回收式自體血回輸在輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果評價

張 赟，冷 雪，高 倩，肖 靜，徐 艷，杜光會

(1.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院 a.婦科，b.門診部，山東 煙臺264100；2.山東省萊州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 煙臺261400；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院門診部，四川 成都，610072)

輸卵管妊娠破裂是婦科最常見急腹癥之一，腹腔內(nèi)出血多者甚至危及患者生命。輸血是急性大量失血時重要的搶救措施之一，包括異體輸血和自體血回輸，目前我國異體輸血受到血源緊缺的限制，并有發(fā)生各種輸血不良反應(yīng)風險。術(shù)中回收式自體血回輸(intra-operative cell salvage，IOCS)是自體血回輸?shù)囊环N形式，于1818年由Blundell首次應(yīng)用在產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦中，近年來IOCS日漸廣泛用于各臨床科室術(shù)中大出血的急救[1～3]。在婦科領(lǐng)域，國內(nèi)外多項研究[4～6]表明IOCS用于婦科腹腔內(nèi)出血的術(shù)中急救，能夠快速恢復患者血容量，搶救病患的生命。早在1998年我國《獻血法》就大力倡導不同形式的自體血回輸，但至今我國自體輸血比例與發(fā)達國家差距很大[1, 7]，隨著手術(shù)數(shù)量及復雜程度增加，臨床用血量增大，血源緊張的問題日益凸顯，自體輸血需求日益迫切。IOCS應(yīng)用于異位妊娠破裂腹腔內(nèi)大出血患者始于1914年，但目前不少醫(yī)院因種種原因未采用IOCS。本研究收集因輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管切除患者的臨床資料，對輸卵管妊娠破裂、腹腔內(nèi)出血患者行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)中應(yīng)用IOCS的安全性、有效性等進行評價。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月1日至2021年12月31日濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院收治的異位妊娠、腹腔鏡行輸卵管切除患者222例，納入標準：①初步診斷為異位妊娠，入院后急癥手術(shù)的患者；②術(shù)中證實為輸卵管妊娠，行腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除。排除標準：①臨床資料不完善；②因合并癥等因素術(shù)中同時行其他手術(shù)者。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，實行IOCS的患者術(shù)前均征得患者同意，并在溝通記錄及輸血知情同意書上簽字，隨病歷保存。根據(jù)是否自體輸血分為IOCS組34例和對照組188例。

1.2 方法IOCS組：入院診斷為異位妊娠，擬急癥行腹腔鏡輸卵管切除患者，根據(jù)術(shù)前超聲結(jié)果，盆腔積液較多者，排除禁忌證后，術(shù)前行IOCS準備。《AABB輸血指南》及《北京協(xié)和醫(yī)院圍術(shù)期用血指南(2010年)》中均提到IOCS的適應(yīng)證之一為：預計術(shù)中出血量超過患者血容量20%的手術(shù)。故術(shù)中估計腹腔出血(積血及血凝塊)>800 ml者，采用德國費森尤斯卡比-連續(xù)式自體血回收系統(tǒng)(C.A.T.S. continuous autotransfusion system)和一次性無菌管路連接，在切除輸卵管前后，采用負壓吸引，盡量回收腹腔內(nèi)積血及血凝塊并進行抗凝處理，待回收大部分腹腔內(nèi)出血后，啟動全自動控制程序，對回收后血液進行自動處理(期間仍可繼續(xù)回收腹腔內(nèi)積血)后回輸。整個過程嚴格遵循無菌原則。對照組:術(shù)前超聲盆腔積液不多或術(shù)中腹腔內(nèi)出血不多者，采用腹腔鏡輸卵管切除手術(shù)。術(shù)中未輸血。

1.3 輸血標準自體血回輸標準：①停經(jīng)時間<12周，腹痛不超24小時；②腹腔內(nèi)無明顯感染灶，積血鮮紅或暗紅色；③回輸袋中處理后的血液無肉眼可見沉淀等。異體輸血標準：術(shù)中腹腔出血多或術(shù)前重度貧血患者，自體血回輸完畢或術(shù)后即刻(未自體回輸者)復查靜脈血血常規(guī)，如血紅蛋白(Hemoglobin，Hgb)<70 g/L給予輸異體血。

1.4 觀察指標①超聲盆腔積液深度：為術(shù)前本院超聲測得結(jié)果，腹腔出血多，超聲肝周、脾周有積液者，將所有數(shù)值相加；②腹腔積血量、術(shù)中自體血回收量及自體血回輸量：術(shù)中穿刺Trocar進入腹腔后，采用負壓吸引裝置將腹腔內(nèi)積血及血凝塊吸入吸引瓶或自體血回收裝置，計量術(shù)中失血量；記錄全自動血液回收機中回收血量及回輸給患者血量；③手術(shù)時間：為氣腹開始至Trocar口縫合完畢時間；④ Hgb及人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)下降情況：于術(shù)前及術(shù)后48小時抽靜脈血查血常規(guī)及血hCG，以(術(shù)前Hgb-術(shù)后Hgb)代表術(shù)后Hgb下降情況，以[(術(shù)前hCG-術(shù)后hCG)/術(shù)前血hCG]代表術(shù)后hCG下降程度。

1.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)資料進行分析。非正態(tài)分布計量資料，以中位數(shù)M(Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；正態(tài)分布資料，以均數(shù)±標準差表示，組間比較時采用t檢驗；應(yīng)用Spearman檢驗分析兩變量間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者的年齡及術(shù)后48小時hCG較術(shù)前下降程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；IOCS組術(shù)前超聲盆腔積液深度、術(shù)中腹腔積血量以及手術(shù)時間均高于對照組，術(shù)后48小時較術(shù)前Hgb下降值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 腹腔出血量與Hgb下降的相關(guān)性分析對未輸血(包括自體輸血和輸異體血)的187例患者的腹腔出血及Hgb下降情況進行統(tǒng)計分析，兩者呈正相關(guān)(r=0.405，P<0.001)。

2.3 IOCS組與不同腹腔出血量亞組間術(shù)后Hgb下降的比較剔除異體輸血病例5例后，IOCS組30例，對照組187例根據(jù)腹腔出血量按200 ml的組距分為<200 ml組(118例)，200～400 ml組(27例)，400～600 ml組(25例)，600～800 ml組(17例)，各組術(shù)后48小時Hgb下降值：IOCS組15.0 g/L[(7.0，20.0)g/L],<200 ml組18 g/L[(12.0，23.0)g/L],201～400 ml組22 g/L[(15.0，30.0)g/L],401～600 ml組25.5 g/L[(15.5，30)g/L],600～800 ml組27 g/L[(22.5，34.5)g/L]。IOCS組與腹腔出血0～200 ml組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.251)，與腹腔出血200～400 ml組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)，與腹腔出血400～600 ml組及600～800 ml組比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)中腹腔內(nèi)出血與術(shù)前超聲盆腔積液量相關(guān)性術(shù)前超聲盆腔積液中位數(shù)2.14 cm [(0.0，4.10)]，術(shù)中腹腔積血量與術(shù)前超聲盆腔積液深度正相關(guān)(r=0.691，P<0.01)；IOCS組盆腔積液中位數(shù)5.0 cm[(3.14，7.39)]，與對照組1.96 cm[(0，3.39)]比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(Z=-5.511，P<0.01)。

3 討論

3.1 IOCS的安全性理論上IOCS用于異位妊娠破裂腹腔內(nèi)出血患者，存在醫(yī)源性羊水栓塞的風險。但我國多項研究[2,4,5]在妊娠晚期剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)后出血時采用IOCS，未見羊水栓塞發(fā)生。異位妊娠破裂患者孕周小，羊水量少，發(fā)生羊水栓塞風險更低。本院采用全自動自體血回收系統(tǒng)，為34例患者行IOCS，未見不良反應(yīng)。有2例患者回輸前檢查血袋中的濃縮紅細胞發(fā)現(xiàn)有明顯的沉淀物，未行自體血回輸。有文獻[9]指出應(yīng)避免使用處理后有半透明的無色沉淀物的血液，認為沉淀物為激活的血小板和白細胞，可導致患者出現(xiàn)類似“成人呼吸窘迫綜合征”的臨床表現(xiàn)，因此應(yīng)加強自體血回輸前的檢視。

本研究手術(shù)方式為腹腔鏡輸卵管切除，術(shù)中通過負壓吸引回收腹腔內(nèi)積血，血液不與外界相通，減少污染機會，可降低輸血性感染風險。所有患者住院期間僅術(shù)前半小時內(nèi)靜脈滴注1次抗生素預防感染，無感染發(fā)生。我國一項研究表明[9]，CO2氣腹手術(shù)影響回收血的攜氧功能，但也提到與庫存血相比，自體回收血的紅細胞質(zhì)量更佳。本研究中34例IOCS患者，術(shù)中呼吸機監(jiān)測血氧飽和度均在98%～100%。

3.2 IOCS對手術(shù)時長及術(shù)后hCG下降影響本研究IOCS組手術(shù)時長和對照組相比平均延長不足20 min，與異體輸血相比，節(jié)省了交叉配血及取血時間，為挽救生命節(jié)約時間。活動性出血的患者，暴露手術(shù)野后可先切除輸卵管再繼續(xù)回收腹腔內(nèi)積血，并不增加患者術(shù)中出血的風險。IOCS組和對照組術(shù)后hCG下降程度間差異無統(tǒng)計學意義，IOCS不影響患者術(shù)后hCG下降。

3.3 IOCS的社會效益本研究顯示未輸血患者(包括自體和異體輸血)術(shù)后Hgb下降程度與腹腔積血量呈正相關(guān)；IOCS組腹腔出血量中位數(shù)1700 ml，術(shù)后Hgb下降中位數(shù)14.00 g/L低于腹腔出血200 ml以上患者，說明IOCS能顯著改善大失血患者術(shù)后貧血程度，節(jié)約異體血源。

3.4 回輸指征目前術(shù)中自體血回輸尚無統(tǒng)一指征或共識。北京婦產(chǎn)醫(yī)院一項研究[4]將Hgb<80 g/L作為輸血標準，但異位妊娠破裂出血，由于血液濃縮，其靜脈血Hgb不能準確反映患者貧血程度，不能將術(shù)前甚至術(shù)中Hgb作為唯一依據(jù)。這項研究[4]也將估計術(shù)中出血>1000 ml作為IOCS的標準；《北京協(xié)和醫(yī)院圍術(shù)期用血指南(2010年)》[10]將預計出血量超過患者血容量的20%作為自體血回收回輸?shù)臉藴剩拇ù髮W華西二院產(chǎn)科一項研究[11]將術(shù)中出血>500 ml或者>10%全身血容量且有繼續(xù)出血傾向作為IOCS指征。本研究中腹腔出血600～800 ml組，術(shù)后Hgb下降中位數(shù)27g/L，按正常人Hgb中位數(shù)130g/L，已達20.76%，可能因腸間隙積血未能完全吸凈，導致術(shù)中出血量評估偏低。

一項回顧性研究[12]，通過對外傷性脾破裂行脾切除手術(shù)的102例患者進行統(tǒng)計學分析，認為術(shù)前腹腔超聲檢查所見盆腹腔內(nèi)積液范圍能夠預測腹腔內(nèi)的出血量。另一項近期研究[13]也顯示通過腹部超聲探測腹腔內(nèi)主要間隙有無積液可推測腹部損傷時出血量，初步評估腹部損傷脾臟損傷患者腹腔內(nèi)出血的嚴重程度。對于超聲盆腹腔積液>5 cm者可做好IOCS準備，為重癥患者搶救節(jié)約時間，進腹后評估腹腔出血>800 ml，行IOCS，為安全且經(jīng)濟的選擇。

綜上，IOCS可為異位妊娠破裂腹腔內(nèi)大出血患者快速、安全地輸血，改善患者貧血狀態(tài)，且不影響術(shù)后血hCG下降程度，能改善患者預后，但需要規(guī)范其應(yīng)用指征。