同期腹腔鏡與開(kāi)放胰十二指腸切除術(shù)的臨床療效比較

米 凱，鄧 鋒，黃海鑫，劉 偉

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院.核工業(yè)四一六醫(yī)院普外科，四川 成都 610051)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)是治療胰頭部惡性腫瘤和壺腹周?chē)┑幕拘g(shù)式[1，2]。該手術(shù)流程復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，被認(rèn)為是普通外科最具難度的手術(shù)之一[3]。開(kāi)放胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy, OPD)術(shù)式基本成熟。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)由Gagner等[4]于1994年首次報(bào)告，經(jīng)過(guò)不斷探索、改進(jìn)，該術(shù)式以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸被大多數(shù)患者和外科醫(yī)師所青睞[5，6]。但LDP操作復(fù)雜，技術(shù)難度大，開(kāi)展初期術(shù)后并發(fā)癥較高等特點(diǎn)亦困擾著手術(shù)醫(yī)生。本研究比較同期腹腔鏡與開(kāi)放胰十二指腸切除術(shù)的臨床效果，為更好開(kāi)展LPD提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2022年3月在我院行PD的患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前癥狀、體征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查擬診或確診(部分患者取得病理學(xué)檢查結(jié)果)胰腺頭、頸部腫瘤或壺腹部周?chē)虎谛摹⒎巍⒛X等臟器功能評(píng)估，無(wú)明確手術(shù)禁忌證；③全部完成根治性胰十二指腸切除術(shù)(R0)；④消化道重建均采用Child法完成；⑤手術(shù)后有確切的病理學(xué)診斷報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②病歷數(shù)據(jù)欠完整者。其中女39例，男43例；年齡44～77歲，中位數(shù)年齡63歲。腹部不適或疼痛58例(其中27例伴黃疸)，黃疸14例，腹脹伴嘔吐4例，寒戰(zhàn)、高熱伴黃疸3例，糖尿病伴皮膚瘙癢3例。術(shù)后病理報(bào)告：胰頭部病變41例(腺癌31例，炎癥10例)；十二指腸腺癌16例；膽總管下段病變14例(其中腺癌11例，不典型增生3例)；壺腹部高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例；壺腹癌4例；壺腹部中分化腺癌3例。據(jù)手術(shù)路徑不同分為L(zhǎng)PD組40例與OPD組42例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。術(shù)前談話(huà)告知病情、治療方案(含替代醫(yī)療方案),患者及近親屬均知情同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。本研究通過(guò)成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LPD組[7]常規(guī)5孔法布局，入路選擇：對(duì)于腫瘤范圍局限、周?chē)M織黏連不重、無(wú)明顯淋巴血管侵犯的患者，常規(guī)選擇以靜脈為中心的手術(shù)路徑，沿PV-SMV軸展開(kāi)；對(duì)于可能存在靜脈侵犯、組織黏連較重的患者，按照“Easy-First”原則，結(jié)合Kocher切口、結(jié)腸下區(qū)動(dòng)脈優(yōu)先混合路徑展開(kāi)手術(shù)。胰腸吻合采用我科改進(jìn)創(chuàng)新的“雙荷包-支架法”胰腸吻合術(shù)。具體操作步驟(圖1)：超聲刀配合電凝鉤常規(guī)在腸系膜上靜脈前方離斷胰腺，仔細(xì)尋找主胰管并用剪刀剪開(kāi)；選擇適合的腦室引流管裁剪后(總長(zhǎng)度約10 cm，一端有側(cè)孔并為斜面)側(cè)孔端可伸入遠(yuǎn)側(cè)主胰管3～5cm，此時(shí)可4號(hào)絲線(xiàn)打結(jié)標(biāo)識(shí)，引流管管徑略大于主胰管直徑，以減少引流管周?chē)纫簼B漏風(fēng)險(xiǎn)；距空腸斷端5 cm以電凝鉤在腸壁上戳孔，將引流管另外一端插入空腸襻的遠(yuǎn)端，使用3/0 長(zhǎng)30 cm倒刺線(xiàn)進(jìn)行連續(xù)的縫合，進(jìn)針在胰腺實(shí)質(zhì)、由空腸漿肌層出針(完成外環(huán)第一個(gè)1/2)，接近主胰管口和空腸戳孔時(shí)分別環(huán)繞引流管以荷包縫合法縫合空腸戳孔全層和主胰管，縫合邊距均為3 mm(內(nèi)環(huán)雙荷包)，收緊完成內(nèi)環(huán)雙荷包后逐漸向外側(cè)胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)針-空腸漿肌層出針繼續(xù)連續(xù)縫合(完成外環(huán)第二個(gè)1/2)，此時(shí)雙環(huán)“雙荷包-支架”建立，完成“人工瘺管”的構(gòu)建。

1.2.2OPD組[8]以胰管-空腸黏膜吻合術(shù)完成胰-腸吻合。方法：4/0 普洛林線(xiàn)“U”型間斷縫合胰腺殘端，勿累及主胰管。距空腸斷端5cm以電凝鉤在腸壁上戳孔，選擇適合直徑的腦室引流管(常規(guī)胰管外引流法)，4/0 普洛林線(xiàn)連續(xù)吻合空腸后壁和胰腺實(shí)質(zhì)，5/0 普洛林線(xiàn)間斷吻合胰管-空腸戳孔全層，4/0 普洛林線(xiàn)連續(xù)吻合空腸前壁和胰腺實(shí)質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后ICU住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。術(shù)后并發(fā)癥依據(jù)Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)[9]判斷；依據(jù)國(guó)際胰腺外科組織(ISGPS)(2016版)的標(biāo)準(zhǔn)判斷手術(shù)后胰瘺[10]。膽汁漏、術(shù)后胃排空障礙采用相關(guān)文獻(xiàn)提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11， 12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較兩組患者均順利完成Whipple手術(shù)，消化道重建吻合均采用Child法。兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后ICU住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LPD組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間少于OPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。圍術(shù)期死亡1例女性患者，77歲，術(shù)前診斷：十二指腸腺癌伴高位腸梗阻，伴心臟和肺部等多器官系統(tǒng)合并癥，患者和家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。行LPD手術(shù)后第5天死亡，原因?yàn)樾g(shù)后呼吸功能衰竭。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。LPD組發(fā)生Ⅲa級(jí)以上并發(fā)癥10例；OPD組 Ⅲa級(jí)以上并發(fā)癥12例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。兩組均無(wú)腹腔出血、腹腔嚴(yán)重感染、非計(jì)劃再次手術(shù)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

3.1 LPD的安全性和可行性Gagner等[4]于1994年在世界上報(bào)道了首例LPD。隨后，各國(guó)醫(yī)生相繼開(kāi)展有益的嘗試，我國(guó)盧榜裕等于2002年首次成功完成該術(shù)式。由于腹腔鏡下消化道重建困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，開(kāi)展初期并發(fā)癥高，相較其他手術(shù)，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)更長(zhǎng)，加之當(dāng)時(shí)腹腔鏡器械、縫線(xiàn)材料、吻合裝置等的限制，使其在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)未能廣泛開(kāi)展。隨著技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)外科理念的深化，LPD在近10年來(lái)得到迅速發(fā)展，并在大型肝膽胰外科中心廣泛開(kāi)展[7]。2020年一項(xiàng)Meta分析指出：鑒于LPD的死亡率、術(shù)后胰瘺發(fā)生率和OPD無(wú)顯著差異，可認(rèn)為L(zhǎng)PD的安全性與OPD相當(dāng)[13]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了開(kāi)展LPD的安全和可行，并顯示了腔鏡手術(shù)后患者首次肛門(mén)排氣時(shí)間更短、首次進(jìn)食時(shí)間更早和術(shù)后住院天數(shù)更少的優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。在上述LPD組中有1例術(shù)后第5天死亡的患者，提示在注意手術(shù)技術(shù)把握的同時(shí)，于開(kāi)展LPD的早期應(yīng)當(dāng)慎重地選擇患者，降低術(shù)后短期死亡風(fēng)險(xiǎn)，以避免在新技術(shù)開(kāi)展早期因非技術(shù)因素導(dǎo)致術(shù)后短期患者死亡，而阻礙了新技術(shù)在臨床的應(yīng)用。

3.2 腹腔鏡下胰腸吻合技術(shù)的改進(jìn)和創(chuàng)新LPD手術(shù)步驟多、技術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較高，臨床中病例數(shù)量相對(duì)有限，加之腔鏡手術(shù)固有的操作局限性，腹部外科醫(yī)師要想快速、安全地渡過(guò)LPD的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)顯得較為困難；但另一方面，病人的就醫(yī)需求在不斷提高，微創(chuàng)技術(shù)在不斷發(fā)展，精準(zhǔn)外科理念日益深入人心，迫切要求手術(shù)醫(yī)師掌握LPD的手術(shù)技能。結(jié)合我科開(kāi)展LPD的實(shí)踐歷程，建議從以下幾方面著手：第一，訓(xùn)練好基本的腹腔鏡操作技術(shù)：①利用腹腔鏡模擬器械作為日常訓(xùn)練的基礎(chǔ)，在模擬器具上訓(xùn)練分離、結(jié)扎、縫合等基本動(dòng)作，力求規(guī)范，熟悉腔鏡下的手術(shù)視角、器械操作自由度等；②常規(guī)腹腔鏡手術(shù)“復(fù)雜化”，由于助手的配合、患者的體型、術(shù)野的顯露以及可能的并發(fā)癥對(duì)于手術(shù)醫(yī)師心理的影響，使得主刀醫(yī)師在實(shí)際手術(shù)中仍然會(huì)感到很“別扭”。可以利用本單位常規(guī)腹腔鏡手術(shù)數(shù)量多的優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡闌尾、膽囊切除術(shù)及膽道手術(shù)時(shí)選擇“多縫合、多結(jié)扎”，避免對(duì)結(jié)扎夾、吻合器的過(guò)度依賴(lài)，提升在“臨場(chǎng)”狀態(tài)下腹腔鏡操作水平，為復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)做鋪墊；③充分利用現(xiàn)代影像傳播技術(shù)，豐富對(duì)腹腔鏡手術(shù)的理論和實(shí)踐的認(rèn)知。第二，注重手術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，手術(shù)人員安排可打破固定醫(yī)療組的界限，第一助手選擇有參與OPD手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和腔鏡基本操作熟練的醫(yī)師，形成雙主刀位置，避免術(shù)中術(shù)者頻繁更換位置，相互學(xué)習(xí)、共同積累經(jīng)驗(yàn)，平穩(wěn)渡過(guò)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。第三，突破LPD的技術(shù)“瓶頸”：LPD最主要的技術(shù)難點(diǎn)為腔鏡下胰腸吻合術(shù)，其很大程度上決定著LPD的成敗，因腔鏡下操作自由度受限、視角獨(dú)特、缺乏觸感，很難完全照搬傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)時(shí)的胰腸吻合方式，有鑒于此，本科室近年在LPD術(shù)中不斷改進(jìn)，創(chuàng)新開(kāi)展了“雙荷包-支架法”胰腸吻合術(shù)。其理論依據(jù)：①胰腸吻合應(yīng)遵循消化道吻合的基本原則；②“瘺管愈合”學(xué)說(shuō)，即當(dāng)胰腺的斷面以胰腺為主時(shí)(主胰管<8 mm)，胰腺和空腸的吻合口可理解為“瘺管”，而不看成“消化道吻合口”，只要在技術(shù)上建立胰腺和空腸之間的“人工瘺管”，主要是去引流而不是縫合，避開(kāi)胰管和空腸黏膜吻合這一腹腔鏡縫合技術(shù)的“困難點(diǎn)”，從而簡(jiǎn)化手術(shù)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，另外，胰管支架管不僅可以通暢引流胰液，還有“標(biāo)識(shí)”意義，可避免腔鏡下操作時(shí)誤縫胰管、撕裂胰管[14]。通過(guò)該技術(shù)的改進(jìn)，本研究中LPD組總的胰瘺發(fā)生率與OPD組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；其中B級(jí)胰瘺LPD組4例(4/40，10.0%)、OPD組4例(4/42，9.5%)，發(fā)生率與文獻(xiàn)資料[15]相似，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，沒(méi)有C級(jí)胰瘺的發(fā)生，這為我們開(kāi)展LPD奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這項(xiàng)技術(shù)的改進(jìn)與創(chuàng)新使得腔鏡下胰腸吻合變得更為簡(jiǎn)潔，便于掌握和推廣，有利于術(shù)者平穩(wěn)渡過(guò)LPD的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

3.3 LPD術(shù)后出血的預(yù)防和處理術(shù)后出血是LPD術(shù)后短期死亡的重要原因之一，應(yīng)通過(guò)多學(xué)科、多維度的模式加以干預(yù)[16]。其中早期出血大多與術(shù)中操作不當(dāng)相關(guān)，例如使用能量設(shè)備對(duì)血管壁造成的熱損害、血管斷端處理不可靠等。結(jié)合臨床實(shí)踐，在手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在處理重要血管時(shí)適當(dāng)保留血管外膜周?chē)慕Y(jié)締組織，不過(guò)度地顯露動(dòng)脈；②對(duì)知名血管斷端雙重結(jié)扎夾緩慢夾閉，或絲線(xiàn)結(jié)扎后結(jié)扎夾緩慢夾閉；③針對(duì)胃十二指腸動(dòng)脈(GDA)斷端采用結(jié)扎加縫扎并包埋殘端的辦法；④術(shù)中合理使用血管夾和能量器械，特別在處理門(mén)靜脈和胰腺聯(lián)系的靜脈屬支，以及胰腺鉤突部左側(cè)細(xì)小血管分支時(shí)，當(dāng)能量器械凝閉或血管夾夾閉不確切時(shí)，應(yīng)果斷采用普洛林線(xiàn)可靠縫扎止血。晚期出血?jiǎng)t多見(jiàn)于并發(fā)消化道吻合口漏合并腹腔感染的患者，其含消化液的感染性物質(zhì)對(duì)血管侵蝕導(dǎo)致出血。對(duì)此應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防：①要求術(shù)中確切可靠地施行消化道重建吻合,避免B級(jí)以上胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生；②術(shù)中安置血漿引流管選用雙導(dǎo)管引流，引流的重點(diǎn)部位在膽腸吻合口后方，胰腸吻合口前、后方，術(shù)后注意觀察并保持引流管通暢；③若已存在消化道漏合并局部感染者，應(yīng)及時(shí)利用雙導(dǎo)管沖洗引流，清除含消化液的感染性物質(zhì)，當(dāng)引流不暢時(shí)，立即行介入下穿刺置管引流術(shù)或外科手術(shù)清除感染性病灶；④對(duì)于胰瘺危險(xiǎn)評(píng)分中、高危患者應(yīng)加用生長(zhǎng)抑素。

綜上，雖然腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)步驟多、技術(shù)難度大、可能的并發(fā)癥發(fā)生概率高，但其微創(chuàng)和精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)已得到大多數(shù)腹部外科醫(yī)生認(rèn)可。在做到手術(shù)規(guī)范性和掌握腹腔鏡下胰腸吻合等關(guān)鍵技術(shù)條件下，把握好手術(shù)適應(yīng)證，開(kāi)展LPD安全可行，其在術(shù)后恢復(fù)方面與開(kāi)放手術(shù)比較顯示出了一定優(yōu)勢(shì)。本研究的病例數(shù)量還需要擴(kuò)大，以進(jìn)一步觀察“雙荷包-支架法”胰腸吻合技術(shù)的臨床應(yīng)用效果；另一方面也應(yīng)當(dāng)看到LPD終歸是一種手術(shù)入路和方式的改變，其對(duì)胰頭癌、壺腹部周?chē)┑然颊呖偵嫫诘饶[瘤學(xué)指標(biāo)是否有改善還需要進(jìn)一步研究探討。