腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)對(duì)肥胖性2型糖尿病患者凝血系統(tǒng)、血清白脂素水平和糖脂代謝的影響

廖 平，秦 勤，楊曉蘭，李明慧，張曉煒，汪艷麗，張 敏

(成都市第三人民醫(yī)院 a.胃腸微創(chuàng)中心；b.肥胖科；c.入院處；d.呼吸科，四川 成都 610000)

最新流行病學(xué)顯示，我國(guó)糖尿病患者以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主，目前普通人群T2DM的患病率高達(dá)11.2%，肥胖已成為引發(fā)T2DM高危因素，約90%以上T2DM患者存在肥胖或超重情況[1]。長(zhǎng)期高血糖易引起T2DM患者發(fā)生心臟病、視網(wǎng)膜病變、臟器衰竭，而肥胖性患者血液具有高凝特點(diǎn)，可進(jìn)一步增加心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)切割胃大彎垂直以縮小胃容量，因保留胃腸生理狀態(tài)而受到臨床廣泛關(guān)注[3]。有研究指出，減重代謝手術(shù)作為外科治療手段，是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期減肥的最有效方法[4]。我國(guó)應(yīng)用減重手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)LSG治療肥胖性T2DM患者后凝血系統(tǒng)及各種生化指標(biāo)影響的研究較少。本文分析行LSG手術(shù)前后患者凝血系統(tǒng)、血清白脂素水平及糖脂代謝水平，探討LSG對(duì)肥胖性患者的影響，為臨床制定合理減重方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2021年3月于我院行LSG的21例肥胖性T2DM患者臨床病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②確診為T(mén)2DM[5]；③均為肥胖癥患者[6]，體重指數(shù)(BMI)≥27.5 kg/m2；④T2DM病程≤15年；⑤病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病；②糖負(fù)荷下血清C肽水平低下；③凝血系統(tǒng)及肝、腎、胰腺功能?chē)?yán)重異常；④合并循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)；⑤ LSG手術(shù)無(wú)法耐受者。21例患者中男12例，女9例；年齡30～64歲[(48.65±15.51)歲]；術(shù)前體重78～105 kg[(91.32±13.27)kg]；術(shù)前BMI 27.21～36.43 kg/m2[(32.76±3.82) kg/m2]，病程4～11年[(7.59±2.93)年]。患者及其家屬均知情同意，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法肥胖性T2DM患者術(shù)前均給予血常規(guī)檢查、胸部X射線(xiàn)攝像、腹部彩色超聲檢查及電子胃鏡。患者取平臥分腿位，全身麻醉后常規(guī)導(dǎo)尿及消毒后鋪巾，手術(shù)步驟如下：于兩側(cè)鎖骨中線(xiàn)前胸壁下緣的腹部分別放置5 mm及12 mm Trocar作為主操作孔，于臍下約1 cm處橫向切開(kāi)形成約1 cm穿刺孔，放置10 mm Trocar，劍突下放置5 mm Trocar作為輔助視野，保持氣腹壓力為13 mmHg。從胃大彎側(cè)邊中部靠近胃壁組織的位置用超聲刀或電凝刀行約1 cm切口，完整游離胃壁后部同胰腺的粘連組織及血管。將36Fr管經(jīng)口置入，利用腹腔鏡垂直切割胃大彎胃壁及胃底部分，留下容積約60～80 ml“香蕉狀”胃囊，取出切除胃組織，留置引流管，創(chuàng)面無(wú)出血后縫合切口。所有患者圍手術(shù)期在腸道準(zhǔn)備、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等方面所使用的藥物基本相同。

1.3 觀察指標(biāo)①凝血系統(tǒng)：采集患者術(shù)前、術(shù)后1月及3月的外周靜脈血2 ml，置于抗凝管中，采用全自動(dòng)血液分析儀(Rayto，RAC-030)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平；②血清asprosin：采集患者術(shù)前、術(shù)后1月及3月的外周靜脈血3 ml，分離其血清，采用酶聯(lián)免疫試劑盒(上海晶抗生物工程有限公司，JKSJ-2095)行免疫吸附法檢測(cè)血清asprosin水平。③糖脂代謝：檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后1月及3月的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)，采用全自動(dòng)生化分析儀(Beckman，AU680)檢測(cè)手術(shù)前后患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料給予正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)滿(mǎn)足要求，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間之間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析及t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后凝血系統(tǒng)及血清白脂素水平比較術(shù)后1月及術(shù)后3月患者的PT、APTT顯著縮短，D-D水平均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FIB、血清asprosin水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 肥胖性T2DM患者手術(shù)前后凝血系統(tǒng)及血清白脂素水平比較

2.2 患者手術(shù)前后糖代謝指標(biāo)比較術(shù)后1月及術(shù)后3月患者的各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)水平均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肥胖性T2DM患者手術(shù)前后糖代謝水平比較

2.3 患者手術(shù)前后脂代謝指標(biāo)比較手術(shù)前后HDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1月及3月TC、TG水平均較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 肥胖性T2DM患者手術(shù)前后脂代謝水平比較 (mmol/L)

3 討論

肥胖癥患者體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)多造成代謝紊亂是誘發(fā)T2DM的重要原因[7]。T2DM患者病癥可受肥胖狀態(tài)影響，相較正常體脂T2DM患者，肥胖患者體內(nèi)存在過(guò)多脂肪組織及游離脂肪酸，能夠刺激TC、TG、脂肪因子生成過(guò)量，參與胰島素拮抗作用，造成胰腺分泌功能障礙，抑制胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，破壞血糖平衡，最終致使T2DM發(fā)生[8,9]。近年來(lái)減重代謝手術(shù)緩解肥胖性T2DM得到臨床廣泛認(rèn)可，LSG因操作簡(jiǎn)便、治療效果可觀成為常用手段[10]。

PT與APTT可反映機(jī)體凝血因子活性，二者水平明顯降低提示高凝狀態(tài)或血栓栓塞；FIB及D-D可作為纖維溶解活動(dòng)被激活標(biāo)志，其中D-D敏感性更高，常用于早期凝血功能監(jiān)測(cè)[11～13]。本研究顯示，相較于術(shù)前，患者術(shù)后1月、3月凝血時(shí)間顯著縮短，D-D水平顯著升高而FIB無(wú)明顯差異，提示術(shù)后患者凝血功能異常，機(jī)體可能處于高凝狀態(tài)。究其原因?yàn)椋焊骨荤R分離粘連組織可能損傷部分組織，且氣腹造成靜脈壓力增高可損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，促使內(nèi)源性凝血因子被激活，形成高凝狀態(tài)，PT、APTT時(shí)長(zhǎng)縮短[14]。LSG術(shù)后前期體內(nèi)原有凝血因子被激活，無(wú)明顯新增凝血因子導(dǎo)致FIB差異不大，而D-D是早期敏感指標(biāo)，能及時(shí)反映機(jī)體凝血狀態(tài)，可比FIB更早出現(xiàn)變化[15]。研究表明，肥胖影響凝血因子，促使血液凝固形成血栓，且腹腔鏡LSG術(shù)后存在深靜脈血栓并發(fā)癥，可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，故及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)有助于預(yù)防血栓形成[16,17]。

血清白脂素作為新型脂肪因子，作用于纖維蛋白前體，空腹時(shí)可促使機(jī)體釋放肝糖原[18]。有研究表明，血清白脂素與HDL-C分泌有關(guān)，相較于非肥胖性T2DM患者及健康人群，肥胖性患者血清白脂素水平呈高表達(dá)[19]。本研究顯示，血清白脂素與HDL-C在術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月無(wú)明顯變化。分析原因可能為：心、肺、脾胃、肝臟等器官均含有脂肪組織，血清白脂素不全由胃腸脂肪組織分泌，即使LSG手術(shù)使胃部縮小、患者體重減輕，也并不影響總體血清白脂素水平[20]。另外，白脂素血清濃度還受糖脂代謝影響，血清白脂素與HDL-C在多重因素作用下可能無(wú)差異[21]。本研究還顯示：患者術(shù)后1月及術(shù)后3月糖脂代謝指標(biāo)水平均比術(shù)前低，說(shuō)明LSG改善糖脂代謝效果良好。由于LGS主要通過(guò)減少進(jìn)食量來(lái)達(dá)到減重目的，進(jìn)食少致機(jī)體糖脂代謝減少，敏感指標(biāo)相應(yīng)降低，從而改善糖脂代謝紊亂。Murshid等[22]研究也表明，LSG對(duì)減肥和糖尿病有積極影響，肥胖性患者術(shù)后1年BMI及HbA1c水平均顯著降低，這可能與胃底分泌的胃腸肽激素ghrelin減少有關(guān)，ghrelin作用于下丘腦，能引起饑餓感，刺激食欲，促進(jìn)脂肪儲(chǔ)存，而LSG切除胃底后可降低ghrelin水平，在一定程度上控制患者進(jìn)食及糖脂代謝。

綜上，臨床采用LGS治療肥胖性T2DM患者可明顯改善患者糖脂代謝情況，但LGS易使凝血系統(tǒng)出現(xiàn)異常，術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)上升，需高度重視并長(zhǎng)期檢測(cè)血栓形成相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)預(yù)防或干預(yù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。