城市健康公平性評估與應對工具Urban HEART的應用及對我國的啟示

俞清源 尤莉莉

中國醫學科學院/北京協和醫學院衛生健康管理政策學院 北京 100730

健康公平是指人群健康狀況不存在不公正、可避免或可補救的差異[1]，這些差異理論上通過政策干預可以避免[2]。健康公平意味著需要制定有效政策與合理分配資源，使所有人群不論資源、種族、性別、年齡、收入等，都能充分發揮健康和福祉的潛力。[1,3-4]健康社會決定因素對健康公平具有重要影響，它包括人們出生、成長、生活、工作和衰老的條件以及塑造日常生活條件的更廣泛的系統。[5-6]

目前，城市化進程不斷推進，全球約55%的人口居住在城市地區，而這一趨勢預計在2050年達到68%。[7]雖然城市化在一定程度上可以帶來健康和經濟效益，但快速無計劃的城市化可能對社會、環境和人群健康產生負面影響，加劇健康公平性問題。[8-9]健康不公平現象大量存在。在國家之間，世界銀行數據表明，2020年，日本的人均預期壽命為84.62歲，而非洲地區中非共和國僅為53.68歲。在國家內部，來自最貧困家庭的兒童在5歲前死亡的可能性是來自最富裕家庭的2倍。[1]在城市街區之間，格拉斯哥的一項研究顯示，男性的預期壽命從該市條件較差地區的66.2歲到條件較好地區的81.7歲之間不等。[1]由此可見，健康不公平現象具有普遍性，需要采取合理措施加以解決。

為了應對城市化進程中的健康不公平現象，2010年，世界衛生組織與城市政策制定者、研究人員及國際組織進行合作，開發并試運行了城市健康公平評估和應對工具(Urban Health Equity Assessment and Response Tool , Urban HEART)。[10]迄今為止，Urban HEART得到廣泛應用，被納入眾多國家和地區政策。[11]本文對該工具進行概括介紹，并總結典型城市運用Urban HEART的實際經驗，以期在中國健康城市建設中有所借鑒，為解決城市健康不公平提供一定參考。

1 城市健康公平評估與應對工具Urban HEART介紹

2008年，世界衛生組織(World Health Organization,WHO)健康問題社會決定因素委員會提出證據表明，可避免的健康不公平是由于人們成長、生活、工作和衰老的環境以及應對疾病的制度而產生的。[12]2009年，第62屆世界衛生大會通過了“針對健康問題社會決定因素采取行動以減少衛生不公平”的決議。基于此，WHO開發了城市健康公平評估和應對工具，以推動實現健康公平的全球運動。

該工具旨在減少城市間與城市內不同區域或社會經濟群體的健康不平等。該工具主要有“易于使用、全面包容、操作可行和可持續、將證據與行動相聯系”四大特征，以“可靠的證據、跨部門健康行動、社區參與”為三大基本核心要素，是適用于國家和各級地方部門的行動指南。

Urban HEART強調以評估、應對、政策、實施四部分為一個周期，實現工具與當地規劃的融合。其中，評估與應對部分屬于證據準備與計劃制定階段，是Urban HEART的兩大重點指導內容；政策和實施部分屬于具體干預和行動施行階段，但此階段采取的步驟往往具有很強的地方針對性，超出了該工具的指導范圍。四部分依序貫通：在評估階段，通過協調多部門收集證據，監測與發現不平等現象，確定問題，形成未來行動的基礎；應對階段，利益相關者共同參與制定應對策略，確定目的、行動、參與者；政策制定階段，各城市綜合考慮地方特征與評估階段的證據，對行動策略進行優先排序與預算安排，將其納入地方政府決策；實施階段，由地方政府根據自身實際情況選擇進行資源的實際分配，落實各方責任。城市健康和社會狀況具有復雜性，解決健康不公平問題無法一勞永逸，因此，該工具遵循周期性循環，以保證該工具與地方治理的一致性，將健康公平問題置于地方決策的核心，從而形成長期的健康公平改善機制。

圖1 Urban HEART與當地規劃的融合

1.1 評估(Assessment)

評估是指針對城市環境中健康相關因素的分布進行系統的評價估量，從而了解城市健康狀況。評估部分是解決公平性問題的基礎，包含評估指標與數據展示兩部分。

Urban HEART提供了一套標準化指標，以便工具使用者確定指標進行數據收集。評估指標以健康結果(健康匯總指標、特定疾病)與4個政策領域的健康社會決定因素(物理環境和基礎設施、社會和人類發展、經濟、治理)為框架，包含12項核心部分、24項強推薦納入內容和6項可選擇部分，共計65個指標(圖2)。[13]

圖2 Urban HEART評估框架和核心指標

數據展示是幫助利益相關者就評估結果進行分析、達成共識的關鍵。Urban HEART設置城市健康公平矩陣與監測兩個可視化工具，以便直觀地展現數據、識別問題。健康公平矩陣展現的信息包括地方表現和跨區域的現象比較，可用于顯示城市間或城市內公平性差異及政策措施的相對效力。健康公平監測根據具體基準，跟蹤健康指標的長期表現，確定其發展趨勢。兩種圖表均使用顏色表示成就水平并進行編碼，將低于基準的標紅，低于預期目標、但優于基準的標黃，高于目標的用綠色顯示，具體的圖表運用案例將在下文評估方法的應用中呈現。

1.2 應對(Response)

應對是指為消除或減輕健康不公平現象而采取一定的戰略行動。工具中的應對部分提供了策略框架和選擇標準，以輔助地方政府根據當地情況，采用最適宜的干預措施來減小或消除現有的城市人群健康差距。[10]

在確定健康問題優先順序后，Urban HEART提出了5項策略以輔助決策者制定應對措施(表1)。該工具對行動措施的選擇提供了6方面標準：一是減輕問題的有效性，即措施能否解決健康差異，同時是否會帶來不良后果；二是可用的本地資源，即該行動是否需要更多資源，利益相關方是否提供資源；三是受影響社區與人群，即措施是否具有文化敏感性；四是時間范圍內的可實現性，即措施能否在社會、政治和經濟可接受的時間框架內實施；五是高效性，即干預措施是否以最小的成本對健康不平等產生最大的影響；六是與當地或國家優先事項的一致性，即干預目標是否得到政治支持。

表1 Urban HEART 5項應對戰略

1.3 工具實施步驟

Urban HEART的實施主要分為6個步驟：建立一個包容性團隊，確定當地指標和基準，收集有效數據，生成證據，評估衛生公平差距和梯度并確定其優先級，確定最佳應對措施。[13]

總體而言，Urban HEART將指導重點放在“評估”與“應對”兩部分，為當地衛生政策制定者提供一個公平的視角，輔助其全面客觀地了解本地健康狀況，在此基礎上制定合理、有效、符合成本效益原則的應對措施，并根據地方特點，逐步完善當地衛生政策，推進具體方案的實施。

2 Urban HEART的國際應用

城市健康公平性評估和應對工具在世界各地得到廣泛應用與推廣。2008—2010年，Urban HEART在全球9個國家的部分城市進行了試點。[11]2015年底，53個國家的100多個城市已使用該工具規劃解決健康不公平的行動。[12]Urban HEART適用性廣，從僅擁有3.5萬人口的馬薩法到800多萬人口的德黑蘭，不同人口量級、不同發展水平的城市已使用該工具來實現減少健康不公平。[14]

2.1 Urban HEART評估方法在國際各城市的應用

工具為各地提供了一份可借鑒的評估指標清單，而真正運用時，具體指標因地而異。表2列出了底特律、巴塞羅那、德黑蘭、吉薩和馬薩法5個城市的指標運用情況。[15-20]由此可見，實際應用指標差異性較大，各城市依據本地區關注的健康問題，結合健康社會決定因素，綜合數據的可獲得性，進行指標選擇和開發特異性指標。如在底特律由于媒體上關于其“破產”的負面描述，當地認為偏向關注赤字的指標(如失業、生活貧困)可能會加劇負面影響，因此更多使用了反映優勢或資產的指標(如就業率、住房價值)。[16-17]并且，有的城市擴展了指標框架，如德黑蘭在原本指標框架的基礎上新增了“文化”領域，將尊重的價值觀作為指標，其內涵包括真理、信任、寬容、公平、誠實、關心他人、尊重老人等。[15]

表2 Urban Heart核心指標與各地實際運用指標

在數據展示方面，各地根據Urban HEART的指導，運用城市公平矩陣與監測以實現數據的可視化，并在此基礎上創新運用更多的數據呈現形式。以巴塞羅那為例，該地區運用了矩陣、監測和地圖來展現當地公平性狀況。[19]底特律在評估矩陣的基礎上開發了條形圖，制作每個指標的地區百分比分布圖來總結矩陣，并且利用地圖來顯示評價指標的地理分布。[16]

2.2 Urban HEART應對策略的城市實施案例

城市健康公平性評估和應對工具提供了5項應對策略，各城市根據自身優先事項與綜合資源，選取合適的策略制定和完善當地政策，并實施干預方案。

馬薩法遵循Urban HEART應對策略，進行城市健康公平的干預行動，例如加強城市初級保健：衛生部門與無國界醫生組織合作建設綜合保健機構，為當地居民提供初級保健服務，包括常見病的咨詢和治療、心理護理等[18]，綜合保健機構營業時間包括周末和節假日，為輪班人員提供了便利。同時，當地衛生部門與流動診所合作，提供流動外展服務，提升艾滋病、結核病防控和性生殖健康服務的可及性。市政府聯合非政府組織實施婦幼健康計劃，通過培訓“媽媽教練”來促進孕產婦和兒童健康。[18]此外，馬薩法地區致力于環境衛生改善，市政當局在無國界醫生組織的支持下建造了一座焚燒爐，以處理醫療廢物，啟動了城郊廢物管理項目，以定期清除家庭和社區固體廢物。[18]

埃及吉薩實行了4項策略以解決健康不公平問題。該地將健康融入城市規劃和發展，政府購買一艘新渡船以改善當地交通[20]，并且致力于加強城市初級保健，向該地區的保健中心提供了必要的支持；同時，開展非傳染性疾病篩查，建立家庭檔案；推行國家議程，開展了煙草控制活動，此外，當地重視健康公平問題，政府聯合非政府組織建設凈水工作站、衛生和固體廢物處理設施。[20]

Urban HEART應對策略為各地提供了理論參考，而具體政策的頒布與干預方案的實施，取決于決策者關注的優先事項、問題緊迫性、時間框架、現有資源及干預的成本效益性等。

3 Urban HEART運用的關鍵經驗

隨著城市健康公平性評估應對工具在國際上的推廣和實施，各城市的成功實踐為該工具今后的使用提供了寶貴經驗。

3.1 利益相關者的通力合作

城市健康不公平現象涉及的社會層面廣、影響因素復雜，需要各個利益相關方的協商合作。根據Urban HERAT指南與各地經驗，該工具的落地與運行是由政府相關部門、學術團體、社區組織、衛生服務提供者共同參與的結果。[10]通過利益相關方的合作，不僅能夠全面地考慮問題嚴重性與優先順序、現有資源、決定因素，更能發揮彼此的優勢與專業能力，從而系統有效地進行城市健康公平性的評估和在地方實施干預措施。

3.2 強有力的政治支持

研究顯示,盡管政策制定者意識到城市健康公平問題，將健康不公平問題納入政治議程的仍在少數。[21]以巴塞羅那為例，2010年左翼政黨聯盟僅以診斷工具運用Urban HEART，并未分配實施方案的具體預算；此后右翼掌權，健康公平事項被擱置；直至2015年，左翼重新掌權，重提解決健康不公平問題，Urban HEART才逐步運用到實踐[19]。以往研究和巴塞羅那的經驗表明，實現健康公平需要強有力的政治意愿，將解決健康不公平納入政府議程和城市規劃。

3.3 本土化的指標

城市的健康公平問題涉及經濟、教育、文化、種族、性別等因素，不同城市的健康公平性現狀具有差異性，各地應因地制宜，選擇有針對性、適合當地的指標，并在此基礎上開發新指標，以更好地反映當地健康公平性問題。根據各地經驗，選取和制定指標主要遵循以下標準：清晰并易于理解；具有可行性，對政策干預帶來的變化具有敏感性；能夠跨時間和區域進行比較；具有可測量性和理論基礎；對地區有實際意義；避免重復。[21]

3.4 長期有效機制的建立

城市健康不公平是個長期存在的問題，各地健康公平情況具有復雜性，與社會各個層面息息相關，公平性問題的解決也無法一蹴而就。因此，需要建立長期、持續、穩定的監測、評估、干預、反饋機制，各個利益相關者發揮所長，形成穩定的協作關系與運行網絡，培養相關領域專業技術人才，定期收集相關數據，以實現循環上升的健康結果，改善公平性問題。

4 Urban HEART面臨的挑戰與局限

各地實際應用Urban HEART也面臨一些挑戰。首先，在評估方面缺乏數據與資源。在馬薩法由于某些指標數據無法獲得導致指標被迫刪除。[18]在底特律，也存在因數據獲取困難而用其他指標代替的情況，如將工具中的非傳染性疾病指標由全因死亡率和殘疾率替代。[17]指標的獲取是一項長期的工作，需要足夠的技術人員定期在地方層面收集數據。有的地區采用問卷調查形式獲取數據，詳細的問題通常會使受訪者拒絕填寫，需要配以激勵措施以提高應答率。[15]在實踐中，有地區提出需要制定關于驗證數據質量的指南，增加定性評估指標。[22]在應對策略與當地規劃的結合方面，有地方提出在對評估結果和行動策略與干預方案和政策相聯系的過程中存在困難，監測和評價機制方面仍需改進，希望能受到更多的專業指導。[11]現有研究肯定了Urban HEART在揭示健康不公平現象及指導應對策略方面的作用，但對于該工具與地方規劃融合后所推行的政策方案的實際影響，尚未得到明確的說明。[11]

5 對我國健康城市建設工作的啟示

《“健康中國2030”規劃綱要》中提出把健康城市建設作為推進健康中國建設的重要抓手，針對居民主要健康問題，制定實施健康城市發展規劃，并加強監測與評價。[23]近年來，通過健康城市建設的開展，各地健康城市指數穩步提升，我國人均預期壽命的中位數達到79.40歲，嬰幼兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率持續下降，達到或優于高收入國家平均水平。[24]然而，我國健康城市建設工作中仍存在公平性難題，比如各地區發展不平衡、各項指標進展不平衡。[25]針對這些問題，Urban HEART工具可為我國的健康城市建設提供一個公平的視角，補充和完善現有的城市規劃與建設。通過進行評估、應對、政策、實施4階段的工作，揭示各地健康不公平現象，找出關鍵問題，制定行動策略，結合地方特點出臺相應政策，推動具體干預方案的實施，形成良性循環機制，從而促進我國城市健康公平性。

評估方面，Urban HEART包含一份指標清單，覆蓋總體健康狀況、特異性疾病狀況、物理環境和基礎設施、社會和人類發展、經濟、治理6方面，我國可以此為參考框架，確定適用于我國各城市的健康公平性評估指標。根據國際經驗，指標的選取具有靈活性，加之我國各地健康水平存在差異，應根據地方特點制定特異性指標。此外，城市健康公平性矩陣與監測的數據展示方法為各指標在城市內、城市間的比較提供了可行性技術，有助于明確我國各城市發展中的優勢及不足。

應對策略方面，該工具提出了5項應對策略：將健康融入城市規劃、加強城市初級衛生保健、加強城市環境中對健康公平的關注、將健康公平放在地方政府議程的更高位置、推行國家議程。這對我國各級政府制定健康城市規劃具有重要參考價值。目前，我國政府強調城市某些健康領域的建設，而對于城市中的弱勢群體與建設水平薄弱地區關注不足。工具中的應對策略點明了健康公平的重要性，聚焦于城市弱勢群體，為我國地方政府今后的工作目標指引了行動方向。同時，該工具中的選擇標準有助于指導我國地方政府在實踐中確定優先策略。

政策制定方面，Urban HEART 倡導政府要對選定的干預措施進行優先排序和預算編制，以確保將其納入地方政府的決策過程，其中“優先事項優先預算”的建議，為政府在健康城市優先項目和預算安排方面提供了明確的思路。工具中所提供的關于確定城市健康狀況證據的方法，也可以輔助我國政府確定最緊要問題并選擇最相關的干預措施，從而通過制定法律法規、頒布政策、實施干預措施等方法解決不公平問題。

實施方面，Urban HEART倡導利益相關者的合作，地方政府要根據各地綜合能力和環境分配資源，制定實施時間框架。政府主導多部門合作的策略，與我國目前健康城市建設的做法一致，除了政府部門以外，其他利益相關者(如社區、公眾、企業、社會團體)均是健康城市的建設者和享有者，全社會全面參與、共建共享，更加有助于完善我國城市健康建設體系，提高健康公平性。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。