健康治理視角下我國居家社區醫養結合服務治理功能的實現

劉思琦 袁莎莎 路海英,2 王 芳

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生體系與政策研究中心 北京 100020 2.北京協和醫學院 北京 100730

隨著人口老齡化問題的加劇與失能失智、慢性病老年人群占比的不斷增加，老年人的健康與養老需求與日俱增。在此背景下，世界衛生組織(World Health Organization, WHO)提出的“健康老齡化”理念逐漸成為發展主流，并對我國積極應對人口老齡化的挑戰具有借鑒意義。醫養結合服務是其主要的應對途徑之一，其意在將醫療資源與養老資源進行整合。同時，居家社區醫養結合服務作為醫養結合的重要方式之一，憑借其經濟性、方便性和服務可及性等諸多優勢受到了眾多老年人的青睞。在“健康中國”戰略背景下與“健康老齡化”等觀念的推動下，居家社區醫養結合強調不僅要為老年人群提供傳統的生活護理服務，更重要的是涵蓋健康咨詢、預防保健、健康檢查、疾病診治、康復護理等一系列醫療衛生相關服務，即老年人群的健康與健康權的實現是其重點關注內容。然而，由于居家社區醫養結合橫跨醫療衛生服務、長期護理服務、養老服務、社區工作服務等多個領域，其在實踐中暴露出了諸如制度不銜接、不配套、關鍵領域政策制度空缺等諸多挑戰。[1-4]

健康治理是治理理論在健康領域的應用，近年來成為醫療衛生領域與公共服務行業研究的熱點。[5]居家社區醫養結合是我國在“健康中國”和“健康老齡化”背景下對老年人群進行健康治理的重大實踐，其當前所遇到的困境本質上涉及到健康治理功能的有效發揮。但目前對國家層面居家社區醫養結合治理功能進行系統性分析的相關研究較少，因此，本研究立足于健康治理的視角，采取特定理論框架，對我國居家社區醫養結合治理功能進行分析，并對未來發展提出建議。

1 健康治理概念及本研究分析框架

1.1 健康治理及其分析框架的發展

《世界衛生報告2000》(World Health Report 2000)所提出的健康管理(Health Stewardship)被認為是健康治理的初始版本，報告指出以下六個方面與健康管理工作息息相關：收集與利用信息、確定戰略性的政策方向、選擇實施工具、建立戰略合作伙伴關系、在政策目標中與組織結構之間尋求平衡、確立問責機制。2007年WHO將其發展為“健康治理”(Health Governance)，定義為“制定戰略性政策框架，并注重與有效的監督、聯盟的建設、適宜的監管和激勵機制以及對制度設計和問責制的關注相結合”[6]，并與籌資、服務提供、人力、藥品與技術、信息共同組成衛生服務體系六大模塊。此外，Brinkerhoff、Mikkelsen-Lopez等人也分別從制度分析、系統性思維、政治學等領域給出了有關健康治理的定義[7-8]。雖然學界對于健康治理概念的定義各不相同，但其核心內涵尚有重疊之處。本質上，健康治理可被理解為：為解決各種健康問題和實現健康福祉最大化，多元治理主體在明確各自職責的前提下，采取一系列正式與非正式相結合的手段保持持續互動的過程。

多項研究已證明健康治理與國家健康戰略的順利施行以及健康系統的有效運行存在一定關聯，因此，如何評價與監測健康治理具有重大意義。國際上相關的框架主要來源于以下幾個領域：(1)新制度經濟學，如Abimbola等人的多層次框架[9]、Cleary等人的衛生保健機制中的問責制框架[10]，此類框架大多基于“委托代理”與“公共池資源”理論，強調治理是委托人與具有不同利益的代理人之間相互作用的結果，將治理描述為具有自治網絡的系統；(2)政治學與公共管理學，如Berlan等人的衛生工作者問責制框架[11]、Brinkerhoff等人的問責制評估框架等[12]，此類框架側重于治理有關“正式機構、問責制、信息和合法性”方面的屬性；(3)基于國際發展的框架，如Islam等人衛生系統評估手冊中治理部分的相關框架[13]，該類框架側重于預先確定的原則，認為這些原則對于提供國際援助中的“善治”至關重要；(4)多學科框架，這是近年來健康治理分析框架的新發展，主要有Baez-Camargo等人的“輸入—過程—輸出”治理框架[14]、Smith等人的“控制論”框架[15]、Vian等人的識別衛生系統中的腐敗問題框架等[16]。

1.2 本研究分析框架

Siddiqi等人結合WHO、泛美衛生組織、世界銀行與聯合國開發計劃署等多個國際組織對健康治理的定義與分析框架，提出了一個全新的分析框架。[17]該工具可評估國家政策制定層面的健康治理，允許對支持這些政策背后的治理機制進行“疾病診斷”，并提出相應的改進干預措施，其主要包含了戰略愿景、參與與共識導向、法治、透明度、響應性、公平和包容性、有效性與效率、問責制、情報/信息的使用以及倫理道德十項基本功能。各項功能均被分解為多個領域，并從中衍生出廣泛的問題，從而構成數據收集的基本工具。該工具已在巴基斯坦[17]、南非[18]、黎巴嫩[19]等多個發展中國家取得了良好的實踐。Beibei Yuan等將該框架進一步發展，并運用于我國愛國衛生運動與新型農村合作醫療保險制度治理功能的分析中。[20-21]隨后，Mikkelsen-Lopez等人在Siddiqi的基礎上進一步指出，雖然世界衛生組織將治理確定為衛生服務體系六大組成之一，但治理也可以是整體性的。人力、信息、藥物與技術、籌資可被視為是衛生系統的投入，服務提供則是衛生系統的產出，各領域的發展不僅相互交織且都需要治理功能的發揮。[8]

基于上述觀點，本研究構建了健康治理功能分析框架，主要由政策指導與愿景、系統設計、協同合作、監管能力、問責制和透明度、信息收集與監測六大功能構成，且治理功能的發揮滲透于整個衛生服務體系的不同領域(圖1)。

圖1 健康治理功能分析框架

2 我國居家社區醫養結合治理功能實現情況

2.1 政策指導與愿景

政策指導與愿景主要包括對某一政策的目標和優先事項具有清晰的認知并就如何規劃和設計該政策以實現目標存在明確的指導。該功能主要由政策是否從實際人口問題出發、政策在國家整體發展中的作用如何、政策是否具有長期發展計劃與目標、是否針對該政策提出了具體實施策略與指導意見、是否明確界定了該政策的優先事項與目標以及是否明確定義了該政策不同參與者的角色分工六個部分構成。居家社區醫養結合服務是政府在我國人口老齡化問題將進一步加深及9073養老格局(1)即90%左右的老年人居家養老，7%左右的老年人依托社區支持養老，3%的老年人入住機構養老。下90%的老年人將處于居家養老狀態的背景下提出的?！丁笆奈濉眹依淆g事業發展和養老體系建設規劃》等多個規劃類文件中，醫養結合服務多次被重點闡述。居家醫養結合是我國積極應對人口老齡化和健康中國戰略的重要舉措，然而，盡管國家層面具有明確的“完善居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”的建設目標，但目前仍缺乏具有針對性的居家社區醫養結合長期發展計劃與目標。為明確居家社區醫養結合具體行動內容并為地方政府在政策實施過程中指明方向，國家層面連續下發了多項配套政策措施，營造了良好的政策環境。多項文件強調要積極推進醫療衛生和養老服務相結合，重點內容之一即要求各地深入推進醫療衛生服務延伸至社區、家庭。此外，2022年發布的《關于開展社區醫養結合能力提升行動的通知》指出了社區醫養結合服務能力提升的5項重點內容，具體包括提升醫療和養老服務能力、發揮中醫藥作用、加強隊伍建設、提高信息化水平以及改善設施條件。同時，針對不同參與者的角色，多項文件明確指出居家社區醫養結合要明確政府、市場、社會、家庭的多元化主體責任，政府要發揮頂層設計和政策指導的作用，市場和社會發揮主體作用，家庭仍是服務提供的基礎。

2.2 系統設計

世界衛生組織認為健康治理主要是通過政府部門尤其是衛生部門發揮職責并對多元主體進行協調的過程。2014年國家衛生計生委成立了老齡工作領導小組，明確其組成人員及其具體工作職責。在衛生系統資源配置上，多項政策強調通過社區首診制、護士多點執業、家庭醫生、家庭病床等多項措施引導將醫療資源下沉到基層，注重上門醫療服務與遠程醫療的發展，提高社區衛生服務能力；同時，符合條件的基層醫院與二級醫院可內設養老服務室。此外，2019年老年健康與醫養結合服務被納入基本公共衛生服務。

2.3 協同合作

協同合作是治理功能的關鍵，其包括政府內部各部門之間、政府與非政府部門之間的協作。政府部門層面，多項任務分工與工作推進類文件已對醫養結合的重點工作進行了部署與安排，涉及地方各級人民政府及國家衛生健康委、民政部、國家發展改革委、教育部、財政部等多個部門。作為醫療與養老的主要責任部門，多數政策由國家衛生健康委與民政部共同牽頭或配合實施。2016年國家衛生計生委發布《關于印發醫養結合重點任務分工方案的通知》，醫養結合的36項重點任務被進一步細化分工到民政部、國家中醫藥管理局、人社部等部委。與居家社區醫養結合相關的任務主要由國家衛生計生委、國家中醫藥管理局、人社部負責，加強社會力量的投資主要由民政部與國家衛生計生委牽頭，國家發展改革委、國土資源部、住房和城鄉建設部、國家中醫藥管理局共同配合。在與非政府部門的協同治理上，部分政策發文中提及要探索建立工會、婦女聯合會、殘疾人聯合會等社會群團參與老年人管理服務的常態化機制和制度化渠道。同時，中國殘疾人聯合會與中華全國總工會等組織多次參與了多部門聯合發文，如前者參與了《關于印發促進護理服務業改革與發展指導意見的通知》的聯合發文。

2.4 監管能力

監管能力有助于確保政策的順利執行，其主要包括確保政策正常順利實施及各級政府對政策目標負責的制度和措施。為確保居家社區醫養結合工作的順利推進，其監管考核工作主要由國家衛生健康委、民政部、國家發展改革委、財政部、人社部、國家中醫藥管理局、國家醫療保障局、應急管理部消防救援局等多個部門共同配合。內容主要包括對社區醫養結合機構準入的監管以及服務提供過程的事中與事后監管。針對社區醫養結合機構的準入，政策指出相關責任部門不得任意提高標準，人為設置條件，這為醫養結合服務提供的機構與組織在事前監管上營造了良好的環境。針對居家社區醫養結合服務的事中和事后監管，最近發布的《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》指出，要將醫養結合服務納入醫療衛生行業與養老服務行業綜合監管與質量工作考核中，引導有關機構優化服務。同時，過往多項文件中指出各地及相關部門要以落實醫養結合政策情況、醫養結合服務覆蓋率、醫療衛生機構和養老機構無縫對接程度等核心指標建立考核評估體系，加強監管評估。單獨針對長期護理保險、居家醫療服務工作等方面，國家層面也提出了相應的考核監督要求。另一方面，為確保各級政府對地方政策目標負責，我國在國家層面對地方實行自上而下的監督，有關部門定期加強對各地的指導與督促，并及時向國務院報告工作進展情況。

2.5 問責制與透明度

問責制與透明度旨在確保對有關參與方的行為進行公開透明的問責，當前政策中關于居家社區醫養結合工作在問責制與透明度方面的內容還較為少見。針對養老服務領域，政策制度層面指出要制定“履職照單免責、失職照單問責”的養老服務責任清單，養老規劃定期評估結果將在全國平臺上向社會公布，并完善對相應機構與部門的懲罰與激勵措施。針對醫療服務領域，衛生部門主要參照醫療機構問責制的相關規定，如《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》等，指出要切實維護群眾健康權益，并按照有關規定公開區域內醫療服務提供相關處罰信息，納入全國信用信息共享平臺。

2.6 信息收集與監測

信息收集與監測是政策制定、實施以及評估中較常涉及的治理功能之一，其具體包括兩個方面：一是如何保證政策在設計與制定初期有其科學依據。醫養結合相關政策早期是結合我國傳統養老服務發展歷程與政策特點，在“健康老齡化”與“積極老齡化”理念的推動下發展而來的。后續通過在國家層面開展醫養結合、長期護理保險制度以及老齡健康醫養結合遠程協同服務等工作的試點，相關部門得以密切跟蹤各地進展并及時總結推廣典型經驗與做法，為政策設計與制定提供科學依據。二是信息監測與利用如何在實踐中推動政策落實，在此過程中醫養結合信息平臺的建設與完善的作用必不可少。目前已有多項文件明確指出要加強醫養結合信息化支撐，利用現有健康、養老等信息平臺，打造覆蓋家庭、社區和機構的智慧健康養老服務網絡，推動信息共享、深度開發與合理利用。

3 我國居家社區醫養結合治理功能所面臨的困境分析

3.1 居家社區醫養結合長期發展計劃與目標缺位

盡管當前我國對居家社區醫養結合服務及相關配套領域的重點工作任務與內容已有部分相關考核指標，如老年電子檔案建檔率、健康管理覆蓋率等，但國家層面仍缺乏整體性的居家社區醫養結合長期發展計劃與目標，如服務體系與服務網絡的建成情況以及相關政策體系、管理制度的完善程度等。我國在推進家庭醫生簽約服務的有關文件中提出了其主要發展目標，如到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。而針對居家社區醫養結合服務，盡管部分地區制定了相關的專項計劃，如甘肅省印發的《促進醫養結合事業快速發展專項行動計劃(2020—2022年)》，對居家醫養結合全覆蓋行動和社區醫養結合雙促建行動提出了要求，但國家層面尚缺乏具有針對性的長期發展計劃與目標。鑒于居家社區醫養結合的服務需求具有多樣化的特點，其發展過程涉及多個主體的參與以及多個領域的資源整合。各主體與領域如因缺乏整體性的發展目標與計劃而僅依據自身所設定的服務目標開展行動，這將與醫養結合促進資源整合的基本思想相違背。該情況的發生不僅會影響多部門共同參與治理的效率和整合性工作的進度，同時也將增加服務實施及后期監督評估的成本與難度。

3.2 政府多部門協同欠佳，非政府組織參與治理作用有限

居家社區醫養結合是典型的多部門參與共同治理的公共服務，現有相關政策多為多部門聯合發文。同時，多項重點任務分工類文件對不同部門的職責進行了相應的分工與界定，這為職能部門建立了良好的溝通協調機制。衛生健康部門主要負責衛生資源的配置，民政部門主要負責養老資源的配置，輔以其他多部門的共同合作。然而，目前國家層面尚未組建醫養結合聯合工作辦公室或醫養結合公務聯席合作制度等，且在多項重點任務分工類文件中，“共同配合”“按職責分工”等字眼出現較為頻繁。因此，在實際工作推進過程中，可能會由于部門職責的差別與立場的不一致出現工作內容重復或沖突的狀況，導致跨部門管理難以形成合力，協同效率欠佳。[22-23]此外，一些社會主體力量如婦聯等也積極參與到老年服務中去，但目前還存在多主體治理作用尚未有效發揮、不同主體治理能力差異較大的問題。主要原因一是政府仍占據著居家社區醫養結合治理功能的主導地位，擁有絕對的資源調配權，單中心的治理格局尚未打破；二是非政府組織自身治理功能發展滯后，部分機構存在功能定位不清、缺乏獨立權與自主性的問題，自主參與治理格局尚未形成。[24-25]

3.3 監管體系亟待完善，問責制和透明度事宜尚未明晰

當前政策文件僅籠統地指出了相關監管工作應由衛生部門與民政部門聯合其他部門共同完成，但實際工作過程中缺乏對監管職責與監管路徑進行界定，相關規范標準缺失。一方面，模糊的監管責任界限會造成不同行政職能的部門之間難以達成一致，產生監督疏漏或重疊，增大工作難度；另一方面，過去醫療服務與養老服務各自獨立的服務監督體系不再適合當下需要，國家層面尚缺乏全新標準可循。該情況或許將導致各部門在監管過程中標準不一，使得服務提供機構或組織對服務質量標準存在誤解，從而難以保證服務質量與效果。[26]另外，雖然多數政策指出要健全社會監督與第三方評估機制，但監督渠道以及第三方機構準入要求尚未明確，這或許將導致有關部門與機構選擇利益相關的第三方來開展評估，出現隱瞞造假等情況。同時，當前政策對于考核監督評估結束后負責開展問責機制及監督整改工作的主體以及有關信息是否對公眾公開透明等問題也尚未明晰，執行主體不明確與結果不公開透明將會影響監督與評估工作作用的發揮。[27]

4 政策建議

基于此，本文提出以下三點建議：(1)制定詳細可行的長期發展計劃及目標。國家層面需結合我國經濟社會的實際特征與老年人群的需求特點，制定具有針對性與可操作性的居家社區醫養結合長期發展計劃及目標。在制定總發展計劃及目標的同時，可合理規劃并設定階段性分目標并及時檢測政策施行偏差程度。(2)加強政府多部門協同合作，重視非政府部門等多元主體的角色。繼續深化多部門協同合作，防止出現管理范圍交叉、重疊的無序局面；在此基礎上，提升社會多元治理主體的治理意識和能力，加大對其他治理主體的賦權增能力度，更好地發揮非政府部門的治理作用。此外，構建醫養結合公務合作制度，或在適宜時成立聯合辦公室，加強橫向聯系與統籌管理。(3)完善監管所需的政策法規體系，確保問責機制公平、公正、公開、透明。通過出臺政策、法律法規的方式明確各部門的監管責任與協調機制，并建立專門的居家社區醫養結合服務質量評估監督標準，對有關部門與機構工作的評估監管標準做出權威性規定。同時，完善社會監督與第三方評估渠道，明確對第三方機構選擇的要求，保障考核評估的公平公正，并及時向公眾發布相關考核評估信息，保障信息公開透明。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。