、TRF≤2.45 g/L、術前膽道引流、術后感染、術后SAS評分≥50分、術后SDS評分≥50 分均是PD術后營養不良的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 PD術后營養不良危險因素的多因素分析

3 討論

3.1 PD術后患者營養不良的危險因素

3.1.1 老年患者（≥60歲）術后更容易出現營養不良

臨床中，我們觀察到老年患者的傷口較年輕患者更加不易愈合，對病原菌的抵抗力更差，這與老年患者的生理結構及功能密不可分。隨著年齡的增長，老年人的身體機能發生不同程度的退化，加之通常合并多種基礎疾病，各種代謝循環不穩定，故相較于年輕患者更容易出現營養不良的情況；而老年患者對手術的應激反應更大，術后恢復慢，蛋白分解消耗大，進一步加劇營養不良[5]。因此對于PD術后的老年患者，我們首先控制好基礎疾病，其次就是加強營養支持和營養狀況監測。

3.1.2 術前膽道引流導致機體膽鹽缺乏，影響營養吸收

PD患者常因伴有梗阻性黃疸而于術前行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD），但是膽道引流會造成膽汁大量流失，機體膽鹽缺乏，引起腸道菌群失調，使腸黏膜屏障及其功能嚴重受損，影響營養吸收，導致負氮平衡[6]。有研究表明通過空腸營養管進行膽汁回流，增加營養吸收，有效改善患者術后營養狀況[7]。膽汁回輸的方式包括患者口服和胃管或空腸營養管注入，臨床上膽汁回輸后確實能有效改善患者的食欲，但部分患者不能耐受口服膽汁，采用胃管或空腸營養管回輸膽汁能有效解決這一問題。

3.1.3 ALB、RBP、TRF水平反映患者術前營養狀態

ALB、RBP、TRF屬于血清營養指標，較低水平的血清ALB、RBP、TRF提示患者術前已處于一定程度的營養不良狀態，經過操作復雜、耗時長、造成應激反應大的手術治療后，患者又消耗大量的能量與結構蛋白，加之術后早期患者無法進食，腸內、腸外營養支持只是滿足患者的基本需求，不能及時補充更多的營養物質，加劇了術后營養不良[8]。實施營養支持后，我們還可以通過這些血清學指標監測患者營養狀況。

3.1.4 術后感染會加重營養不良

患者長期處于營養不良狀態可使淋巴細胞及補體系統發生不同程度的損傷，導致機體對病毒或者細菌的抵抗力減弱，容易發生感染，促使炎性因子釋放[9]。另外，術后血清中CRP、TNF-α等炎癥因子會抑制肌肉蛋白、血漿蛋白的合成，同時加速分解肌肉蛋白，促進急性時相蛋白的生成來滿足能量代謝。術后感染加劇機體炎癥反應，炎癥反應可造成ALB流失從而加重營養不良[10]。在處理術后感染時，由于患者經歷了手術和感染等嚴重應激事件，營養需求遠大于正常患者，因此應當加大營養支持的力度，同時應遏制感染，杜絕慢性感染出現。

3.1.5 負性情緒加劇營養不良

有文獻表明，患者術前、術后普遍存在不同程度的焦慮、抑郁等負面情緒[11]。研究顯示，伴有抑郁癥狀的老年住院患者血清總蛋白和血紅蛋白相對較低，而且使用GDS-15量表篩查發現老年內科的住院患者樣本中有17.4%的患者有抑郁癥狀[12]，這與老年患者基礎疾病較多、容易產生情緒波動有關。也有研究發現抑郁癥與貧血成正相關[13]；并且血中的鋅和白蛋白水平明顯減低[14]。有抑郁癥狀的患者通常會情緒低落，對生活沒有積極的態度，這可能會引起不良的生活習慣、納差，甚至進食障礙，進一步導致生理疾病如貧血、營養不良等，而生理疾病會進一步加重心理障礙，形成惡性循環。研究表明，患者出現抑郁焦慮情緒時，食管容易發生運動紊亂[15]。因此當術后患者出現抑郁情緒時，可能表現為腸道功能恢復緩慢、胃排空障礙、消瘦等，不利于術后康復。還有研究顯示，抑郁焦慮癥狀會造成患者出現內分泌紊亂，促進氧化應激，進一步加重營養吸收障礙與營養不良[16-17]。因此，在圍手術期加強患者營養補給的同時，應同時給予患者心理輔導，緩解患者的心理焦慮與抑郁癥狀，具體措施如及時溝通病情、細致的護理、良好的醫患關系、舒適的病房環境等。

3.2 營養不良的危險因素分析對PD圍手術期的指導作用

3.2.1 圍手術期營養因素干預

術前常規使用NRS（2002）、微型營養評定法（mini nutrition assessment，MNA）等營養篩查工具對患者進行營養評估。因為此時患者仍具正常的胃腸功能，故可選擇腸內營養對有營養不良風險的患者尤其是高齡患者及時進行營養補充，如標準配方的腸內營養制劑。患者術后早期接受腸內營養可保持消化系統功能的完整性，改善消化道的黏膜屏障功能和免疫功能，減少腸道細菌移位，改善患者術后恢復。因此，當患者術后腸道功能可接受腸內營養時，建議選擇腸內營養。

3.2.2 圍手術期心理干預

圍手術期積極干預患者的心理狀況，緩解患者的心理壓力和負面情緒，鼓勵患者勇敢面對現實，樹立克服困難的信心，讓患者保持積極樂觀的精神狀態。

綜上所述，本研究表明，老年患者（≥60 歲）、術前ALB≤32.5 g/L、術前RBP≤42.5 mg/L、術前TRF≤2.45 g/L、術前膽道引流、術后感染、術后焦慮評分SAS≥50分、術后抑郁評分SDS≥50分是PD術后營養不良的獨立危險因素。臨床上可根據PD術后患者營養不良的危險因素給予針對性的干預措施，改善患者營養狀況，促進術后快速康復，提高其生活質量。