內鏡下注射蛇毒血凝酶聯合靜脈滴注奧美拉唑治療潰瘍性上消化道出血的療效

尹 凡，王召輝

四川大學華西廣安醫院1消化內科，2胃腸疝外科，四川 廣安 638000

潰瘍性上消化道出血是消化內科常見的疾病，主要由潰瘍底部動脈曲張引起的假性動脈瘤破裂所致，若未及時有效止血，很容易導致失血性休克、貧血等并發癥，甚至對患者造成生命危險［1-2］。奧美拉唑等常規藥物具有一定的止血效果，但單純使用此類藥物可能會增加出血復發率，嚴重者甚至需要轉手術治療［3］。研究表明，內鏡下向出血部位或周圍噴灑或注射止血藥物能夠達到迅速止血的效果，能夠有效降低患者的手術率［4］。蛇毒凝血酶是一類絲氨酸蛋白酶，從蛇毒液中分離而得，具有類凝血酶與類凝血激酶的作用，在普通外科手術中止血效果顯著［5-6］。近年來，蛇毒凝血酶聯合奧美拉唑已在消化道出血中有所應用，但對潰瘍性上消化道出血患者的凝血功能及血流動力學影響的研究較少。本研究重點探究內鏡下注射蛇毒血凝酶聯合靜脈滴注奧美拉唑治療潰瘍性上消化道出血患者凝血功能及血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月～2022年5月于本院接受治療的潰瘍性上消化道出血患者作為研究對象。納入標準：符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年）》［7］中關于潰瘍性上消化道出血的標準標準，經胃鏡檢查確診；年齡18歲以上；發病24 h內入院者；患者知情并自愿參與研究。排除標準：靜脈曲張破裂等非潰瘍性出血者；既往凝血功能異常者；重要臟器功能障礙者；過敏體質者；妊娠或哺乳期婦女；依從性差，無法配合治療者。最終共有126例患者納入本研究，依據入院先后順序將患者分為對照組和研究組，63例/組。研究組男39例，女24例，年齡45.74±11.87歲；潰瘍部位：胃30例，十二指腸33例。對照組男41例，女22例，年齡45.56±12.45歲；潰瘍部位：胃32例，十二指腸31例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經單位醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組均予常規禁食、禁水、抗休克、吸氧、臥床、營養支持等處理，在此基礎上對照組予以奧美拉唑鈉（海南靈康制藥有限公司）靜脈滴注治療，取40 mg奧美拉唑鈉加入100 mL 0.9%生理鹽水，混合均勻后，靜脈滴注，40 mg/次，2次/d。研究組在此基礎上內鏡下靜脈注射蛇毒血凝酶（兆科藥業(合肥)有限公司，國藥準字H20060895，規格1mL:1 U×12支），1～2 U/d。兩組均連續治療5 d后觀察效果。

1.3 指標觀察與測定

（1）記錄兩組止血時間、住院時間，觀察兩組再出血情況及轉手術情況，計算再出血率和轉手術率。（2）凝血功能：采集所有患者的治療前后次日清晨靜脈血約3 mL，以2500 r/min離心10 min后，取上層血清置于-80 ℃條件下保存備測。以放射免疫比濁法測定D-二聚體（D-D）水平，以全自動血凝分析儀測定凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。（3）血流動力學指標：治療前、后采用收集兩組患者次日清晨靜脈血約3 mL，按上述處理方法分離血清后，采用血壓測量儀測定所有患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），應用心率測量儀測定所有患者的心率（HR）。（4）不良反應：觀察比較兩組發生的不良反應，包括惡心嘔吐、心悸、頭暈、腹痛等。

1.4 療效判定標準

依據《實用內科學》［8］療效評價標準評估兩組療效。用藥24 h內出血停止、胃管引流液顏色、性質正常，臨床基本癥狀消失，大便隱血檢測顯示陰性為顯效；用藥72 h內出血停止、胃管引流液顏色、性質正常，臨床基本癥狀消失，大便隱血檢測顯示陰性為有效；治療72 h后仍有出血、胃管引流液的顏色、性質無變化，大便隱血檢測顯示陽性為無效。以顯效+有效例數之和計算總有效率。

1.5 統計學分析

采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；再出血率、轉手術率、不良反應、臨床療效等計數資料以n（%）表示，組間比較行卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 潰瘍性上消化道出血的內鏡特征分析

內鏡檢查結果顯示，十二指腸球部前壁見大小約0.8 cm潰瘍面，中央見血管殘端及血凝塊附著；胃竇部見大小0.5～1.5 cm潰瘍面，底覆白苔，周圍粘膜充血水腫，潰瘍表面見血管殘端；胃體上部小彎側可見一大小1.0 cm×0.6 cm白苔潰瘍，潰瘍邊緣可見血栓頭（圖1）。

2.2 兩組止血時間、住院時間、再出血率及轉手術率比較

研究組的止血時間、住院時間均短于對照組，再出血率及轉手術率均低于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組止血時間、輸血量、住院時間、再出血率比較Tab.1 Comparison of hemostasis time,transfusion volume,hospital stay,and rebleeding rate between the two groups(n=63)

2.3 兩組凝血功能指標比較

兩組PT、APTT、D-D、FIB水平在治療前的差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組經PT、APTT水平治療后降低，D-D、FIB水平治療后升高（P＜0.05），且研究組各水平變化較對照組更明顯（P＜0.05，表2）。

表2 兩組凝血功能指標比較Tab.2 Comparison of coagulation function indexes between the two groups(n=63,Mean±SD)

2.4 兩組血流動力學指標比較

治療前，兩組SBP、DBP、HR值的差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組SBP、DBP、HR值均較治療前降低（P＜0.05），且研究組各指標高于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組血流動力學指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups(n=63,Mean±SD)

2.5 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率為95.24%，高于對照組的79.36%（χ2=7.719，P＜0.05，表4）。

表4 兩組臨床療效比較Tab.4 Comparison of the clinical efficacy between the two groups[n=63,n(%)]

2.6 兩組不良反應情況

研究組治療期間惡心嘔吐出現2例，頭暈1例，腹痛1例，不良反應總發生率為6.35%；對照組惡心嘔吐4例，頭暈2 例，腹痛1 例，心悸1 例，不良反應總發生率為12.70%，組間比較差異無統計學意義（χ2=1.474，P＞0.05）。

3 討論

消化性潰瘍是最常見的上消化道出血原因，當潰瘍部位發展至深處大血管時，會引發大出血，使病情更加兇險，致死率在10%以上［9-10］。選擇快速、有效的治療方案對于改善患者的病情至關重要。目前，藥物保守治療是上消化道出血最常用的止血方法，近幾年止血藥物已發生更新換代［11］。奧美拉唑作為一種弱堿性質子泵抑制劑，可以有效抑制胃酸分泌，在短時間內調節胃內環境，促使血液能夠在短時間內凝結，表現出良好的止血效果［12-13］。但考慮到單純奧美拉唑治療的劑量安全問題及再出血風險，臨床多采用多種藥物聯合止血。蛇毒血凝酶是內鏡下注射常用的藥物，含有蛇毒類凝血酶、磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物兩種有效成分，是一種靶向性止血藥物［14-15］。研究表明，蛇毒血凝酶可水解纖維蛋白原，釋放蛋白肽A，促進患者血小板聚集，還可將磷脂表面的凝血因子Ⅹ聚集并激活成凝血因子Ⅹa，最終達到止血的目的［16］。既往已有研究將蛇毒血凝酶聯合奧美拉唑用于上消化道出血治療，發現其止血效果好、安全性高［17-18］。目前，內鏡下注射止血已逐漸成為上消化道出血的主要方法，在內鏡下將止血藥物直接注射于出血部位及周圍，可明顯縮短止血時間，提高止血有效率［19-20］。本研究首次嘗試內鏡下注射蛇毒凝血酶聯合奧美拉唑治療潰瘍性上消化道出血，并探討其治療效果。

本研究顯示，研究組的止血時間、住院時間少于對照組，再出血率及轉手術率低于對照組，提示內鏡下注射蛇毒凝血酶聯合奧美拉唑止血效果顯著，能明顯縮短止血時間、降低再出血率和轉手術率，縮短住院時間，與既往研究［21］結果相似。分析原因，奧美拉唑可抑制胃酸分泌，調節胃液酸堿平衡，防止潰瘍部位產生更多的出血點；蛇毒凝血酶可激發內、外源性凝血反應，促進血小板聚集，形成一系列凝血酶原復合物，從而發揮止血效果；同時在內鏡下直接注射于出血點或周圍，從而實現快速、高效止血效果。PT、APTT分別是外源性、內源性凝血活性的常用指標，FIB是血漿中含量最高的凝血因子，D-D是纖溶酶水解交聯纖維蛋白形成的特異性產物，4種指標均是反映凝血功能的指標。本研究結果中，治療后研究組PT、APTT水平較對照組低，D-D、FIB水平較對照組高，提示內鏡下注射蛇毒凝血酶聯合奧美拉唑治療可有效改善患者的凝血功能，可能因為蛇毒凝血酶兼具類凝血酶及凝血酶原激活物的功能，從而糾正凝血功能障礙，改善凝血功能。凝血功能的改變會影響患者血流動力學。本研究結果顯示，治療后兩組SBP、DBP、HR值均較治療前降低，但研究組各指標高于對照組，提示內鏡下注射蛇毒凝血酶有助于保持心率和血壓穩定，這可能得益于內鏡下直接注射蛇毒血凝酶聯合奧美拉唑治療可快速止血，減少機體應激反應，從而有助于保持血流動力學的穩定。既往也有研究組得到相似的結果，但該研究組采用的是胃鏡下鈦夾止血聯合奧美拉唑治療［22］。此外，本研究還發現研究組治療總有效率高于對照組，但不良反應有所下降，提示內鏡下注射蛇毒凝血酶聯合奧美拉唑治療潰瘍性上消化道出血安全有效。

綜上所述，內鏡下注射蛇毒凝血酶聯合奧美拉唑治療對潰瘍性上消化道出血止血效果良好，止血時間較短，再出血率和轉手術率較低，且能縮短患者的住院時間，改善其凝血功能，并維持血流動力學指標穩定，安全可行，值得臨床推廣應用。