臨床路徑結(jié)合PDCA循環(huán)管理在婦產(chǎn)科帶教中的應(yīng)用探討

馮黎輝，成萍，付娟

房縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442100

婦產(chǎn)科是四大學(xué)科之一，主要研究婦科以及產(chǎn)科相關(guān)疾病的病因、診斷與防治；在懷孕和生產(chǎn)期間，其生理、病理改變，難產(chǎn)和高危妊娠的預(yù)防和治療。婦幼衛(wèi)生與計(jì)劃生育是保證女性生殖健康、防治各種婦產(chǎn)科疾病的重要手段[1]。婦產(chǎn)科學(xué)是醫(yī)學(xué)院校的一門(mén)重要課程，涉及婦產(chǎn)科、產(chǎn)學(xué)、婦女保健；如計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)，對(duì)臨床技術(shù)要求較高[2]。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是提高醫(yī)療技術(shù)水平的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，婦產(chǎn)科的臨床教師并非來(lái)自高等師范院校，而是來(lái)自于婦產(chǎn)科。因個(gè)人受過(guò)的教育程度、訓(xùn)練的不同，使得臨床教師在從事專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作時(shí)，其教學(xué)質(zhì)量存在一定的問(wèn)題，難以保證其質(zhì)量與素質(zhì)[3]。因此，應(yīng)加強(qiáng)臨床實(shí)踐活動(dòng)的參與，提高臨床實(shí)踐能力，切實(shí)提升醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的綜合素質(zhì)；這是每位醫(yī)務(wù)人員都要面臨的問(wèn)題。臨床路徑是一個(gè)單一的、一整套的治療流程，其具有以下特征：①規(guī)范診療行為，降低變異，提高就醫(yī)效率[4]；②減少誤診和操作失誤，減少醫(yī)療成本；③建立臨床路徑，加強(qiáng)專(zhuān)家合作，提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑來(lái)源于醫(yī)療指導(dǎo)方針，與醫(yī)療指導(dǎo)原則不同，臨床路徑更注重學(xué)科間的合作，其內(nèi)容也更為全面、簡(jiǎn)潔。本研究選取2020年9—12月房縣人民醫(yī)院120名臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生，探索將臨床路徑與計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（Plan-Do-Check-Action,PDCA）循環(huán)管理相結(jié)合的方法在婦產(chǎn)科帶教中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，選取本院在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的120名五年制醫(yī)學(xué)生，按隨機(jī)數(shù)表分為研究組60名和對(duì)照組60名。對(duì)照組平均年齡（21.86±0.38）歲；男34名，女26名。研究組平均年齡（21.69±0.42)歲；男35名，女25名。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)。本研究以門(mén)診實(shí)習(xí)為個(gè)案，將其分為4個(gè)階段。①計(jì)劃階段：臨床實(shí)踐主要是為了讓臨床實(shí)踐中的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)學(xué)生掌握1～2種常見(jiàn)疾病的診斷和處理；了解婦產(chǎn)科查體（婦產(chǎn)科雙聯(lián)診，四步觸診），并由1名老師指導(dǎo)，對(duì)1～2例患者進(jìn)行體檢；了解病史詢問(wèn)方法，掌握門(mén)診病歷的基本操作規(guī)程。②實(shí)習(xí)階段：實(shí)習(xí)期間，每名實(shí)習(xí)生都要接受入職教育，實(shí)習(xí)人員應(yīng)穿上適當(dāng)?shù)姆b。入科教育主要由教務(wù)秘書(shū)負(fù)責(zé)，主要內(nèi)容包括：婦產(chǎn)科門(mén)診、門(mén)診常見(jiàn)疾病等；同時(shí)，還會(huì)介紹一些有經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)老師（均為有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)以上），由實(shí)習(xí)生參加當(dāng)日的所有臨床工作，最終選出一名比較合作、服從程度比較高的患者，由學(xué)員撰寫(xiě)病歷，帶教老師會(huì)糾正這些錯(cuò)誤。體檢結(jié)束后，實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行體檢，并與患者進(jìn)行必要的交流與安慰；在此過(guò)程中，患者的個(gè)人隱私得到了尊重和保護(hù)。提高醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)意識(shí)，培養(yǎng)其臨床實(shí)踐技能，提高其臨床應(yīng)用技能。③檢查：帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生的病歷進(jìn)行校對(duì)、審閱，檢查完后，對(duì)其操作進(jìn)行評(píng)估、糾正，并建議改進(jìn)措施。醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在完成臨床實(shí)習(xí)前，必須完成自我評(píng)價(jià)和教學(xué)滿意度評(píng)定，然后再綜合評(píng)定。臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，參加理論知識(shí)的考核。④治療期：根據(jù)臨床實(shí)踐中的查體、病史詢問(wèn)、病歷書(shū)寫(xiě)等問(wèn)題，適時(shí)調(diào)整教學(xué)方法，提高學(xué)生的自我評(píng)價(jià)能力；對(duì)老師的評(píng)語(yǔ)為十分滿意，老師將會(huì)得到相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)；被學(xué)生評(píng)出“差評(píng)”3次，將會(huì)被取消為期6個(gè)月的教學(xué)。

研究組將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐。PDCA循環(huán)管理措施同對(duì)照組，臨床路徑具體實(shí)施如下：①在帶教醫(yī)師的陪同下，對(duì)各科室進(jìn)行參觀，了解各科室的醫(yī)療設(shè)備；熟悉婦產(chǎn)科相關(guān)法規(guī)和操作規(guī)程；②介紹婦產(chǎn)科臨床診斷的特殊性，許多檢測(cè)項(xiàng)目都是針對(duì)女性的隱私部位，因此，在進(jìn)行體檢時(shí)，應(yīng)盡量避開(kāi)男性，保障患者的隱私；③幫助學(xué)員制訂實(shí)習(xí)目標(biāo)，明確臨床問(wèn)題，使其更有針對(duì)性；④向?qū)W員示范常規(guī)問(wèn)診流程，首先詢問(wèn)患者的病史，然后根據(jù)患者的描述進(jìn)行相關(guān)的體檢，最后確診；⑤引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立的提問(wèn)和回答，教師將依據(jù)學(xué)員的意見(jiàn)，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，以提升其獨(dú)立思考、學(xué)習(xí)及判斷的能力；⑥介紹婦產(chǎn)科臨床的最新進(jìn)展，擴(kuò)展相關(guān)的病理學(xué)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生積極學(xué)習(xí)，積極思考。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床實(shí)踐能力測(cè)驗(yàn)：在完成教學(xué)任務(wù)后，對(duì)兩組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行階段性的考核，其中包括門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)能力、住院病歷書(shū)寫(xiě)能力、醫(yī)患溝通能力、婦產(chǎn)科查體技能，4項(xiàng)技能分別為20分、20分、30分、30分，總分100分。②教學(xué)滿意度：在完成教學(xué)任務(wù)后，兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)課程的設(shè)置及教師進(jìn)行滿意程度評(píng)定。每項(xiàng)滿分50分，分?jǐn)?shù)相加得到滿意度總得分[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力評(píng)分比較

研究組臨床實(shí)踐能力總評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力評(píng)分比較[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=60）研究組（n=60）t值P值門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)能力住院病歷書(shū)寫(xiě)能力醫(yī)患溝通能力14.54±0.28 15.99±0.34 3.301＜0.001 13.47±0.27 15.73±0.35 5.072＜0.001 20.49±0.33 21.84±0.53 2.153 0.029婦產(chǎn)科查體技能 總分21.17±0.28 21.91±0.43 1.405 0.162 69.91±0.80 75.41±1.11 4.032＜0.001

2.2 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度評(píng)分比較

研究組對(duì)課程的教學(xué)滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度評(píng)分比較[（±s），分]

組別課程內(nèi)容設(shè)置授課教師總分對(duì)照組（n=60）研究組（n=60）t值P值41.37±0.75 43.48±0.49 2.311 0.021 40.86±0.46 44.59±0.45 5.772＜0.001 83.26±0.84 88.06±0.78 4.193＜0.001

3 討論

婦產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)技術(shù)含量較高的學(xué)科，臨床教學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的培養(yǎng)、臨床操作技能的培養(yǎng)和臨床思維的培養(yǎng)都有著重要的作用[6]。婦產(chǎn)科的臨床工作和其他臨床科室相比，是一個(gè)很特殊的行業(yè)，患者都是女性，在做手術(shù)時(shí)，必須要露出自己的隱私部位，這會(huì)導(dǎo)致患者不愿意配合實(shí)習(xí)生的操作，也不會(huì)讓學(xué)生參與到實(shí)習(xí)中來(lái)。如何更好地參與到臨床實(shí)踐中來(lái)，了解和掌握更多的知識(shí)，這是所有婦產(chǎn)科醫(yī)生都要面臨的問(wèn)題[7]。以往，臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)，大都采用“機(jī)械化”的教學(xué)模式，從理論到實(shí)踐：根據(jù)實(shí)習(xí)方案制訂一套實(shí)習(xí)策略，以臨床教師為中心，采取“教師說(shuō)，學(xué)生做，教師糾正”的被動(dòng)灌輸式教學(xué)，遇到問(wèn)題后只是為了解決問(wèn)題而采取相應(yīng)的措施，很多對(duì)策只是理論答案，而非從臨床思維來(lái)解決患者的問(wèn)題[8]。雖然本方法能使醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)后取得較好的實(shí)習(xí)效果，但在實(shí)際工作中遇到了相似的臨床問(wèn)題；經(jīng)常會(huì)感到手足無(wú)措，很難正確地處理和應(yīng)對(duì)。因此，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際，采用合理有效的教學(xué)方法，將婦產(chǎn)科的有關(guān)理論和實(shí)踐相結(jié)合，以提高理論知識(shí)和臨床實(shí)踐水平[9]。

臨床路徑（clinical pathway,CP）就是指制訂一套嚴(yán)格的、標(biāo)準(zhǔn)化的診療技術(shù)，對(duì)一些常見(jiàn)的病癥進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理，以便最大限度地減少康復(fù)和資源的浪費(fèi)，從而達(dá)到最佳的治療效果[10]。哈佛醫(yī)學(xué)院于1995年出版的《美國(guó)醫(yī)學(xué)年鑒》中，將“臨床路徑管理”應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并將其與其他方法相結(jié)合，提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)踐技能，取得了良好的效果。在教學(xué)內(nèi)容、方法、目標(biāo)等方面，運(yùn)用CP理念進(jìn)行教學(xué)；根據(jù)課程內(nèi)容及各專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)，制訂教學(xué)方案[11]。將標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的CP管理引入到課堂中，可以為師生提供一個(gè)很好的學(xué)習(xí)平臺(tái)。①通過(guò)規(guī)范化的教學(xué)流程，使教師能夠根據(jù)臨床路徑的教學(xué)模式，有計(jì)劃、有目標(biāo)、有針對(duì)性地進(jìn)行教學(xué)，從而使教學(xué)更加具有系統(tǒng)性。②教師的教學(xué)理念發(fā)生了改變，教師從“授人以魚(yú)”轉(zhuǎn)變至“授人以漁”，教師根據(jù)預(yù)先制訂的教材，稍加指導(dǎo)，逐步實(shí)施[12]。通過(guò)讓醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生獨(dú)立地進(jìn)行分析、思考，實(shí)現(xiàn)了從“傳授醫(yī)術(shù)”到“教學(xué)法”的轉(zhuǎn)變，從而增強(qiáng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。③加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生解決問(wèn)題的能力，利用學(xué)習(xí)論壇、圖書(shū)館等多種形式，分析討論教科書(shū)中的各種問(wèn)題，并將以前所學(xué)的理論與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。使學(xué)員能夠在較短的時(shí)間里，對(duì)各個(gè)學(xué)科的知識(shí)有一個(gè)較全面的認(rèn)識(shí)，從而增強(qiáng)其綜合分析和解決問(wèn)題的能力。

PDCA是醫(yī)院管理、教學(xué)管理和醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)管理的重要手段。為了提高臨床教學(xué)的質(zhì)量，本研究采取分組的方法，在實(shí)習(xí)中，與患者溝通、問(wèn)診、身體檢查、搜集相關(guān)信息；形成病例，將課本上所學(xué)的知識(shí)，應(yīng)用于臨床，以減輕患者的痛苦，這是一項(xiàng)綜合的醫(yī)學(xué)技術(shù)。結(jié)果表明：研究組門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)能力、住院病歷書(shū)寫(xiě)能力、醫(yī)患溝通能力均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組婦產(chǎn)科查體技能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此表明，將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，能有效地促進(jìn)臨床實(shí)踐，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。與此同時(shí)，建議在臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)婦產(chǎn)科查體的教育，從規(guī)劃、實(shí)施、檢查等方面進(jìn)行；4項(xiàng)檢查中，重點(diǎn)檢查婦產(chǎn)科，適當(dāng)延長(zhǎng)體檢時(shí)間，并在臨床中增加雙合診、四步觸診、骨盆測(cè)量、后穹隆穿刺等基本操作，讓學(xué)生多動(dòng)手、多操作、多體驗(yàn)、多回饋。

收集學(xué)生對(duì)教學(xué)的意見(jiàn)，了解學(xué)生的教學(xué)態(tài)度，并給出具體的意見(jiàn)和要求。這對(duì)于不斷提高教育質(zhì)量有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。結(jié)果顯示，研究組課程內(nèi)容設(shè)置、授課教師滿意度評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)踐證明，將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，能提高醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)課程的認(rèn)識(shí)。具體的理由如下：臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，能有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師之間的溝通，并能根據(jù)實(shí)際情況制訂相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高臨床實(shí)踐的效果。PDCA周期的4個(gè)階段組成了一個(gè)閉環(huán)，閉環(huán)不能一次性地完成，它需要不斷地重復(fù)。一個(gè)周期結(jié)束，部分問(wèn)題得到解決，沒(méi)有解決的問(wèn)題繼續(xù)進(jìn)行下一輪的改進(jìn)，這是一個(gè)不斷進(jìn)步的過(guò)程。

綜上所述，將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，能夠有效提高病歷書(shū)寫(xiě)記錄能力、醫(yī)患溝通能力、教學(xué)滿意度，理論與實(shí)踐相結(jié)合能夠提高教學(xué)效果，是目前婦產(chǎn)科臨床教學(xué)工作的一種有效途徑，具有一定的推廣價(jià)值。