胸腔積液中Xpert MTB/RIF與腺苷脫氨酶在下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)陰性的結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值比較

劉 真，燕海英，郭 璐，蒲榮喜，郎 琴

(1.四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院呼吸科，四川 西昌 615000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸與危重學(xué)科，四川 成都 610072；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)系臨床血液教研室，重慶 400038)

結(jié)核性胸膜炎是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核[1],在高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率占結(jié)核病比例高達(dá)30%左右[2]。胸水結(jié)核分枝桿菌檢出率低，胸膜病理活檢是其最主要的診斷方式，但存在一定的出血及氣胸風(fēng)險(xiǎn)，且仍有可能漏診20%的結(jié)核性胸膜炎的患者[3]。Xpert MTB/RIF是近年來(lái)出現(xiàn)的以半巢式實(shí)時(shí)熒光定量技術(shù)為基礎(chǔ)的分子生物學(xué)診斷技術(shù)，它以rpoB為靶基因，檢測(cè)標(biāo)本中是否含有結(jié)核分枝桿菌及其對(duì)利福平的耐藥性[4]。已有研究探討了Xpert MTB/RIF在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值,但此類研究大多未限定下呼吸道標(biāo)本結(jié)核微生物病原學(xué)檢查是否陽(yáng)性[3,5～8]，診斷價(jià)值如何尚不清楚。本文探討在下呼吸道菌陰的結(jié)核性胸膜炎患者中胸水Xpert MTB/RIF的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月1日至2019年6月30日在四川省人民醫(yī)院就診的疑似結(jié)核性胸膜炎患者224例，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲；②臨床癥狀提示結(jié)核性胸膜炎可能性大，如發(fā)熱胸痛等臨床表現(xiàn)，但下呼吸道標(biāo)本(痰涂片或支氣管鏡灌洗液)結(jié)核分支桿菌涂片及培養(yǎng)均陰性；③入院期間行胸水Xpert MTB/RIF和pfADA檢測(cè)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)檢測(cè)及胸膜活檢，如無(wú)明確病理結(jié)果或者拒絕病理活檢，行診斷性抗感染治或者抗結(jié)核治療并正規(guī)隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：HIV患者、孕婦及胸水常規(guī)漏出液患者及失訪患者。所有患者均進(jìn)行ESR和胸水常規(guī)檢測(cè)，胸水涂片和培養(yǎng)，以及pfADA和Xpert MTB/RIF檢測(cè)。其中115例同意胸膜活檢，未同意胸膜活檢或者活檢未確診患者行診斷性抗結(jié)核治療，隨訪1個(gè)月，如胸水明顯吸收，即診斷為結(jié)核性胸膜炎。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道標(biāo)本結(jié)核微生物檢查陰性的結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考胸水微生物學(xué)、胸膜活檢結(jié)果以及結(jié)合臨床隨訪結(jié)果[10,11]：①胸水涂片、培養(yǎng)出抗酸桿菌，分子生物學(xué)檢查結(jié)核分枝桿菌核酸呈陽(yáng)性或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)典型結(jié)核干酪性壞死病理改變；②臨床診斷：有典型的結(jié)核中毒癥狀，胸水白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，抗細(xì)菌感染治療無(wú)效，隨訪診斷性抗結(jié)核治療后胸水明顯吸收。以上兩條符合任意1條均診斷結(jié)核性胸膜炎。排除結(jié)核性胸膜炎的標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織確診為腫瘤性胸腔積液或其他非感染性病變；②臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)提示肺部感染，經(jīng)過(guò)非抗結(jié)核活性的抗生素治療后胸水明顯吸收的肺炎旁積液。隨訪截至?xí)r間為患者出院后1個(gè)月。

1.3 數(shù)據(jù)收集通過(guò)四川省人民醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)。收集患者臨床基本信息、pfADA胸水、Xpert MTB/RIF及胸膜活檢結(jié)果，如有診斷性抗結(jié)核治療記錄隨訪結(jié)果。

1.4 試劑與儀器分枝桿菌涂片鏡檢染色液：金胺O法抗酸染色液(批號(hào)：20170304，珠海貝索公司)；羅氏培養(yǎng)基(批號(hào)：20161204，珠海貝索公司)；ADA檢測(cè)試劑盒(批號(hào)：20170125，北京利德曼生化股份有限公司)，ADA檢測(cè)使用奧林巴斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀；Xpert MTB/RIF試劑盒(批號(hào)：1000061960，美國(guó)Cepheid公司)GeneXpert儀器(美國(guó)Cepheid公司)；血沉儀ALIFAX全自動(dòng)血凝儀TEST1；胸水細(xì)胞分類：深圳邁瑞血細(xì)胞分析儀BC-6900。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法對(duì)所有患者痰標(biāo)本做痰涂片顯微鏡檢查，如涂片陽(yáng)性，則排除該病例。涂片陰性者，繼續(xù)進(jìn)行ESR和胸水相關(guān)檢測(cè)，主要包括胸水涂片、胸水標(biāo)本的培養(yǎng)，以及pfADA和Xpert MTB/RIF檢測(cè)。相關(guān)實(shí)驗(yàn)操作遵照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》中的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序執(zhí)行[12]。①XpertMTB/RIF檢測(cè)方法： 將胸水標(biāo)本5 ml與2.5 ml處理液(含有異丙醇及氫氧化納)震蕩混勻，室溫靜置15min后轉(zhuǎn)移至多室反應(yīng)盒，GeneXpert儀2小時(shí)后自動(dòng)出具檢測(cè)結(jié)果。②pfADA檢測(cè)：取胸腔積液5 ml，以2000 r/min離心10 min后取上清液，采用速率法，通過(guò)奧林巴斯AU5400全自動(dòng)生化儀進(jìn)行活性測(cè)定分析。③胸膜活檢：簽署知情同意書(shū)后，患者以B超行胸水定位。一部分患者在B超引導(dǎo)下直接胸膜活檢，另一部分則在局麻情況下以胸膜活檢針盲穿。取出胸膜組織(1～4條)放入福爾馬林液中送檢。④ESR檢測(cè)：采用Westergram法檢測(cè)ESR(正常值男 0～15 mm/h，女0～20 mm/h)，ESR值為患者入院后第一次ESR結(jié)果。早晨空腹采血2～3 ml，將離體抗凝血液置于特制刻度測(cè)定管內(nèi)，2 h內(nèi)由電腦動(dòng)態(tài)血沉儀檢測(cè)1 h準(zhǔn)紅細(xì)胞層下沉距離，用毫米(mm)數(shù)值報(bào)告。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。通過(guò)計(jì)算繪制ROC曲線比較各指標(biāo)的診斷效能，分別計(jì)算各種檢驗(yàn)方法的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的下呼吸道結(jié)核微生物檢查陰性的胸腔積液患者224例，其中結(jié)核性胸膜炎患者133例，非結(jié)核性胸膜炎患者91例。年齡18～74歲，中位年齡36.0歲，其中男146例(65.2%)，女78例(34.8%)。臨床癥狀：胸痛45例(20.1%)，發(fā)熱35例(15.6%)，咳嗽115例(51.3%)，體重下降117例(52.2%)，盜汗127例(56.7%)，腹痛7例(3.1%)，心累氣促39例(26.3%)。X射線片或CT影像學(xué)特點(diǎn)：184例(82.1%)有單側(cè)胸腔積液，176例(78.6%)有肺部斑片影，192例(85.7%)可見(jiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)影，149例(66.5%)有纖維條索影，167例(74.6%)有局部肺不張。胸水實(shí)驗(yàn)室檢查提示有核細(xì)胞中位數(shù)為840×106/L，淋巴細(xì)胞比例59%。共檢測(cè)出胸水Xpert MTB/RIF陽(yáng)性者19例，其中無(wú)利福平耐藥，pfADA>30.5 U/L(陽(yáng)性)79例，ESR>29.5 mm/h(陽(yáng)性)166例。

2.2 三種檢測(cè)方法在結(jié)核性胸膜炎中診斷效能比較Xpert MTB/RIF、pfADA及ESR三個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)核性胸膜炎的AUC、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表1。以pfADA為參照，ESR的靈敏度提高，但特異度降低(P<0.05)，胸水Xpert MTB/RIF靈敏度降低，但特異度提高(P<0.05)。

表1 三種檢測(cè)方法在結(jié)核性胸膜炎中診斷效能

2.3 聯(lián)合指標(biāo)診斷價(jià)值比較以pfADA值及血沉值聯(lián)合預(yù)測(cè)結(jié)核性胸膜炎的ROC曲線中AUC為0.813，與單獨(dú)以pfADA為診斷指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以pfADA取值聯(lián)合胸水Xpert MTB/RIF陽(yáng)性計(jì)算AUC為0.862，與單獨(dú)以pfADA為診斷指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎的早期診斷對(duì)疾病的預(yù)后有重要價(jià)值。胸膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪性壞死性肉芽腫可確診，但做為有創(chuàng)性檢查，活檢結(jié)果又很大程度上受標(biāo)本取材的影響。故常無(wú)法確診[11]。目前約有2/3的結(jié)核性胸膜炎需要依賴臨床表現(xiàn)和胸水生化，并在排除其他潛在病因情況下才能初步診斷并且診斷性治療[13]。而另外一些指標(biāo)γ干擾素和白介素27雖然有文獻(xiàn)報(bào)告在結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷中有一定的價(jià)值，但因費(fèi)用昂貴難以臨床開(kāi)展[1]。本研究主要發(fā)現(xiàn)在下呼吸道結(jié)核微生物檢查陰性的患者中，胸水中檢測(cè)Xpert MTB/RIF對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷低于傳統(tǒng)的指標(biāo)pfADA,限制了其在胸腔積液鑒別診斷中的應(yīng)用。

新型的分子生物學(xué)快速診斷技術(shù)Xpert MTB/RIF，利用巢式PCR技術(shù)，可以在全自動(dòng)、全封閉情況下2 h左右完成檢測(cè)，生物安全性高，成為WHO推薦使用的診斷技術(shù)[14]。在支氣管灌洗液中它的診斷價(jià)值較高，但在胸腔積液標(biāo)本中其檢測(cè)效果尚無(wú)定論，研究認(rèn)為在胸腔積液中XpertMTB/RIF 診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度低而特異性高[6,15,16]。本研究與大多數(shù)此前研究的結(jié)果一致，發(fā)現(xiàn)Xpert MTB/RIF檢查在缺乏病原體的胸水中診斷價(jià)值有限。這可能是因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎中胸腔積液大多為炎癥因子刺激胸膜而產(chǎn)生，多數(shù)為無(wú)菌性積液，即便有少量結(jié)核桿菌，也可能因?yàn)榇罅啃厮♂尪档蜋z測(cè)的靈敏度。本研究中19例胸水Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性的患者中4例合并腹腔積液，這可能是由于Xpert MTB/RIF檢測(cè)的陽(yáng)性率與結(jié)核感染的病程及嚴(yán)重程度有關(guān)。有研究取結(jié)核性胸膜炎患者胸膜活檢組織進(jìn)行Xpert MTB/RIF檢測(cè)，其靈敏度高達(dá)85.5%[17]，但此種花費(fèi)較高的有創(chuàng)性檢查臨床推廣的可能性較小。

機(jī)體各組織中廣泛存在ADA, ADA活性升高，常提示T淋巴細(xì)胞的激活以及增殖分化，在結(jié)核性胸膜炎及淋巴瘤相關(guān)胸腔積液中都可發(fā)現(xiàn)pfADA升高[18]。有文獻(xiàn)報(bào)告淋巴瘤相關(guān)胸腔積液中pfADA也顯著增高，故單純依靠pfADA增高判斷結(jié)核性胸膜炎并不準(zhǔn)確，本研究中診斷標(biāo)準(zhǔn)除了病原學(xué)微生物指標(biāo)和病理標(biāo)準(zhǔn)，還納入了臨床隨訪診斷性治療的標(biāo)準(zhǔn)，相比之前研究更為全面可靠。本研究的不足之處：①單中心研究病例數(shù)量有限；②胸膜活檢取材方法不一，胸膜活檢針盲穿與B超引導(dǎo)下胸膜活檢可能陽(yáng)性率不同；③部分患者未接受病理活檢，可能存在多重參照偏移。部分確診偏移患者診斷性抗結(jié)核治療療效差,不能排除是耐藥結(jié)核性胸膜炎被誤判為非結(jié)核性胸膜炎。同時(shí)，部分患者診斷性抗細(xì)菌感染治療有效，也不能完全排除結(jié)核性胸膜炎自愈可能[19]；④聯(lián)合診斷指標(biāo)僅僅包含實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。Ren等[20]提出在臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合的基礎(chǔ)上，使用人工智能診斷，可提高結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確性。

綜上，pfADA大于30.5 U/L，對(duì)于診斷結(jié)核性胸膜炎具有一定的臨床價(jià)值。而單獨(dú)的胸水Xpert MTB/RIF 及血沉檢測(cè)對(duì)于下呼吸道結(jié)核微生物檢查陰性的結(jié)核性胸膜炎患者診斷價(jià)值則較低。胸水Xpert MTB/RIF聯(lián)合pfADA可以提高其診斷效率。