年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮的研究現狀與展望

王彬 江子芳 吳雪萍

中國科學院大學附屬腫瘤醫院 浙江省腫瘤醫院手術室，浙江杭州 310022

宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌是三大常見的婦科惡性腫瘤。據2020 年全球癌癥數據統計，在女性惡性腫瘤中，宮頸癌的發病率和死亡率均排在第4位，卵巢癌的發病率位列第8 位，子宮內膜癌的發病率排在第6 位，且逐年升高，呈現年輕化趨勢。隨著癌癥篩查的普及、手術治療理念的轉變等醫療技術的不斷進步，惡性腫瘤患者生存期不斷延長，經積極治療后早期宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌5年生存率均可達90%以上。相對于其他非生殖系統疾病的治療，婦科惡性腫瘤的治療對生育力的破壞更直接、影響更大，嚴重影響妊娠率。隨著人們生活方式和生育理念的改變，女性平均生育年齡推遲，越來越多女性患者在患病前未生育或只生育一孩，研究顯示年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮處于較高水平。本文從生育憂慮的概念及評估工具、年輕婦科惡性腫瘤患者的生育憂慮現狀、生育憂慮的影響因素、生育憂慮的干預措施等方面進行闡述，旨在引起國內外學者及醫護人員對年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮問題的關注，為降低患者生育憂慮、制訂有效的臨床護理干預措施提供參考。

1 癌癥后生育憂慮的概念及評估

1.1 患癌后生育憂慮的概念

患癌后生育憂慮這一概念早在2005 年由Wenzel等提出，定義為：“個體患癌后對其自身的生殖能力問題方面的擔憂”，并將其應用于淋巴瘤、宮頸癌等癌癥幸存者，特別是婦科惡性腫瘤患者的生育憂慮表現尤為明顯。2012 年Gorman等對22 例不同癌癥幸存者進行質性研究，并根據研究結果更新了生育憂慮的概念，其不僅指個體患病后對其生殖能力的憂慮，還涵蓋對撫育兒女、自身健康、子女健康、子女照護等方面的擔憂。癌癥患者的生育憂慮在20 世紀后期開始慢慢受到研究者的注意，并在各個疾病領域得到醫護人員的重視且發展迅速，近幾年也引起國內學者的關注。

1.2 生育憂慮的評估

目前國內外常見的生育憂慮評估工具包括癌癥后生育憂慮量表(reproductive concerns after cancer scale，RCAC)及生育憂慮量表(reproductive concerns scale，RCS)。臨床上，RCAC 應用較為廣泛，該表由Gorman等研發，初始被應用于18～35 歲女性癌癥幸存者，包含生育能力、配偶知情、子女健康、自身健康、疾病接受度及備孕6 個維度，涉及癌癥后的18 項生殖問題，總分90 分，各維度的Cronbach’s α 系數分別為0.78～0.91，具有很好的信效度，被國內外研究者廣泛用于各類癌癥患者的評估中。2016 年，喬婷婷等將RCAC 翻譯成中文，對380例年輕女性癌癥患者進行評估，結果顯示量表內容效度指數為0.91，各條目內容效度指數為0.80～1.00。自該表被漢化以來，被國內外學者廣泛應用于年輕甲狀腺癌、乳腺癌、宮頸癌等女性癌癥患者的生育憂慮評估中，信效度良好。2019 年，Gorman等又對癌癥后生育憂慮量表進行重新驗證，發現該量表具有令人滿意的因素結構和可靠性，其分量表分數將有助于制訂干預措施，有利于解決育齡女性幸存者的各種心理問題。

2 年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮現狀

Canada等的調查結果顯示無子女的年輕患者生育憂慮水平最高，育有一孩的患者生育憂慮水平較低，育有多個孩子的患者大部分無生育需求，因此這部分人生育憂慮水平最低。喬婷婷等對380 例確診癌癥的年輕女性調查顯示，婦科惡性腫瘤患者、大腸惡性腫瘤患者及乳腺癌患者的生育憂慮均處于較高水平。在王閃閃的研究中，育齡期宮頸癌患者的生育憂慮得分為（61.38±5.65）分，處于較高水平。由此可見，年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮水平普遍較高，該類患者要面臨切除子宮及卵巢的威脅，直接影響生育功能，對未生育女性的打擊更大，具有更多關于生殖問題的憂慮，醫護工作者應采取個體化、有效的干預措施緩解患者的生育憂慮，以提高其生活質量。

3 婦科惡性腫瘤患者生育憂慮的相關影響因素

3.1 一般人口學資料

綜合國內外文獻發現，患者的文化程度、子女數量、社會關系質量、年齡、家庭收入、婚姻狀況等對婦科年輕惡性腫瘤患者的生育憂慮均有影響。喬婷婷等和王閃閃研究發現，患者的文化程度為其危險因素，而子女數量為保護性因素，文化程度在大專及以上患者的生育憂慮程度比小學文化患者的生育憂慮水平高，這與受教育時間長影響婚育年齡及治療決策選擇有關，而患者的子女數量越多生育憂慮水平越低。Bártolo等研究表明，有孩子或不想要親生孩子的患者生育憂慮水平較低。Young等研究表明，年齡小、家庭收入低及未婚的年輕女性癌癥患者更容易出現生育憂慮，且未生育的患者出現生育憂慮的可能性更大，其生育憂慮均處于中高水平。袁亞芬等研究表明，家庭關系同樣會對患者的生育憂慮產生影響，家庭成員關系太過疏遠或親密都會導致患者無法從家庭中獲得足夠的寬慰和支持，從而增加其生育憂慮水平。基于以上影響因素，醫護人員在對年輕婦科惡性腫瘤患者診療過程中應盡可能了解患者的文化背景、家庭情況及對生育保護的需求，為患者提供相關資料和咨詢，降低患者的憂慮水平。

3.2 治療方面的相關因素

婦科惡性腫瘤的病理類型、分期、治療方式等均會影響患者的生育決策及生育憂慮水平。手術、化療和放療是卵巢癌、宮頸癌和子宮內膜癌的主要治療方法，在解剖學或功能上均會影響子宮和卵巢。手術導致的性器官缺失易使患者產生性方面的障礙和焦慮；放療會造成子宮病理改變如子宮肌層纖維化、子宮內膜損傷等，還會造成患者性功能障礙，對卵巢同樣造成損傷；化療則會使患者卵巢衰竭，從而引起月經不調、暫時性閉經甚至永久性閉經，進而引起不孕。此外，疾病治療過程中也易導致患者產生負性自我認知，治療信心不足，進一步影響性欲，造成性功能障礙。婦科惡性腫瘤的一系列治療造成患者生理和心理的缺失，均嚴重影響患者術后生活質量。因此，醫護人員應具備豐富的知識，在治療過程中，對年輕的腫瘤患者進行生育風險評估，制定個體化的治療方案，盡可能保留患者的生育功能。

3.3 生育意愿

生育意愿的不滿足會影響患者的心理狀況，進而影響患者的生育憂慮水平。王閃閃、Kim等發現有生育意愿的患者存在較高的生育憂慮。一項關于確診癌癥3～7 年患者生育需求的研究中顯示，大部分治療前有生育愿望的幸存者在治療后仍然想要孩子，很多治療前沒有生育愿望的幸存者，在治療后也想要孩子。此外部分患者因醫護人員未在治療中采取生育保護措施而對醫療決策不滿。由于生育決策影響大多數育齡癌癥幸存者的生活質量，醫護人員應在診斷后盡早對其進行評估，在治療過程中要關注患者的需求，特別是未生育的年輕癌癥患者。

3.4 心理因素

患者的焦慮、抑郁水平與生育憂慮存在緊密的聯系，而焦慮和抑郁是女性在婦科惡性腫瘤治療期間常見的情緒困擾。生育能力的喪失對年輕女性的影響很大，有時甚至可能比癌癥本身帶來的壓力更大。生育憂慮引起卵巢癌患者心理壓力水平高，而心理壓力可能又導致患者出現抑郁癥狀，研究表明婦科惡性腫瘤患者抑郁癥狀與卵巢癌的發病有緊密的聯系，且身體和心理功能的改變會降低平均預期壽命。Bártolo等研究表明，年輕惡性腫瘤患者生育問題在其生活質量中占據重要位置，這個問題普遍且持續存在，使患者產生嚴重的抑郁心理。年輕惡性腫瘤患者的心理社會適應水平越差，癌癥后生育憂慮情況也越嚴重。醫護人員應關注患者的心理狀態，采取有效的心理干預措施，降低患者的生育憂慮水平。

4 對婦科惡性腫瘤患者生育憂慮的干預措施

4.1 為患者提供生育力保護及保存

腫瘤生育力保護是指為需要行放療和或化療的婦科惡性腫瘤患者提供保護生育力和內分泌功能的選擇。生育力保護有利于減輕患者的不良情緒，降低患者潛在不孕癥的情緒負擔。目前婦科惡性腫瘤患者生育力保存方式包括冷凍保存受精卵或未受精的卵母細胞、應用促性腺激素釋放激素類似物進行卵巢保護、盆腔照射前卵巢移位、凍存卵巢組織。對成年女性腫瘤患者，ASCO 指南推薦胚胎或卵母細胞冷凍保存作為生育保存的標準策略。婦科惡性腫瘤患者生育能力保護比其他腫瘤患者面臨的挑戰更大，患者在治療前要進行全面的評估。生育力保護教育和延續性護理仍然是該人群未滿足的需求，醫護人員必須提前了解患者保留生育的需求，以確保盡早提供保留生育力的教育，而健康教育更應貫穿整個治療及康復期。

4.2 為患者提供信息支持

年輕惡性腫瘤患者對于生育知識需求高，患病后準備懷孕的患者在癌癥治療期間和之后均希望了解更多的生育和生殖資源的知識。汪丹丹等對年輕婦科惡性腫瘤患者通過線上及線下個體化健康多學科模式指導方式實施健康教育干預，發現該措施能提高患者癌癥相關知識水平，減輕其生育憂慮。國外學者認為，女性惡性腫瘤患者在適當的治療后通過咨詢了解生育治療相關知識并進行有針對性的討論，有利于提高患者的生育能力。Condorelli等研究也顯示，向患者提供生育和性功能障礙等方面的咨詢，可以有效提高患者術后的生活質量。在我國，腫瘤專科醫院醫護人員對于生育保護知識的認知偏低，有研究對360 名腫瘤科醫生進行問卷調查，結果顯示只有49.5%的醫生會定期告知育齡期惡性腫瘤患者癌癥治療會導致出現不孕的風險，男性醫生的知識得分是女性的2 倍，20～29 歲的醫生更多考慮的是治療問題而不是生育保留問題。腫瘤專科醫生對于生育力保護知識的缺乏與想盡快進行腫瘤治療、缺乏轉診中心的知識，以及與患者一起解決相關問題的經驗少有關。因此，醫務人員應加強培訓學習，提高生育力保護知識，在患者治療的各個時期提供生育信息支持，滿足患者的生育信息需求，減輕患者的生育憂慮水平。

4.3 對患者實施心理干預

生育能力受損可能會導致婦科惡性腫瘤幸存者的心理困擾，引起不良的心理問題，并可能對其生活質量產生負面影響。心理干預可減輕患者生育憂慮水平，引導患者調整好心態，幫助患者建立生育信心。Micaux等對婦科惡性腫瘤后存在性功能障礙和生育困擾的患者實施基于網絡的心理教育干預，發現該措施可以有效改善年輕婦科惡性腫瘤患者因疾病及生育憂慮引起的痛苦或性困擾。王丹丹等對年輕女性惡性腫瘤患者實施正念減壓療法并進行心理課程培訓，發現此方法可以減輕患者的生育憂慮水平及降低患者對疾病復發的恐懼感，提高生活質量。年輕婦科惡性腫瘤患者在診斷、治療和疾病恢復階段面臨各種身體和精神上的問題，醫護人員應努力促進其心理的調整，并結合社會資源及時提供專業的建議。

5 總結與展望

綜上所述，生育憂慮是年輕婦科惡性腫瘤患者普遍存在的問題，其影響因素較多，對患者心理影響較大，嚴重影響患者的生活質量，且在治療過程中容易被忽視。國內對于生育憂慮方面的研究尚處于起步階段，醫護人員對生育力保護的知識欠缺，應加強培訓學習，提高生育力保護及保存知識。在治療過程中，醫護人員應加強關注婦科惡性腫瘤患者的生育需求及心理狀態，采取有效的心理干預措施，以降低患者的生育憂慮水平。