血液灌流聯合血液透析治療對尿毒癥患者甲狀旁腺素、β2-微球蛋白及轉鐵蛋白的影響

王艷姣，紀 芳，劉秋月

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038；2.北京大學人民醫院，北京 100044)

尿毒癥多見于慢性腎功能衰竭終末期，是一系列的臨床癥狀所組成的一種綜合征，體內毒素的代謝異常可引起機體各器官衰竭，影響患者生命健康[1]。在以往藥物治療尿毒癥臨床療效并不明顯，隨著血液透析(HD)的出現逐漸取代藥物治療，成為尿毒癥患者必選的一線治療方案。HD是通過物理吸附，利用半滲透膜將血液中有毒物質進行過濾、凈化，屬于安全有效的治療方式[2]。但在臨床實踐中發現，HD吸附具有一定的特異性，對一些中大分子內、外源血液毒素的過濾效果不明顯，在頑固性高血壓、皮膚瘙癢患者治療中效果不佳[3]。血流灌注(HP)則是通過體外吸附劑容器來進行血液凈化處理，可清除特定的血液毒物[4]。臨床中關于上述治療方法聯合使用的臨床價值存在爭議，為了解其臨床價值，本研究通過分析HD+PD治療對尿毒癥患者相關因子的影響，觀察治療效果，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年10月至2021月10月北京世紀壇醫院收治的125例血液透析患者。納入標準：①符合《腎臟病學》中相關診斷標準[5]；②排尿量<400 ml；③患者對本研究知情同意；④相關病歷資料完整；⑤在本院行規律透析，且血液透析維持時間超過3個月，并且患者存在明顯的分子中毒的情況。排除標準：①精神異常；②靶器官有嚴重損傷者；③腫瘤疾病者；④相關資料缺失。根據治療方式不同，分為對照組(HD)59例和聯合組(HD+HP)66例。對照組男31例，女28例，年齡38～74歲[(51.16±5.29)歲]，血液透析時間4～106個月[(54.74±5.69)個月]。聯合組男38例，女28例，年齡37～74歲[(52.69±5.58)歲]，血液透析時間5～107個月[(55.14±5.27)個月]。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法對照組僅進行HD治療，費森尤斯4008s血液透析機，碳酸鹽透析液，操作參數參考儀器說明書并用了肝素抗凝，一周需要治療3次，4小時/次。聯合組HD治療同對照組，HP治療采用HA80型樹脂血液灌流器，串聯于透析器前，經過2小時 HD+HP治療后，再次進行HD治療2小時，3次/周。

1.3 觀察指標①臨床療效判定[6]：在治療后3周觀察患者臨床療效。顯效：皮膚瘙癢(根據Dork R Kuypers方法評價[7])情況消失，無皮膚抓痕，睡眠質量變好；有效：皮膚瘙癢情況有改善，睡眠情況得到改善；無效：相關癥狀無變化。總有效率=顯效率+有效率。②甲狀旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)及轉鐵蛋白(TRF)表達水平：治療前與治療后4周抽取患者靜脈血3 ml，并留取患者清晨中段尿液4 ml。離心血液用于PTH、β2-MG檢查(全自動生化分析儀檢測)，尿液用于TRF檢查(免疫比濁法)。③炎性因子：超敏-C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)采用酶聯免疫法檢測，試劑為美國Bayer公司提供。④并發癥：治療期間患者皮膚瘙癢、睡眠障礙、骨痛、食欲不振等并發癥情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較聯合組治療總有效率高于對照組(χ2=7.418，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組PTH、β2-MG及TRF水平比較治療后兩組PTH、β2-MG、TRF水平均降低，且聯合組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PTH、β2-MG及TRF水平比較

2.3 兩組炎性因子水平比較治療后兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均降低，且聯合組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較聯合組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

尿毒癥患者進行維持性的血液透治療是延長生存期限的主要方法，替代部分腎功能并清除體內毒素，糾正機體電解質紊亂，增加患者的生存時間[8]。HD對小分子毒素有一定的清除作用，對于中、大分子毒素(PTH、β2-MG)的清除確不甚理想，如果這些未清除的毒素在體內持續的堆積，會引發出一系列的并發癥，從而增加患者的死亡風險[9]。HP治療將患者血液抽取體外進行循環過濾，經過吸附劑通過吸附親和層析原理，將毒素分子進行代謝，從而做到將患者的血液進行凈化的目的[10]。在以往有研究顯示，HP主要清除患者血液中所存在的大分子物質，對其他物質清除效果不佳，因此并不推薦單獨應用于臨床[11]。本研究發現聯合組臨床療效更好。

PTH為多肽物質，多數的尿毒癥患者合并存在有甲狀腺旁功能亢進的情況，導致PTH表達顯著升高，進而影響患者骨代謝情況，此外PTH還可影響紅細胞的完整性，并作用于白細胞，造成患者心肌肥大、免疫功能低下等情況[12]。既往研究顯示，降低尿毒癥患者PTH表達水平可在一定程度上緩解患者臨床癥狀[13]。β2-MG屬于單聯多肽低分子蛋白，可自由通過機體腎小球毛細血管壁，大多數可被腎臟吸收或分解，但尿毒癥患者由于腎功能損壞，體內的β2-MG水平明顯高于正常值[14]。有研究顯示，尿毒癥者存在微炎癥的表現，而在透析的過程中也可導致β2-MG生成，進而在機體內骨骼、臟器中儲存，并形成淀粉樣纖維，導致患者組織、器官受到損害，因此臨床中也常用β2-MG表達水平來評估透析治療效果[15]。也有研究顯示β2-MG表達水平與尿毒癥患者預后情況密切相關，β2-MG表達低于2.75 mg/L時，患者預后較好[16]。TRF是跨膜糖蛋白，主要作用于組織細胞攝取利用鐵的過程中，與機體內鐵代謝狀況有密切關系。以往研究顯示，TRF對慢性腎功能衰竭疾病診斷與治療效果監測中具有一定使用價值，與患者腎臟功能損害存在正相關，對患者的病情評估有很大的參考作用[17]。同時，本文中治療后兩組血液中PTH、β2-MG及尿液中TRF均降低，但聯合組降低程度更明顯，提示聯合治療可明顯提高對PTH、β2-MG清除率，降低兩者水平，TRF降低則說明腎小管損傷有所緩解，與以往研究結果相符[18，19]。

有研究顯示，HD+HP可清除體內毒素及多與水分，延緩患者病情發展，透析液和機體本身的蛋白所產生的葡萄糖降解物質，會導致腸道屏障功能減低，內毒素的吸收可增加，長期透析可使患者體內發生微炎癥反應[20]。改善患者體內微炎癥狀態對降低患者的死亡率有很大作用。在本文中，聯合組炎性因子水平降低程度更明顯，說明聯合治療效果更佳，對防治心血管并發癥發生有明顯優勢。而聯合組治療后并發癥發生率更低，分析可能與聯合治療可更好的清除體內毒素有關[21，22]。

綜上所述，尿毒癥患者經HD+HP治療PTH、β2-MG、TRF表達水平降低，血液中分子毒素清除程度級臨床癥狀改善程度明顯。