預后營養指數評估食管鱗狀細胞癌患者生存質量及改進對策分析

吳 萌，彭紀芳，于 躍

(南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇省人民醫院胸外科，江蘇 南京 210000)

食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)是食管癌的重要病理類型[1, 2]。隨著現代醫學進步，在ESCC診治方面已取得長足進展，但是仍難以治愈。結合《2020中國癌癥患者生存質量白皮書》，提示，在癌癥患者治療方面，要綜合運用各手段，以控制病情，保障癌癥患者生存質量，為其提供長期、高質量的生存機會。準確評估生存質量將幫助臨床制定最適宜的治護方案[3]。預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI)由Buzby等[4]最先提出，后經Onodera等[5]修改，整合血清白蛋白水平(g/L)與外周血淋巴細胞計數(×109/L)兩項指標而構建的營養評估指標。近年陸續有學者試將PNI的應用范圍拓展至腫瘤學領域，在預后預測[6]、生存質量評估[7]方面顯示出肯定價值。但國內缺乏關于PNI評估ESCC患者生存質量的研究。本研究共納入160例ESCC患者，探討PNI對ESCC患者生存質量的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年1月我院收治的ESCC患者160例，納入標準：①病理學證實ESCC[8]；②臨床TNM分期[9]Ⅰ～Ⅲ期；③首診，均進行根治性放(化)療；④患者均知曉病情；⑤可進流食；⑥患者及家屬均知情同意。排除標準：①根治性放(化)療未能如期實施；②合并其他惡性腫瘤；③視、聽、言障礙；④入組前已遠處轉移；⑤既往有精神病史，或存在認知障礙；⑥臨床初步評估生存期<6個月。本研究經醫院倫理委員會批準。160例患者分為高PNI組74例(PNI值≥46.32)與低PNI組86例(PNI值<46.32)，兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較 [n(%)]

1.2 方法采用調查問卷法收集人口學資料，包括：性別、年齡、體質指數、家庭經濟、城鄉分布。通過查閱病案收集腫瘤部位、病變長度、TNM分期、處方劑量、是否同期化療、PNI等資料。

1.3 觀察指標生存分析：比較高PNI組與低PNI組的1年生存率。生存質量[10]：調查工具用歐洲癌癥研究與治療組織制定的癌癥患者生命質量測定量表(European organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnare-Core 30，EORTC QLQ-C30)(V3.0)，EORTC QLQ-C30(V3.0)共15個領域(維度)30個條目，分別是：總健康狀況(條目數：2)、軀體功能(條目數：5)、認知功能(條目數：2)、角色功能(條目數：2)、社會功能(條目數：2)、情緒功能(條目數：4)、惡心與嘔吐(條目數：2)、疼痛(條目數：2)、疲倦(條目數：3)、腹瀉(條目數：1)、便秘(條目數：1)、食欲喪失(條目數：1)、氣促(條目數：1)、失眠(條目數：1)、經濟困難(條目數：1)。除“總健康狀況”中各條目均按“1～7分”標準評分外，余下領域(維度)中各條目均按“1～4分”標準評分。各領域(維度)得分公式：領域(維度)內條目得分相加再除以條目數，將得分用極差化方法予以線性變換，轉化為“0～100分”的標準化得分。

1.4 統計學方法應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料用n(%)表示，行卡方檢驗。借助受試者工作特征(ROC)曲線確定PNI值最佳截點值；Kaplan-Meier法繪制生存曲線，1年生存率比較用Log-Rank檢驗；多元線性回歸分析ESCC患者生存質量的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生存情況比較160例ESCC患者均完成1年隨訪，隨訪率100%。1年生存率74.38%(119/160)。以全部患者PNI為檢驗變量，以1年隨訪的生存狀態為狀態變量，繪制ROC曲線(圖1)，

確定PNI值最佳截點值46.32，此時ROC曲線下面積0.778，靈敏度83.3%，特異性68.0%，95%置信區間0.683～0.872，P=0.000。高PNI組患者總生存率82.43%(61/74)，高于低PNI組總生存率67.44%(58/86)，差異有統計學意義(χ2=4.061，P=0.044)。Kaplan-Meier曲線圖見圖2。

2.2 兩組患者生存質量比較高PNI組與低PNI組的QLQ-C30(V3.0)量表各項目比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 高PNI組與低PNI組生存質量各項目評分比較 (分)

2.3 ESCC患者生存質量的影響因素分析不同年齡、家庭經濟、病變長度、TNM分期、處方劑量、是否同期化療、PNI的ESCC患者的生存質量評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。多元線性回歸分析結果顯示：年齡、家庭經濟、處方劑量、PNI是ESCC患者生存質量的影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 不同臨床特征ESCC患者的生存質量評分比較 (分)

表4 ESCC患者生存質量的影響因素分析

3 討論

本研究中，160例ESCC患者1年生存率74.38%(119/160)；高PNI組總生存率高于低PNI組。同時結合表2結果，提示ESCC患者PNI不同，其生存質量亦存在差異，低PNI患者生存率低、生存質量差。考慮原因可能與ESCC解剖位置的特殊性有關，造成患者常出現吞咽困難等，營養不良風險高，進而引發放化療耐受性差、機體免疫功能低下等，生存期縮短，生存質量下降。與國內相關研究[11, 12]結論一致，其同樣認為食管癌患者生存質量降低。吳剛等[13]通過開展前瞻性隨訪研究發現，食管癌患者生存質量直接影響預后，支持本研究觀點。因此，改善食管癌患者生存質量必要且重要。PNI算法簡便，依據該項營養評估指標檢測結果的高低變化，能客觀評估機體營養狀況[14, 15]。其中，白蛋白是機體非常重要的蛋白，由肝臟合成，特別是腫瘤晚期患者對蛋白的消耗巨大，機體白蛋白長期處于攝入不足情況下將直接影響血漿膠體滲透壓，最終致營養不良；外周血淋巴細胞計數常用作免疫功能評估，與腫瘤患者死亡有關[16, 17]。提示，PNI預測腫瘤患者預后、評估生存質量具有理論支撐。

本研究進行多元線性回歸，共篩選出4項ESCC患者生存質量的主要影響因素，即：年齡、家庭經濟、處方劑量、PNI。依據該項結果，建議臨床針對年齡、家庭經濟、處方劑量、PNI等獨立影響因素進行科學干預。①年齡：ESCC患者年齡越大，加之ESCC影響，導致其機體各項機能遠低于同齡健康人群，免疫力變差、營養吸收不佳等均會降低對放化療的耐受性，相應地降低生存質量。②家庭經濟：ESCC治療往往需要花費較多治療費用，不可避免加重患者自身家庭的經濟負擔，尤其是家庭經濟狀況差的ESCC患者而言，經濟負擔更重。③放療處方劑量：與甄書漫[18]研究結論一致，劑量因素可影響食管癌患者生存。其在研究中還指出，即使同期放化療，仍不建議降低處方劑量至60 Gy以下。分析原因可能是，合理科學的處方劑量反而利于提高腫瘤控制率，減少遠期轉移復發的可能，故患者生存質量較高。④PNI：營養不良會直接降低放化療質量，不利于放化療順利實施，最終降低ESCC患者生存質量。建議，重視ESCC患者圍放化療期的營養管理，特別是對低PNI的ESCC患者，要積極營養支持，增加機體營養儲備，以改善生存質量。基于ESCC患者營養狀況，本研究提出下述改進對策：臨床醫師與營養師在ESCC患者接受放化療前需要做好營養篩查與評估(放化療期間營養評估1周/次，穩定期8周/次)，營養干預遵循“五階梯”原則，定期實施營養教育，幫助ESCC患者糾正營養誤區，給出營養建議與個性化營養干預方案(營養不良狀態ESCC患者在放化療實施前14 d要進行早期營養補充；ESCC患者食欲不佳時可使用N-3脂肪酸等改善食欲)，定期評價營養治療效果，必要時在ESCC患者放化療結束后展開家庭營養治療。

綜上，高PNI的ESCC患者生存質量高于低PNI患者，PNI可作為ESCC患者生存質量評估指標；ESCC患者生存質量較差，建議臨床針對年齡、家庭經濟、處方劑量、PNI等獨立影響因素進行科學干預。本研究存在局限性：①本研究ESCC病例均來自同一個中心，樣本量偏小，故病例代表性欠佳；②僅采集了單個時間點的PNI值，未能動態記錄整個根治性放(化)療期間、隨訪期間的PNI的波動情況；③不同癌癥種類、不同治療策略的患者營養狀況同樣存在差異。在今后的研究中，為驗證PNI評估ESCC患者生存質量的有效性、準確性，有必要在當前研究基礎上增加ESCC患者病例數量，展開多中心前瞻性研究。