我國居家社區醫養結合服務籌資政策分析

袁莎莎 劉思琦 黃 潔,2 王 芳

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生體系與政策研究中心 北京 100020 2.北京協和醫學院 北京 100730

人口老齡化是我國需要長期面臨的基本國情。中共中央、國務院印發《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》《“健康中國2030”規劃綱要》《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》和《中共中央 國務院關于加強新時代老齡工作的意見》等系列文件指導醫養結合工作開展。基于機構養老資源和醫療資源的有限性以及中國居家養老的傳統，向居民提供高質量、高效率的居家社區醫養結合服務至關重要。[1]國家衛生健康委、民政部、國家醫療保障局、財政部等各相關部委也相繼發布具體政策和實施方案，促進居家社區醫養結合服務的開展。

建立長效的籌資機制是保障醫養結合服務可持續性的關鍵一環。[2]從服務內涵角度，醫養結合服務是指老年人所需要的醫療服務和養老服務提供的有效協調與整合，居家社區醫養結合服務尤其強調針對居家社區老年人的醫療資源和養老資源的有效整合。[3]國際上，英國、日本、德國等高收入國家均通過統籌整合醫療和養老服務等各類資金渠道，建立健全由政府、社會、個人共同參與的成本分擔機制，主要籌資來源包括國家財政補助和建立長期照護保險制度。[2]此外，德國還通過對非正式照料者給予現金補助來促進老年人充分利用居家社區養老服務。[4]我國老年人的醫療服務和養老服務目前分別通過基本醫療保險(城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險)和基本養老保險(城鄉居民基本養老保險制度和城鎮職工基本養老保險制度)覆蓋，同時對于困難人群給予醫療救助和養老救助制度。自2016年起，長期護理保險制度在我國試點地區進行探索，進一步豐富了居家社區醫養結合服務的籌資形式。

2013年，《關于加快發展養老服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕35號)首次提出“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”，推動醫養融合發展，并從投融資、土地、稅費、補貼、人才培養等方面提出了具體措施。多項研究基于政策工具法對國家層面醫養結合相關政策進行分析[5-6]，并有較多研究基于典型地區實踐現狀分析醫養結合服務模式[1, 7-9]。雖然研究結論各有差異，但籌資問題被共性地認為是醫養結合服務可持續發展的重要環節。但較少有研究對醫養結合相關籌資政策做出具體分析，從居家社區醫養結合服務的視角分析的相關研究尤其缺乏，亟需進一步的證據支持。此外，Mathuer 和Carrin 在談及全面健康覆蓋時提出衛生體系應通過籌資實現資金籌集(Revenue collection)、風險分攤(Pooling)、服務購買和提供(Purchasing and provision of services)功能[10]，得到國際社會的廣泛認可。

本研究旨在對2013年以來國家層面發布的與居家社區醫養結合服務籌資相關的政策進行系統梳理，并在此基礎上進一步分析我國目前籌資政策的功能實現情況，為十四五時期我國進一步完善居家社區醫養結合籌資政策提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 政策檢索

從國務院、國家衛生健康委、國家中醫藥管理局、民政部、國家發改委、人社部以及財政部等官方網站檢索2013年1月—2021年9月的政策文件，由3名具有衛生政策專業背景的研究人員共同完成。關鍵詞包括：(1)醫養結合、居家社區、社區養老、居家養老等；(2)老年、老齡、高齡、失能、失智等；(3)安寧療護、日間照料、家庭病床、敬老院、托兒所、護理、照料、照護等；(4)基本公共衛生服務、老年健康管理等。

1.2 納入標準與篩選流程

1.2.1 納入標準

本研究納入標準：(1)國家層面政策文件；(2)所選政策內容需與居家社區醫養結合密切相關；(3)文件類型包括決議、決定、命令、公告、說明以及從上級權力機構向下級權力機構傳達的意見、通告或通知等。排除批復、提案、人大代表建議等類型。

1.2.2 篩選流程

受限于政府網站的搜索功能，本研究的檢索和篩選過程主要包括兩個環節：(1)按照關鍵詞在上述官方網站進行檢索，同時根據醫養結合主題進行初步篩選，確定初步納入政策文件；在剔除各官網重復的政策文件后，初步收集140項文件。(2)隨后由3名研究人員對政策文件全文進行閱讀，根據“是否與醫養結合相關”及“是否與居家社區相關”，刪除不符合納入標準的政策文件共72項，最終納入68項政策文件。

1.3 政策內容分類與提取

1.3.1 主題分類

以WHO衛生體系框架(Health system building blocks)[11]為理論框架對政策內容進行主題劃分，包括領導與治理、服務提供、籌資、衛生人力、醫療器械與技術、信息系統6個主題。在主題劃分過程中，多數政策文件內容會涉及多個模塊。其中，與居家社區醫養結合籌資相關政策文件共28項。

1.3.2 政策文本內容編碼

由2名衛生政策背景研究人員對籌資專題下納入的政策文本進行開放式編碼并交叉核對。[12-13]最終確定5類籌資主題詞：財政經費、保險制度(基本醫療保險、長期護理保險和商業保險)、社會資本、投融資和財稅價格政策以及其他(福利彩票和社會捐贈)。居家社區醫養結合政策文件主題詞及分布情況見表1。

表1 居家社區醫養結合籌資主題詞及政策文件分布情況

1.3.3 主題框架分析

在政策文本主題內容分析的基礎上，以Mathuer 和Carrin 提出的衛生體系籌資制度的4項功能(資金籌集、風險分攤、服務購買和提供)[10]為主題框架，進一步分析我國居家社區醫養結合政策籌資功能的相關情況。

2 結果

2.1 納入政策的基本情況

納入的28項政策文件中，4項政策文件的發布為推進居家社區醫養結合服務起到了總體引領性的作用，并對相關籌資制度做出不同程度的安排。一是2013年國務院發布《關于加快養老服務業的若干意見》，首次提出“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”，并從投融資、土地、稅費、補貼等維度做出相關籌資制度安排；二是2015年11月國務院辦公廳轉發衛生計生委等九部委發布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》，明確提出社會資本參與、投融資和財稅價格政策、長期商業護理保險、長期護理保險制度、福利彩票等一系列籌資安排；三是2017年國務院發布《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，再次強調長期護理保險制度的試點探索和商業保險公司的作用；四是2019年10月由國家衛生健康委等12部委聯合發布的《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》，對籌資制度做出了較為全面的安排，比如財政經費支持、保險制度、社會資本、土地供應保證等，2019—2021年共計發布13份籌資相關政策文件，占納入文件總數的46.4%。

從發文機構的數量來看，28項政策文件涉及的發文機構數量介于1～24之間，平均值為4.4(中位數為2)；單獨機構發文數量占比42.9%(N=12)，兩機構聯合發文數量占比17.9%(N=5)，三部門聯合發文占比10.7%(N=3)，八部門及以上聯合發文占比28.6%(N=8)。

從主要參與發文機構來看，國家衛生健康委(原國家衛生計生委)參與相關政策發文數量最多(67.9%)，其次為民政部(50.0%)和國家發改委(39.3%)。財政部和國家中醫藥管理局參與發文數量均為9項(32.1%)，人社部7項(25.0%)，國務院(國務院辦公廳)6項(21.4%)，國家醫保局3項(10.7%)。

2.2 居家社區醫養結合服務籌資主題內容分析

2.2.1 財政經費支持

與財政經費支持有關的政策文件共14項，具體可概括為三方面內容：

一是財政補貼，在10項政策中被不同程度提及。明確的差異化補貼標準是該主題下的代表性內容，比如《普惠養老城企聯動專項行動實施方案(2019年修訂版)》中規定“中央預算內投資采用差別化補助的方式，按每張養老床位 2 萬的標準支持居家社區型和醫養結合型機構建設，1 萬的標準支持學習型和旅居型機構建設”，《“十四五”積極應對人口老齡化工程和托育建設實施方案》就此再次強調。其他財政補貼相關內容多以引導性和支持性內容為主，具體化內容較少，比如“中央和地方政府通過基建投資加大對醫療、養老、體育健身設施建設的支持引導力度”“對民間資本投資舉辦的護理型養老機構，在財政補貼等政策上要予以傾斜”“探索建立對安寧療護機構或床位的建設補貼和運營補貼制度”等。

二是政府購買服務，在2019年發布的4項政策文件(《關于推進養老服務發展的意見》《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》《關于開展第二批安寧療護試點工作的通知》)中被明確提及，政策內容趨于一致，比如“各地要加大政府購買服務力度，支持符合條件的社會辦醫養結合機構承接當地公共衛生、基本醫療和基本養老等服務”。

三是強調基本公共衛生經費對居家社區醫養結合服務的經費保障作用，《關于做好2019年基本公共衛生服務項目工作的通知》明確“資金使用對象為基層醫療衛生機構，包含65歲及以上老年人醫養結合服務經費、失能老年人上門評估與健康服務經費”。

2.2.2 保險制度

(1)基本醫療保險

有8項政策文件談到基本醫療保險在居家社區醫養結合服務中的作用，相關政策內容描述趨于一致，主要強調將居家社區醫養結合服務中與醫療服務相關費用納入報銷范圍。比如“落實好將偏癱肢體綜合訓練、認知知覺功能康復訓練、日常生活能力評定等醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的政策”(2015年《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》)，“在定點醫療機構發生的符合規定的醫療康復項目費用，可按規定納入基本醫療保險支付范圍”(2019年關于印發《普惠養老城企聯動專項行動實施方案(試訂)》的通知)。

(2)長期護理保險

2015—2019年，有6項政策文件不同程度地提出要探索長期護理保險制度，推動建立符合國情的長期護理保險制度框架，形成穩定可持續的籌資機制。其中2項政策文件對長期護理保險制度的政策設計和試點實施進行全面闡述(表2)。

表2 長期護理保險制度相關政策內容總結

(3)商業保險

9項政策文件提到商業保險在居家社區醫養結合服務中的作用。一是鼓勵和引導商業保險公司開展相關業務，如開發包括長期商業護理保險在內的多種老年護理保險產品；二是建立商業保險公司與醫療、養老機構、提供老年護理服務機構合作機制；三是支持發展與基本醫療保險相銜接的商業健康保險，如健康管理需求項目和康復項目等(表3)。

表3 商業保險制度相關政策內容總結

2.2.3 社會資本

10項政策文件明確提及社會資本在推動居家社區醫養結合服務中的重要作用。主要聚焦于3點：一是政策鼓勵和支持社會資本進入醫養結合服務領域，鼓勵社會力量舉辦老年人日間照料中心、老年醫院、康復醫院、護理院、安寧療護中心等，以解決高齡、空巢、獨居等高需求老年人的醫養服務需求；二是強調對社會資本投融資和財稅價格等支持性政策的落實，比如在制定醫療衛生和養老相關規劃時，要給社會力量舉辦醫養結合機構留出空間，遵循“非禁即入”原則；三是社會資本參與和合作的形式，主要包括政府和社會資本合作(PPP)、公建民營、民辦公助等，代表性政策內容包括“鼓勵社會資本通過獨資、合資、合作、聯營、參股、租賃等途徑，采取PPP等方式參與”“各地可采取公建民營、民辦公助等方式支持社會力量為老年人提供多層次、多樣化醫養結合服務”。

2.2.4 投融資和財稅價格政策支持

5項政策明確提及投融資支持和稅費減免優惠等政策保障，且政策內容趨于一致。從具體政策內容來看，一是從總體原則上強調對符合條件的社區醫養結合機構，落實投融資和財稅價格政策，加強金融對醫養結合領域的支持力度；二是針對非營利組織的社會辦醫養結合機構減輕稅費負擔，實行行政事業性收費優惠政策，比如對社區康復護理機構給于稅費減免扶持、水電氣熱價格優惠等；三是拓寬投融資渠道，比如鼓勵金融機構根據醫養結合特點，創新金融產品和服務，發揮“投、貸、債、租、證”協同作用；鼓勵地方探索完善抵押貸款政策，拓寬信貸擔保物范圍。此外，對中醫藥健康養老服務的投融資支持在2017年《關于促進中醫藥健康養老服務發展的實施意見》中被專門提到，鼓勵銀行、證券、保險、信托、基金等各類金融機構在風險可控前提下，加大對中醫藥健康養老服務企業的融資籌資支持力度。

2.2.5 其他

福利彩票和社會捐贈作為可行的籌資渠道在3項政策中被提及。如2015年《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》中提出“用于社會福利事業的彩票公益金要適當支持開展醫養結合服務”“民政部、財政部指導各地統籌中央集中彩票公益金支持社會福利事業專項資金中用于老年人福利方面的資金、地方留成使用的彩票公益金，對特殊困難老年人家庭居家適老化改造予以支持”。2020年《關于加快實施老年人居家適老化改造工程的指導意見》中提到“鼓勵和引導公益慈善組織、愛心企業等社會力量捐贈支持特殊困難老年人家庭居家適老化改造。”

2.3 籌資功能實現分析

衛生體系通過籌資實現資金籌集、風險分攤、購買和服務提供功能，Mathuer和Carrin歸納出每一個籌資功能應具備的相應原則，以實現充足和可持續資金來源、提高經濟可及性和資源最優利用等籌資目標。[10]本研究主要圍繞資金籌資和風險分攤兩部分來分析我國居家社區醫養結合服務的籌資政策。

基于前述政策內容主題分析，表4進一步展示了我國實際發文的籌資政策內容與籌資功能實現相關原則之間的對比。對比結果顯示我國針對居家社區醫養結合服務的籌資功能尚未完善，一是從資金籌集功能來看，資金籌集渠道分散，尚未從國家層面進行明確，缺乏資源分配的頂層設計，不利于充足和可持續資金來源目標的實現；二是目前的籌資政策缺乏關于分攤和風險均衡原則的內容，不利于資金的可持續使用，并影響人群對于居家社區醫養結合服務的經濟可及性。

表4 居家社區醫養結合籌資功能實現分析

3 討論

3.1 籌資政策安排缺乏頂層設計，資金可持續性難以保障

從目前相關政策發文來看，居家社區醫養結合服務的籌資來源主要有財政經費支持、保險制度、社會資本和福利彩票、社會捐贈等資金來源，同時國家通過發布投融資和財稅價格支持政策建立良好的政策環境。從籌資渠道上來看，雖然我國目前已涵蓋稅收和保險，但對兩大主要資金來源的征集目標、過程和使用程序均無統一的頂層設計，籌資目標難以實現。與日本、德國、英國等老年整合照護服務發展較好的國家相比，我國目前針對居家社區醫養結合服務的籌資制度并沒有以立法的形式固化，不利于形成充足和可持續性的資金保障。良好籌資功能的實現離不開具體原則性的制度設計和實施，包括稅收、資金分配、參保、共付和風險均衡等原則。[10]但是目前我國針對居家社區醫養結合服務的財政經費支持和保險制度安排相對具有臨時性而缺乏長期性，如提供建設運營補貼、開展長期護理保險試點、將部分服務納入醫保等[14]，對于短期促進老年人醫養結合服務發展具有較為積極的意義，但從長期來看，難以形成穩定、可持續的資金保障，亟需國家從頂層設計做出進一步完善。此外，目前籌資政策尚未建立資金使用績效評估制度，不利于保證資金使用效率，仍需進一步完善。

3.2 不同利益相關機構政策發文內容基本協調，可操作性和具體化內容有待加強

對發文機構數量進行分析顯示，居家社區醫養結合服務涉及的相關利益部門較多，發文機構最多達到24個，因此政策發文內容的協調性非常重要。對納入的28項政策文本進行分析顯示不同利益相關機構政策發文內容基本協調，較少出現政策沖突。但與此同時，政策內容重復現象較為顯著，尤其在多個部門聯合發文時，以前述政策內容重復出現較多，缺乏突破性和原則性的政策內容，而這正是實踐中開展居家社區醫養結合服務所需要的。缺乏可操作性的具體化內容是目前政策發文所呈現的另一個主要問題，不利于實踐中相關服務的開展，同時部分研究指出實踐中的居家社區醫養結合服務多是通過政府購買服務形式開展，但較之于日益增長的服務需求而言仍處于較低水平。[8, 15]另外一個比較明顯的例子是鼓勵社會力量加入居家社區醫養結合服務，有10項政策文件均提及對社會力量的支持，但缺乏具體的、支持性的配套政策，在養老行業本身具有投資大、盈利少、周期長、風險高等特點的背景下，這就造成社會力量投入相對乏力，最終導致居家社區醫養結合服務缺乏持續性的資金來源而陷入發展困境。[7]

3.3 對不同舉辦性質的社區醫養結合機構籌資支持的均衡性不夠

社會辦社區醫養結合機構和公立基層醫療衛生機構是我國目前開展社區居家醫養結合服務的兩類主要服務提供主體，對這兩類機構的資金安排直接會影響到社區居家醫養結合服務提供的效率和質量。[16-17]從目前政策內容來看，對社會辦社區醫養結合機構的政策支持要明顯多于公立基層醫療衛生機構，如多項政策明確提及對社會辦機構的建設補貼、運營補貼、投融資支持以及針對不同類型人群的補貼、津貼等，但對公立基層醫療衛生機構開展醫養結合服務的籌資政策安排相對缺乏，集中體現在基本公共衛生經費中醫養結合服務資金和老年人群家庭醫生簽約服務經費的支持。因此，為進一步保證居家社區醫養結合服務的良性發展，在保證目前兩項經費落實到位的基礎上，國家層面應進一步根據基層醫療衛生機構醫養結合服務工作數量和質量做出相應專項資金支持，完善公立基層醫療衛生機構激勵機制。

4 政策建議

基于上述討論，本研究提出以下三項政策建議：一是應進一步加強居家社區醫養結合服務籌資制度的頂層設計，建議以立法形式明確稅收、保險(長期護理保險和商業保險)的角色和可操作性目標，完善政府、機構和個人三方共同承擔的籌資機制。二是建議在確保政策內容協調銜接的基礎上，相關利益部門應以解決實踐瓶頸為主要目標，注意具體化和可操作性，進一步提升政策出臺的有效性。三是注意加強對不同舉辦主體居家社區醫養結合服務機構籌資政策的均衡性，既要鼓勵和支持社會資本進入該領域，落實相關政策，同時要進一步發布支持性政策確保公立基層醫療衛生機構的有效參與。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。