Caprini評(píng)分聯(lián)合D-二聚體及住院時(shí)間預(yù)測(cè)腦梗死患者下肢深靜脈血栓形成的價(jià)值分析

吳澤秀,黃曉蘭,馬文瓊,付 潔,田 艷,劉軍祥,阮江海

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腦功能實(shí)驗(yàn)室, 臨床護(hù)理研究室,四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,四川 瀘州 646000)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)已成為第三大血管疾病，是由于下肢深靜脈內(nèi)血液產(chǎn)生異常的凝結(jié)而致靜脈回流受阻出現(xiàn)的周?chē)芗膊。溲撀湟鸱蝿?dòng)脈栓塞 (pulmonary embolism, PE)，是導(dǎo)致腦卒中早期死亡原因之一[1]。腦梗死又稱(chēng)缺血性卒中，約占全部腦卒中的70%～80%，其急性期并發(fā)LEDVT的發(fā)病率約為12.4%[2]。因此，預(yù)防急性期腦梗死患者并發(fā)LEDVT有助于患者死亡率降低、生命質(zhì)量提高和住院時(shí)間縮短。目前針對(duì)腦梗死發(fā)生LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)指南，Padua量表和Caprini量表應(yīng)用腦卒中深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)均有效[3, 4]，推薦使用Caprini量表[1]。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院于2017年在HIS系統(tǒng)嵌入Caprini量表用于內(nèi)科住院患者LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)篩查。腦梗死患者常在病后2周內(nèi)發(fā)生LEDVT[2]，D-二聚體可監(jiān)測(cè)患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)住院患者發(fā)生LEDVT風(fēng)險(xiǎn)時(shí)不同量表聯(lián)合D-二聚體優(yōu)于其單獨(dú)使用[5, 6]。本研究采用Caprini評(píng)分聯(lián)合D-二聚體及住院時(shí)間預(yù)測(cè)急性腦梗死并發(fā)LEDVT風(fēng)險(xiǎn)，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，為早期識(shí)別急性腦梗死并發(fā)LEDVT風(fēng)險(xiǎn)度提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年10月1日至2020年9月30日在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的首次腦梗死并發(fā)LEDVT的患者49例為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生腦卒中；②腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》和頭顱CT或者M(jìn)RI影像學(xué)特征；采用TOAST腦梗死病因分型。由1名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師閱讀患者病歷后確定腦梗死類(lèi)型。③LEDVT診斷標(biāo)準(zhǔn):具有靜脈血栓形成的病史和臨床特征；彩色多普勒超聲特征符合靜脈血栓形成，管腔堵塞，血流信號(hào)不完全或無(wú)血流信號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已發(fā)生LEDVT者或既往有靜脈血栓形成者；②惡性腫瘤并發(fā)卒中；③顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成者；④伴有嚴(yán)重的血液病者；⑤臨床資料不完整者。以腦梗死TOAST分型、性別相同，年齡±9歲進(jìn)行1∶2配比隊(duì)列中其他研究對(duì)象，其余納入與排除標(biāo)準(zhǔn)與病例組相同的同期住院治療的腦梗死患者98例為對(duì)照組。

1.2 方法采用巢式病例對(duì)照研究的方法。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的1名研究小組成員使用統(tǒng)一自制調(diào)查表，從該院HIS系統(tǒng)提取入組患者電子病歷信息。包括一般資料、入院時(shí)疾病信息、入院時(shí)及入院后第一次實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和住院時(shí)間(病例組為確診LEDVT住院時(shí)間)及治療用藥(病例組為確診LEDVT前的治療用藥)。①一般資料有年齡、性別、文化程度、工作狀況、婚姻狀況、費(fèi)用支付方式。②入院時(shí)疾病信息包含入院時(shí)合并癥、血壓、意識(shí)狀態(tài)、肢體癱瘓肌力、mRS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、Caprini評(píng)分。③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)需在入院時(shí)及入院后24小時(shí)內(nèi)，有 D-二聚體、凝血酶、血小板、血脂、血糖等。④住院時(shí)間：病例組為確診LEDVT住院時(shí)間，對(duì)照組為出院或死亡或轉(zhuǎn)科前。⑤治療用藥：住院期間(病例組為確診LEDVT前)治療用藥，有抗血小板聚集藥、抗凝藥、脫水劑和利尿劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M(P25，P75)表述，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表述，比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)和約登指數(shù)最大時(shí)的最佳臨界值、靈敏性、特異性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況本次研究共納入腦梗死患者147例，其中病例組49例，對(duì)照組98例。大動(dòng)脈粥樣硬化型66例(44.9%)、心源型栓塞型24例(16.3%)、小動(dòng)脈閉塞型42例(28.6%)、其他原因型12例(8.2%)和不明原因型3例(2.0%)；男87例(59.2%)，女60例(40.8%)；年齡42～91歲[(72.06±10.86)歲]。

2.2 兩組患者Caprini評(píng)分、D-二聚體和住院時(shí)間比較兩組患者Caprini評(píng)分、D-二聚體和住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Caprini評(píng)分、D-二聚體和住院時(shí)間比較

2.3 不同預(yù)測(cè)方式臨界值、敏感性、特異性及ROC曲線下面積比較Caprini評(píng)分、D-二聚體和住院時(shí)間單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)LEDVT的最佳臨界值、敏感性、特異性、最大約登指數(shù)和AUC值及其比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、圖1。

表2 Caprini評(píng)分、D-二聚體和住院時(shí)間單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)LEDVT的ROC曲線下面積比較

3 討論

由于病因不同，受損部位不同，腦梗死的臨床表現(xiàn)差異很大。本研究采用巢式病例對(duì)照，以腦梗死TOAST分型、性別和年齡匹配研究對(duì)象，減少抽樣誤差對(duì)結(jié)果的影響。

目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)預(yù)測(cè)急性腦梗死發(fā)生LEDVT風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具。Caprini評(píng)分用于內(nèi)科住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議使用累積風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥4來(lái)預(yù)測(cè)DVT[7]，用于預(yù)測(cè)神經(jīng)內(nèi)科住院患者DVT的最佳臨界值為5分，敏感性91.4%，特異性78.0%[8]。本研究結(jié)果顯示，Caprini評(píng)分預(yù)測(cè)腦梗死患者LEDVT的最佳臨界值為4.5分和特異性為79.6%，與其基本一致，但敏感性較低，約為61.2%，其原因可能是研究對(duì)象疾病構(gòu)成不同。

D-二聚體是預(yù)測(cè)、診斷或排除診斷和治療DVT的重要指標(biāo)[9～11]，用于預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生DVT的最佳臨界值不同研究的結(jié)果不一致[12, 13]。本研究結(jié)果提示，D-二聚體預(yù)測(cè)腦梗死患者并發(fā)LEDVT的最佳臨界值為2.31 mg/L,敏感性和特異性均不高，分別為53.1%和78.9%。與報(bào)道用于預(yù)測(cè)急性腦卒中患者LEDVT的最佳臨界值為5.50 mg/L,靈敏度89.0%，特異性82.0%結(jié)果不一致[13]，其原因可能是高D-二聚體水平與腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)而與腦出血無(wú)關(guān)[14]，也可能與腦梗死發(fā)生后D-二聚體水平會(huì)升高，兩周以后開(kāi)始下降有關(guān)。以腦梗死患者入院后7天的彩色超聲檢查為L(zhǎng)EDVTD的判斷標(biāo)準(zhǔn)，D-二聚體的最佳臨界值為1.2 mg/L,敏感性為91.5%，特異性為88.2%[5]，其結(jié)果有差異的原因可能是D-二聚體的血漿水平與急性腦梗死之間的真正關(guān)系仍不確定[15]。這也可能是導(dǎo)致本研究D-二聚體預(yù)測(cè)的敏感性和特異性均不高的原由。同時(shí)，本研究以出現(xiàn)結(jié)局事件(并發(fā)LEDVT)或出院或死亡或轉(zhuǎn)科為住院時(shí)間，最佳臨界值為7.5天，敏感性為75.5%，特異性為82.7%，可能與腦梗死后血漿D-二聚體水平變化相關(guān)，急性腦梗死后1周內(nèi)發(fā)生LEDVT風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)采用積極的預(yù)防措施。

本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者入院時(shí)Caprini評(píng)分≥4分，且血漿D-二聚濃度≥2.31 mg/L，提示患者在入院后8天之內(nèi)發(fā)生LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)重視LEDVT的預(yù)防。

綜上，Caprini評(píng)分聯(lián)合D-二聚體及住院時(shí)間預(yù)測(cè)急性腦梗死患者發(fā)生LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)具有一定的臨床價(jià)值，是一種經(jīng)濟(jì)、安全的早期篩查手段。