社區醫院建設的進展和可持續性發展研究

張麗芳 董亞麗 王鑫 林春梅 張艷春 秦江梅

1.國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044 2.中國衛生經濟學會 北京 100044 3.石河子大學醫學院 新疆石河子 832002

2015年，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)提出以強基層為重點完善分級診療服務體系。然而，基層醫療資源不足、服務能力薄弱直接影響有序就醫的分級診療格局形成。為了解決基層醫療衛生機構“接得住”的問題，主要依托城市社區衛生服務中心，通過完善基礎設施、健全臨床科室、加強隊伍建設等手段，使得部分達到《社區醫院建設標準(試行)》(國衛辦醫函〔2019〕518號)的基層醫療衛生機構加掛“社區醫院”牌子。建設社區醫院，不僅是在原有基層醫療衛生機構增掛一塊牌子，也不是讓基層醫療衛生機構重回傳統醫院的“老路”，而是在原有基礎上，保持服務功能不變，以增強醫療服務能力為抓手，進一步做實基本公共衛生服務，強化綜合健康管理，讓群眾在家門口就能享受到更高水平的醫療衛生服務。[1]

2019年，我國在20個省份啟動社區醫院建設工作；2020年，新增北京、上海等6個省份全面推進社區醫院建設；2021年，除西藏外，全國加快推進社區醫院建設。三年來，社區醫院建設取得積極進展[2-3]，但在建設和發展中也面臨著一些問題。本研究利用定量定性相結合的方法，基于2019—2021年全國社區醫院建設監測數據和深入訪談資料，分析我國社區醫院建設的進展情況，反映社區醫院建設和發展中面臨的問題，并從可持續發展的角度提出策略和建議，為進一步推進社區醫院建設提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數據來源包括定量和定性兩部分。定量資料主要用于評估社區醫院建設的進展成效，來源于2019—2021年建成社區醫院的監測調查數據，年度收集調查表分別為584份、753份、1 090份，占當年建成社區醫院數量的比例分別為96.8%、94.7%和88.0%；定性資料主要用于分析社區醫院建設和可持續發展中存在的主要問題，資料來源于焦點小組訪談資料，2021年11月課題組通過召開3場視頻會的形式，對全國10個省份的28名相關人員進行了訪談。訪談人員覆蓋4個東部省份、4個中部省份和2個西部省份，省級衛生健康行政主管人員10人、市(縣、區)衛生健康行政主管人員5人、社區醫院負責人13人，具有代表性。

1.2 研究方法

通過SPSS17.0，采用描述性統計對2019—2021年建成的社區醫院監測調查數據進行分析；采用主體框架法，通過手工方式對定性資料進行分析，具體包括以下4個分析步驟：第一步，對28名訪談專家的錄音進行逐字轉錄，對32份各省域2021年社區醫院總結報告作為輔助材料進行逐條整理，逐項閱讀資料內容；第二步，對社區醫院建設和可持續性發展中的主要問題進行分類、編碼，運用內容相關法和詞頻分析法總結；第三步，對社區醫院建設的策略建議與問題進行關聯，并進行編碼；第四步，對研究內容進行總結提煉。

1.3 重點指標建設標準

《社區醫院基本標準(試行)》提出，業務用房建筑面積≥3 000平方米，實際開放床位數≥30 張，內科、外科、婦科、兒科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神(心理)科、安寧療護(臨終關懷)科、血液凈化室等臨床專業科室≥5個，全科醫師數≥3人，公共衛生醫師數≥2人。

2 結果

2.1 建設進展和成效

通過縱向比較累計建成社區醫院從2019—2021年的各項指標變化情況，我國社區醫院建設已取得一定的進展和成效，主要表現在：

2.1.1建成數量逐年增加

2019—2021年，建成的社區醫院數量分別是603個、795個和1 239個，共建成2 637個，呈現逐年增長的趨勢。其中依托社區衛生服務中心建成社區醫院數量分別是332個、403個和442個，分別占55.1%、50.7%和35.6%，呈現逐年下降的趨勢；相應的，依托鄉鎮衛生院建成社區醫院數量分別是271個、392個和797個，分別占44.9%、50.7%和64.3%，呈現逐年增長的趨勢。

2.1.2 基礎設施建設明顯加強

累計建成社區醫院的平均業務用房建筑面積從2019年的5 885平方米增加到2021年的6 496平方米，增長了610平方米，達到 “業務用房建筑面積≥3 000平方米”基本標準的占比為93.6%。累計建成社區醫院的平均實際開放床位數從2019年的79張增加到84張，增加了5張，達到“實際開放床位數≥30張”基本標準的占比為95.6%。

2.1.3 臨床科室設置和設備配備不斷健全

累計建成社區醫院達到“10個臨床專業科室數≥5個”基本標準的占比從2019年的78.0%增加到2021年的88.8%，增幅最大的是發熱門診(哨點)和康復醫學科，分別增加了26.2個百分點和16.5個百分點。累計建成社區醫院配置2臺B超、DR、肺功能儀、CT、電子胃腸鏡和全自動生化分析儀“6類設備配置數>3類”的占比從2019年的34.9%增加到2021年的71.7%，增幅最大的是肺功能儀、CT和電子胃腸鏡，分別增加了43.5個百分點、43.4個百分點和16.8個百分點。

2.1.4 服務能力得到提升

隨著社區醫院開展的臨床專科、住院、手術等服務項目的增多和一些新技術的引進，醫療服務能力得到增強。同時，社區醫院發揮貼近社區居民的優勢，開展簽約服務、家庭病床、醫養結合等服務，積極探索慢性病防治“醫防融合”新模式，提高居民健康管理水平。而且，在積極參與新冠疫情防控中，社區醫院在病例早發現早報告、健康教育、重點人群的健康管理、核酸檢測樣本采集和送檢、新型冠狀病毒疫苗接種等方面也發揮了重要作用。[6]

2.2 可持續發展面臨的問題

結合研究目的和訪談提綱，將訪談資料中反復出現的幾個焦點問題定為主題，主要是政策推行、實施效果、保障措施。圍繞這3個主題，進一步將訪談內容梳理、分類、整合，形成10個分主題。按訪談中提及相應主題的人次數劃分，談及“診療技術和用藥受限”(C3)最多，其次就是“適宜人才缺乏”(B2)；省、市、縣(區)衛生健康部門更關注政策推行(A)和保障措施(C)，社區醫院更關注醫保政策支持(C3)、人才隊伍建設(B2)和信息化建設(B3)(表1)。

表1 對社區醫院建設和可持續發展中存在問題的主題框架分析

2.2.1 政策推行方面

一是政策宣傳不夠，部分地區政府及相關部門對社區醫院建設的政策目標不清晰。訪談發現，政府重視是推進社區醫院建設的重要前提條件，然而部分縣(市、區)政府及衛生健康行政部門領導對為什么要建設社區醫院、社區醫院的功能定位與依托的基層醫療衛生機構有沒有區別、社區醫院強化醫療服務能力和專科建設是否是向醫院發展、社區醫院建設需要哪些政策支持、社區醫院發展是否具有可持續性等問題尚存困惑，對社區醫院建設重視程度不夠，很多縣(區)尚未開展此項工作。同時，一些基層醫療衛生機構積極努力迎接社區醫院評審，掛牌后對于轉型社區醫院后的功能定位、業務管理、發展思路等也不清晰。

二是政策滯后和沖突，社區衛生服務中心難達到申報條件。按照社區醫院建設的文件要求，應該主要依托城市社區衛生服務中心建設，但是目前社區衛生服務中心達標的基礎比鄉鎮衛生院較差。監測數據顯示，截至2021年累計建成的社區醫院中，依托社區衛生服務中心的平均業務用房面積為5 963平方米，依托鄉鎮衛生院的為6 971平方米；依托社區衛生服務中心的10個臨床特色科室的平均配置數為6.20個，依托鄉鎮衛生院的為6.58個。由于社區衛生服務中心基礎薄弱，符合社區醫院建設標準的越來越少，因而占比從2019年的55.1%下降到2021年的35.6%，這與社區醫院建設相關文件提出的“主要依托現有城市社區衛生服務中心進行建設”相違背。這種差距的原因與社區衛生服務中心的建設標準和管理辦法有關。一方面，業務用房標準相對較低。2013年原住房和城鄉建設部、發展和改革委印發的《社區衛生服務中心、站建設標準(建標163-2013)》，提出按服務人口數量社區衛生服務中心建筑面積最高標準是2 000平方米，如果地方尚未更新建設標準，很多社區衛生服務中心難以達到“業務用房建筑面積≥3 000平方米”的標準。由于社區衛生服務中心地處城市“寸土寸金”地段，當前拓展業務用房面積相當困難。三是住院和專科服務弱化。2006年原衛生部印發的《城市社區衛生服務機構管理辦法》(衛婦社發〔2006〕239號)，對于部分新建社區衛生服務中心，要求原則上不設普通治療床位，臨床科室以全科醫療科為主。在此情況下，社區衛生服務中心原有的臨床科室如外科、婦科、產科等逐漸萎縮，住院服務功能也逐漸弱化。當前恢復臨床科室和住院服務，不僅需要用房、設備等硬件條件，而且更需要適宜的技術人才，因而難度依然很大。

2.2.2 實施效果方面

一是部分社區醫院尚未達標。由于部分地區擴面過快或評審標準不嚴，一些社區醫院尚未達到建設標準。監測數據顯示：2021年建成1 239個社區醫院，是2019年的2倍，數量增長過快。但是相比2019年，2021年建成的社區醫院達到“業務用房面積≥3 000平方米”“實際開放床位數≥30張”基本標準的占比分別減少2.8個百分點和3.0個百分點。綜合分析“達到優質服務基層行推薦標準、業務用房面積≥3 000平方米、實際開放床位數≥30張、10個臨床科室≥5個”4項指標，近三年累計建成社區醫院全部達標率僅占67.7%，基層醫療衛生機構的服務能力尚需進一步提升。

二是適宜人才缺乏。人才隊伍是社區醫院能力提升的核心要素，但是隨著臨床科室的建設和住院、手術服務的開展，社區醫院缺乏臨床、檢驗、影像、中醫、康復、預防保健、精神心理、兒童保健等各類適宜人才。同時，由于社區醫院在常態化疫情防控中承擔大量的工作，人員缺乏更為嚴重，尤其是公共衛生醫師的配置遠遠達不到標準。

三是信息化建設滯后。信息化技術在提升服務能力和服務效率方面發揮支撐作用，然而一些縣(區)尚未建立區域衛生健康信息平臺，醫療衛生機構之間的信息互聯互通尚未實現，影響遠程診療、影像、轉診等服務。而且，一些基層醫療衛生機構內部的基本醫療和基本公共衛生信息尚未聯通，綜合管理、績效考核等功能尚不能實現，距《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規范(試行)》要求仍有差距，與社區醫院的發展不相匹配。

四是醫療質量安全管理面臨挑戰。社區醫院開展的臨床特色科室和住院服務增多，相應的醫療風險增加，因而加強醫療質量安全管理任務加重并面臨挑戰。

2.2.3 保障措施方面

一是注冊評審不順暢。社區醫院建設的政策文件支持社區醫院參加二級醫院等級評審，但由于社區醫院不是機構第一名稱，不屬于醫院的評審體系，很多地方衛生健康部門不予受理，即使參與醫院的等級評審，也難以注冊為二級醫院，更不能享受與二級醫院同等的待遇。

二是財政投入保障不到位。2021年新建社區醫院財政補助占比僅為42.6%，比2020年建設前下降了4.5個百分點(考慮到2020年新冠肺炎疫情爆發，各級財政對基層醫療衛生機構增加補助的因素)。從表1可以看出，反映“社區醫院建設財政保障不到位”的頻次很高，多數地區反映，開展社區醫院建設各級財政并沒有增加財政投入，甚至一些縣(市、區)還認為社區醫院服務能力強了、業務收入增加了應減少財政投入。究其原因一方面是因為地方財政壓力較大；另一方面是因為一些地方存在“重醫院建設、輕基層發展”的問題。

三是診療技術和用藥受到限制。社區醫院是提檔升級版的基層醫療衛生機構，開展的新項目、新技術增多，但是醫保部門在診療項目、用藥目錄等方面仍未放寬相關政策，一些社區醫院有能力開展的康復理療、慢病管理等診療項目仍被限制只能在二三級醫院開展，一些基層適宜的手術藥品、兒童藥品、慢性病藥品無法配置，上級醫院下轉基層的患者無法獲得延續性用藥，直接影響社區醫院的發展。

四是服務價格相對較低。社區醫院屬于基層醫療衛生機構，即使社區醫院與二三級醫院開展同樣的診療服務，使用同樣的技術和耗材，其收費價格也低于二三級醫院。以口腔科拔牙為例，社區醫院仍執行多年前的收費價格，普通牙拔除100元、復雜牙300元，而在三級醫院則收3倍或以上的價格。“同病不同價”難以體現基層醫務人員的技術價值，不利于社區醫院臨床特色專科建設。

3 討論與政策建議

3.1 加強政策宣傳，進一步明確社區醫院建設的目標

基層醫療衛生機構建成社區醫院后，仍然承擔基本醫療和基本公共衛生服務，其防治結合的功能定位和公益性質不變。社區醫院建設旨在補“基層醫療服務能力薄弱”的短板，揚“開展基本公共衛生服務”的優勢，為居民提供便捷、優質、高效的健康管理服務。因而，需要加強政策宣傳，進一步明確社區醫院建設的政策目標。一是提升醫療服務能力。通過加強基礎設施建設、完善特色專科、拓展新技術新服務，提升社區醫院醫療服務能力，為居民提供常見病、多發病的診療、住院服務。二是促進公共衛生服務。依托醫療服務，開展基本公共衛生服務，通過家庭醫生簽約服務，促進預防、保健、醫療、康復、健康教育等在管理、隊伍、服務、信息、績效等方面融合。同時立足常態化社區疫情防控，設置規范的發熱門診，提升傳染病防治、核酸采樣、抗原檢測能力。[7]三是搭建健康管理平臺。社區醫院以城市社區衛生服務中心為主，發揮區域資源集合作用，搭建區域性健康體檢中心、康復護理中心、慢病管理中心、基層衛生人才培訓中心、常態化疫情防控中心等健康管理平臺。

3.2 合理制定規劃，依托社區衛生服務中心建設社區醫院

3.2.1 合理制定建設規劃

社區醫院建設是通過評審將一部分社區衛生服務中心提檔升級，發揮區域基層衛生中心的作用，既要帶動其他基層醫療衛生機構的發展，又要更好地滿足轄區居民的健康需求，因而不能單純追求數量將所有的社區衛生服務中心都建設成社區醫院，各縣(區)衛生健康行政部門要結合區域內社區衛生服務中心原有的基礎、服務能力以及居民看病就醫的需求，合理確定社區醫院建設發展規劃，科學制定社區醫院建設方案和年度計劃，注重過程管理，數量服從質量。

3.2.2 創造社區醫院建設條件

鼓勵各地對已經創建為社區醫院的社區衛生服務中心給予適當獎勵；對達到標準存在困難的社區衛生服務中心，各地政府及相關部門加大幫助指導力度，積極協調相關部門給予必要的硬件建設投入支持。同時，隨著社會經濟的發展、居民健康需求的提高以及疫情防控的常態化需要，衛生健康部門應該依據基層醫療衛生機構的區域功能定位和發展目標，修訂科室設置、床位設置、手術和住院服務等管理辦法，醫政醫管或執業監管等部門也應允許新技術新服務在社區醫院的準入。

3.3 嚴格審核建設標準，繼續加強社區醫院服務能力和質量

3.3.1 嚴格審核建設標準

省、市、縣(區)衛生健康行政部門要嚴格把控社區醫院建設標準，并與“優質服務基層行”活動相銜接，對達不到《社區醫院建設標準(試行)》和社區衛生服務中心服務能力推薦標準的，堅決不予通過。對已經通過并加掛社區醫院牌子的機構，也要定期進行復核，保證服務能力不降低。國家衛生健康委組織專家組對各省上報的社區醫院進行一致性評價[7]，未達到標準的不得加掛社區醫院牌子。

3.3.2 發揮區域衛生資源優勢提升服務能力

利用城市醫聯體、縣域醫共體建設的良好時機，通過上級醫院幫助基層建設特色專科、開展聯合病房、扶持新技術，專家下基層坐診、帶教，專業公共衛生機構參與家庭醫生簽約服務、慢病醫防融合管理等提升基層醫療服務能力。[8]同時，加快推進社區醫院管理信息平臺建設，與區域衛生健康信息系統全面聯通，發揮信息化技術在診療服務、綜合管理等方面的支撐和引領作用。

3.3.3 加強適宜人才的培養和激勵

發揮各類培訓機構的優勢，面向社區醫院開展護理、康復、藥事、醫技等專業人員培訓以及新技術和新設備應用的培訓。鼓勵縣(市、區)建立“編制池”，拿出一定比例的編制補充到社區醫院。落實“兩個允許”，允許社區醫院將一定比例的收支結余用于人員分配，通過提高薪酬待遇吸引更多人才到社區醫院工作。[9]

3.3.4 加強醫療質量安全管理

嚴格落實《社區醫院醫療質量安全核心制度》，加強醫政醫管部門對社區醫院的質量安全監管；同時，統一城市醫聯體、縣域醫共體成員單位之間的質量管理標準，提升社區醫院的醫療質量安全管理意識和能力。

3.4 加強相關部門政策協同，促進社區醫院可持續發展

3.4.1 建立基層醫療衛生機構等級評審體系

基層醫療衛生機構防治結合的功能定位、家庭醫生簽約式的服務模式與醫院不同，將基層醫療衛生機構納入醫院等級評審既不符合基層的發展定位又不符合評審注冊制度，因而需要建立適合基層衛生特點的、引領基層衛生發展方向的基層醫療衛生機構等級評審體系。2020年，重慶市衛生健康委印發《重慶市基層醫療衛生機構等級評審管理辦法》，將鄉鎮衛生院評為甲、乙、丙三級，社區衛生服務中心評為甲、乙兩級。

3.4.2 鼓勵各地加大財政保障力度

社區醫院依然是公益性的基層醫療衛生機構，各級財政對社區醫院的補償水平和優惠政策不僅不能降低，而且應該增加。社區醫院的業務用房建設、設施設備配置、信息化完善、人才招聘和使用都離不開投入保障，如果單靠基層醫療衛生機構本身難以建成社區醫院。目前，福建和青海省級財政支持每家社區醫院建設補助分別為100萬元、300萬元，鄭州市級財政對每家社區醫院以獎代補300萬元，寧夏區級財政也設立了支持經費。

3.4.3 適當放寬技術準入和用藥目錄

隨著社區醫院服務能力的提高和診療服務量的增加，醫保部門應該放寬社區醫院技術準入和擴大醫保用藥目錄，提高門診和住院報銷總額和比例，使得醫保基金支付的比例與參保人員就診的比例保持一致。[6]山東省泰安市在二級醫院和基層醫療衛生機構中間設定了社區醫院報銷總額和比例。安徽、浙江、廣東等省份在緊密型縣域醫共體內統一用藥目錄。

3.4.4 動態調整收費價格

醫保部門應該根據社區醫院的診療水平和服務能力，科學合理確定收費標準，尤其針對一些特色專科調整相關價格，使社區醫院與上級醫院在適合基層診療的病種上“同病同價”。山西省太原市和呂梁市允許社區醫院建成后，收費標準提高20%。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。