區域基層衛生信息化評價指標體系的構建

黃 磊 徐曉敏 陳 荃 陳慶錕 王 巖 胡紅濮

1.北京師范大學社會發展與公共政策學院 北京 100875 2.中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100021 3.北京市疾病控制中心 北京 100013

我國基層衛生信息化經過多年的發展，在基礎設施、系統功能、應用效果、互聯互通等多個方面均取得了重大突破，逐步實現從單一業務應用向全面智能化應用轉變。[1-2]原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局聯合印發《關于加快推進人口健康信息化建設的指導意見》[3]等政策文件中，強調了信息化評價的重要性并將信息化建設成效納入年度目標考核內容，鼓勵并支持各科研或行政機構研究或參與基層衛生信息化的評價。國內外在基層衛生信息化研究方面已經積累了大量研究成果，提出要針對不同時期基層衛生信息化建設的特點與要求，定期評估信息化運營效率與建設成果[4-7]，有助于摸清建設效果和發展程度，為優化信息資源配置、減少投資浪費提供數據支撐。然而，目前研究多集中在運用描述性統計方法評價建設成效，缺乏從國家層面統一的區域范圍內部基層衛生信息化綜合評價體系。本研究結合區域基層衛生信息化發展實際和未來趨勢，綜合運用多種方法，探索建立一套從國家層面對各省進行綜合評價的基層衛生信息化發展水平的指標體系，為開展區域基層衛生信息化發展水平評價奠定了基礎。

1 資料與方法

1.1 文獻調研法

以“基層衛生信息化”“區域衛生信息化”“評價/評估指標”“評價/評估模型”及“實證”等為主題詞、關鍵字搜索CNKI、萬方等中文數據庫，以“primary health/medical informatization”“regional health/medical informatization”“evaluation/assessment”“indicator/model”為英文關鍵詞搜索PubMed、Springer等英文數據庫，并在國內外衛生行政部門的官方網站和各大新聞媒體網站搜索基層衛生信息化方面的政策文件、新聞資訊等，收集與基層衛生信息化建設和評價相關的資料，分析區域基層衛生信息化發展的有關要素，梳理區域基層衛生信息化評價指標的研究現狀、內容和方法等。

1.2 關鍵人物訪談

根據近幾年開展基層衛生信息化評價工作的實際，結合文獻查閱的關于基層衛生信息化評價的研究內容，構建了區域基層衛生信息化評價指標初步框架。針對框架的內容和關鍵指標，選取了基層衛生管理人員和基層衛生信息化的建設者進行深入訪談。

1.3 德爾菲專家咨詢法

本研究通過電子郵件發送的方式進行兩輪專家咨詢，主要是對各指標的重要性和可獲取性進行打分和修改完善，并依據評分結果確定最終的指標體系。本研究邀請愿意積極配合并對本研究感興趣的、具有中級及以上職稱的衛生健康行政部門的領導和業務骨干、基層衛生機構的負責人和基層衛生信息化工作人員、基層衛生信息化管理領域的專家學者等，對本研究的相關工作進行咨詢。第一輪發出專家咨詢表20份，回收有效問卷18份；第二輪發出專家咨詢表18份，回收有效問卷16份。

1.4 層次分析法

評價指標體系中各指標的權重利用層次分析法進行確定。步驟為：將最終確定的評價指標構建最高層(總目標)—中間層(一級指標)—最底層(二級指標)的三級遞階層次結構；其次構造兩兩判斷矩陣，讓專家按照1～9的標度定義[8]對同一層次中的各指標關于上一個層次中某一準則的重要性進行打分；運用Yaahp軟件計算各層次指標的權重和組合權重，并進行一致性檢驗。層次分析法所選專家為第二輪德爾菲咨詢中回復有效問卷的專家。

2 結果

2.1 評價指標體系的初步構建

從基層衛生工作需求、信息技術特點與管理者訴求等多個角度，充分分析評價要素，選擇區域基層衛生信息化進行評價并兼顧發展水平測度，以此為目標確定評價指標框架。從理論實踐成熟度的角度考慮并綜合借鑒國內外基層衛生信息化評價以及教育、電信等領域信息化評價的理論與實踐，以區域基層衛生信息化發展現狀和重點工作任務為切入點，選擇國家統計局信息中心設計的“信息化六要素(包括信息資源、信息網絡、信息技術應用、信息產業、信息化人才、信息化政策、法規、標準和規范)”模型為評價框架的理論基礎，構建評價指標體系的總體框架。

評價指標選擇的主要原則如下：(1)指標的內容對區域基層衛生信息化的發展具有積極作用，重要程度較高；同時，指標需要真實地反映區域基層衛生信息化建設的真實情況，敏感性較高。(2)以政策和實際需求為導向，遵循衛生信息化建設的要求和標準。(3)可操作性強，盡量選擇具有代表性的可量化指標，適當地增加輔助指標。(4)定性與定量相結合，比較科學、全面地評價區域基層衛生信息化水平，評價結果具有較強可比性。(5)可擴展性原則，根據不同階段的信息化發展水平、戰略要求和實踐需要進行內容上的取舍和拓展。

根據以上思路和原則，通過對政策文件和文獻研究結果中各相關指標的頻度統計，確定了信息化的組織管理和規劃、信息化保障體系、信息化基礎設施建設、信息系統功能與應用、信息系統互聯互通、信息系統的智能化情況、信息化建設成效7個維度，包括21個二級指標、69個三級指標(表1)。

表1 評價指標體系的初步構建

2.2 評價指標體系的完善與確立

2.2.1 專家基本情況

本研究共進行兩輪專家咨詢(表2)。兩輪專家咨詢以具有副高級及以上職稱，主要從事基層衛生管理類和基層衛生信息化工作的專家為主。

表2 專家基本情況表

2.2.2 專家權威程度

專家的權威程度用權威系數(Cr)表示,由專家對指標的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)兩個因素決定。Cs和Ca采用通用量表,Cr的計算公式為:Cr=(Ca+Cs)/2。第一輪專家咨詢Cr的平均值為0.81。第二輪Cr的平均值為0.80。表明兩輪咨詢所選專家的權威程度比較高。

2.2.3 專家意見協調程度

對兩輪專家咨詢結果進行Kendall-和諧系數W檢驗。兩輪專家咨詢指標協調系數的P值均小于0.01，具有統計學意義，說明專家意見的協調性較好。

2.2.4 第一輪專家咨詢指標的篩選

根據第一輪專家咨詢收到的評分情況，計算全部指標的算術平均數、標準差和變異系數。為使指標具有代表性，篩選算數平均數低于4.5或變異系數高于0.2的指標[9]，具體修改內容包括：

(1)刪除指標(18個)：指標1.3建設模式及涵蓋的三級指標；指標2.4.3區域衛生信息互聯互通標準化成熟度測評情況；指標3.1.3基層醫療衛生機構儲存設備容量；指標3.2.2基層醫療衛生機構虛擬化設備建設情況；指標4.3.4其他創新服務；指標5.1.6基層醫療機構信息系統與外部系統聯通情況；指標5.2.3電子健康檔案與全員人口信息平臺互通共享率；指標5.2.5健康一體機、可穿戴設備等健康智能裝備監測數據接入電子健康檔案情況；指標6.1智能化的基礎及涵蓋的三級指標；指標6.2.4 智能轉診；指標6.2.5 輔助管理；指標7.1.1決策能力變化；指標7.2.1業務運營范圍。

(2)修改指標(2個)：將指標“3.1.1基層醫務人員人均計算機擁有數”修改為“基層醫務人員人均工作站擁有數”；指標“3.1.2基層醫療衛生機構硬件設備更新頻率”修改為“基層醫療衛生機構五年內計算機設備更新頻率”。

(3)新增指標(3個)：指標3.1.3基層醫療衛生機構配備必要的服務器等硬件設備；指標3.2.2基層醫療衛生機構網絡響應情況；指標3.2.3基層醫療衛生機構檢驗檢查設備聯網情況。

調整后的指標體系包括7個一級指標、19個二級指標和54個三級指標。

2.2.5 第二輪專家咨詢指標的篩選

按照第一輪指標調整的原則與步驟進行指標調整與完善。綜合專家的意見,刪除三級指標“1.2.2將基層衛生信息化項目納入試點情況”“3.1.3基層醫療衛生機構配備的必要服務器等硬件設備”和“4.1.2省級衛生信息平臺功能完整度”，第二輪指標篩選后的評價指標體系包括7個一級指標、19個二級指標和51個三級指標(表3)。經過兩輪專家咨詢后發現，第二輪專家咨詢中專家的意見趨于一致。再進行一輪專家咨詢的意義并不大，所以本研究的指標體系以第二輪專家咨詢結果為準。

表3 評價指標體系(指標權重)

2.3 評價指標體系權重的確定

在18位接受第二輪咨詢的專家中,有16位為層次分析法的判斷矩陣進行打分，分別計算1專家的判斷矩陣結果，其中2位專家回復的判斷矩陣中有3個以上的矩陣沒有通過一致性檢驗，此種情況考慮不納入最后的計算。因此，最后通過一致性檢驗且納入最終權重計算的專家打分問卷矩陣共14份。用Yaahp軟件計算一、二級指標的權重，然后采用算術平均的方法將各位專家對于三級指標的打分進行處理，最終采用總權重為100的方式表示各指標的權重。對權重進行Kendall和諧系數W檢驗，結果P<0.05，說明14位專家對于指標的打分權重具有良好的協調性。

2.4 指標體系的檢驗

信度與效度的檢驗是量表或測量工具在應用于實踐之前必要的過程。本研究利用2017年全國衛生計生信息化建設調查中衛生行政部門提交的有關基層醫療衛生機構信息化調查數據，檢驗指標體系的信效度，共使用31個省(區/市)和新疆生產建設兵團在省一級和基層醫療衛生機構提交的有關基層衛生信息化數據，涉及到了不同的區域基層衛生信息化的建設模式。其中，有的指標對應數據在信效度檢驗數據中無法獲取，本研究將缺失數據的指標權重平移給同一上級指標的同類指標。最后，使用SPSS19.0軟件進行分析。

2.4.1 信度檢驗

信度是指數據的可靠程度。本研究通過計算克朗巴赫系數分別對7個維度的指標體系內部進行一致性檢驗，克朗巴赫系數越大說明一致性越好。結果顯示，一級指標克朗巴赫系數在0.471～0.823之間，說明本研究指標體系具有較好的內部一致性。

2.4.2 效度檢驗

本研究通過統計文獻和政策文件的相關指標頻率，從多重視角考慮評價要素，充分結合我國基層衛生信息化現狀和重點工作內容，初步形成完備的體系框架；其次，經過兩輪德爾菲專家咨詢，得到覆蓋區域基層衛生信息化發展全部內容的詳細評價指標；最后，根據權威性較高專家的打分情況，確定各指標權重。可以認為本研究構建過程具有嚴謹的評價研究基礎，評價指標體系基本包含了需要評價的內容，具有較好的內容效度。

3 討論

3.1 評價內容的全面性

我國區域基層衛生信息化建設還處于發展階段，受到信息技術水平差異、政策環境支持力度、保障水平高低等因素的影響，各地區基層衛生信息化水平存在一定的差距。本研究成果是基于全國的現況調研，兼顧不同地區發展層級設計的基層衛生信息化評價體系，區別于局限于業務領域單一信息系統評價的以往研究，更加注重從宏觀政策角度進行指標選取。該評價體系以衛生行政部門為評價主體(當評價主體是國家衛生健康委時，評價對象是省級衛生行政部門，具體實施評價時，需要抽查轄區的社區衛生服務機構；各省級單位也可以參照該評價體系對下屬的市級單位進行評價)，從信息化的組織管理和規劃、保障體系、基礎設施建設、信息系統功能與應用、信息系統互聯互通、信息化建設成效等方面全面評價影響區域基層衛生信息化建設中的各因素。本研究構建的指標體系中，一級指標的框架與主流研究框架類似，通過對政策文件和文獻研究結果中各相關指標的頻度進行統計，有針對性的選取二、三級指標更能符合衛生信息化的內涵、發展現狀和目前的重點工作內容，突出在有限的資源背景下需要開展的重點工作。

3.2 研究方法的科學性與合理性

由于評價指標體系構建涉及多個領域，一方面從指標體系的整體性角度來看，單一領域專家在短時間內恐難以全面系統地進行客觀判斷，這樣的偏倚可能會對評價結果產生不確定性影響；另一方面，難以定量反應客觀情況，同時評價內容還涉及多個導向性的指標，例如政策環境變化等，部分主觀指標較難量化。因此，本研究在文獻調研以及前期開展的系列工作基礎上確定了被廣泛采用和相對成熟的德爾菲專家咨詢和層次分析法來解決以上問題。本研究兩輪德爾菲專家咨詢所邀請的專家大部分來自于國家和地方衛生健康委統計信息中心負責信息化工作的領導，少部分來自三甲醫院、衛生信息中心等單位負責信息化管理的行政工作人員和專家學者，能夠從宏觀層面和學術方面提出具有針對性的建議。兩輪咨詢的專家權威系數平均值都在0.80以上，說明兩輪咨詢所邀請的專家權威程度比較高，所給出的意見具有一定的代表性。兩輪專家咨詢指標協調系數的P值均小于0.01，說明專家意見的協調性較好、可信度較高、結果可取。與此同時，本研究采用的層次分析可以較好的協調定量與定性指標之間的關系，既能充分吸納領域專家的理論知識和實踐經驗，又能通過矩陣運算量化各個指標的重要程度，從而有效降低不同指標的對比分析難度，提升指標體系的解釋力度。本研究構建評價指標體系的過程和方法具有一定的科學性和可靠性，其可操作性和適用性有較強的理論支撐。

3.3 評價指標權重的現實意義

本研究一級指標的權重排序為：信息系統功能與應用>信息化的組織管理和規劃>保障體系>信息系統互聯互通>信息化建設成效>基礎設施建設>智能化情況，“信息系統功能與應用”權重排在第一位，提示現階段我國區域基層衛生信息化發展過程中，以省級基層衛生信息管理平臺和基層衛生業務系統的建設為重點工作內容，通過建設和完善平臺/系統的功能，實現區域內部醫療衛生機構間信息的互聯互通，更好的為醫務工作人員和衛生行政部門服務。

基層衛生信息化發展涉及環節多，難度大，需要各省加強本區域的基層衛生信息化統籌管理，加強省級平臺建設的同時，應對市級和縣級信息化的建設模式、核心功能和核心應用進行指導和推進，更好的為醫務工作人員和衛生行政部門服務。基層衛生信息系統水平是一個綜合的指標，通過對全省基層衛生信息化的整體發展情況進行綜合評價將對提高基層衛生信息化的發展有重要作用。

3.4 展望與不足

以數據為核心，基層醫療衛生機構利用云計算、大數據、人工智能等信息化技術賦能醫療服務、公共衛生等業務，智能化、精準化服務于居民，勢必成為未來發展趨勢。健康醫療大數據技術可以動態采集、分析個人的全生命周期數據，發揮數據的潛在價值，助力基層醫療衛生機構服務效率提升。[10]人工智能應用通過分析挖掘健康醫療數據之間的關系，構建基層衛生的輔助決策支持系統，全方位輔助基層醫生開展診療活動，提示診斷方向，協助制定治療方案，規范用藥，促進基層醫療衛生機構的智能化服務。以5G通信技術為依托，實現網絡全覆蓋，全面提升基層業務承載能力，提高遠程醫療、健康管理等醫療健康服務水平和質量。[11]區塊鏈技術推進基層醫療服務數據整合，聯通不同基層醫療服務信息系統，避免重復填報，爭取所有信息“只填一次”，真正為基層減負。[12]因此，面對未來新興技術的發展趨勢，政府管理者更需要動態評價基層醫療衛生信息化建設情況，歸納經驗，將優秀成果加以推廣。

本研究存在一定局限性，部分指標是選用定性指標進行評價，如在 “基層衛生信息化建設成效”方面，缺少定量指標的精確評價。另一方面，本研究沒有根據評價內容收集數據進行實證研究。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。