腹部手術患者遲發性靜脈血栓栓塞癥的危險因素分析

趙麗君，伍玉碧，張曉紅，彭春梅

(四川友誼醫院 a.護理部,b.普外科, 四川 成都 610011)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，是外科及婦科手術后常見并發癥[1，2]。VTE多發生于術后7天內，文獻報道腹部外科手術患者術后VTE發生率高達10%～40%[3～5]。VTE的危險因素包括高齡、惡性腫瘤、合并糖尿病及高血壓、肥胖、吸煙史、大手術及術中輸血等[6～8]。臨床已普遍使用Caprini評分量表來評估圍手術期VTE風險，并對此采取不同的預防措施[9～11]。目前大多關注于住院期間VTE的發生，而對患者出院后遲發性VTE的報道較少[12]。有研究提示對于高VTE復發風險的患者應進行長期抗凝治療，但抗凝藥物導致的出血事件也較為常見，抗凝藥的中長期使用也存在較大困難[13～15]。本研究旨在分析術后1、3及6月遲發性VTE的發生率及其危險因素，為術后中長期VTE的預防提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年10月四川友誼醫院普外科出院的腹部手術患者415例，納入標準：開腹或腹腔鏡腹部手術，無論急診或擇期手術，年齡18～80歲；排除標準：住院期間多次手術患者，術后2周內確診VTE的患者，術后死亡或轉院的患者，失訪或拒絕復查靜脈彩超的患者。

1.2 方法采用前瞻性隊列研究方法，經病歷系統獲取患者的年齡、性別、體重指數(BMI)、術前合并癥及圍手術期各項數據。Carprini評分主要用于住院期間VTE評估，且量表所包含的變量與本研究選用變量有較多重合，故不使用Carprini評分做遲發性VTE的危險因素評估。由高年資護士于術后1、3、6月分別電話隨訪患者的一般情況，指導患者復查下肢血管超聲。隨訪時仍未出院患者，安排在院復查。對于超聲確診下肢深靜脈血栓的患者，追加胸部CT檢查排查肺栓塞。VTE確診的患者不納入下一次隨訪數據分析。

1.3 統計學方法統計學分析采用R-4.1.2及軟件包完成。計數資料以率表示，比較采用卡方檢驗進行；正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；非正態分布數據以中位數表示，比較采用秩和檢驗。采用單因素及多因素Logistic回歸分析術后1、3和6月的VTE危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況415例患者中男221例(53.3%)，女194例(46.7%)，中位年齡61歲，中位體重指數22.6 kg/m2；合并有高血壓106例(25.5%)，糖尿病42例(10.1%)，心臟病28例(6.7%)；診斷為惡性腫瘤52例(12.5%)，有VTE病史21例(5.1%)；術中無出血394例(94.9%)，出血<500 ml 12例(2.9%)、出血500～1000 ml 8例(1.9%)、出血≥1000 ml 1例(0.2%)；急診手術74例(17.8%)，腹腔鏡手術172例(41.4%)；中位住院時間12天(3～41天)；13例(3.1%)患者術后1月發生VTE、16例(3.9%)患者術后3月發生VTE，10例(2.4%)患者術后6月發生VTE。共有84例(20.2%)患者Carprini評分為VTE高危，并在術后接受了下肢氣壓治療。

2.2 術后遲發性VTE的危險因素術后1月確診DVT的患者13例(3.1%)，未發現肺栓塞患者。多因素Logistic回歸分析發現，合并糖尿病、手術持續時間和總住院時間是術后1月DVT的危險因素(P<0.05)。見表1。而性別、年齡、急診手術、手術入路、惡性腫瘤、圍手術期化療及術后是否接受下肢氣壓治療均未顯著影響術后1月DVT的發生(P>0.05)。

表1 患者術后1月DVT危險因素分析

術后3月確診DVT患者16例(3.9%)，未發現肺栓塞患者。Logistic回歸分析顯示合并心臟病、高BMI和總住院時間是術后3月出現VTE的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 患者術后3月DVT危險因素分析

術后6月確診DVT患者10例(2.4%)，無確診肺栓塞患者。Logistic回歸分析顯示合并高血壓病和高BMI是術后6月發生DVT的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 患者術后6月DVT危險因素分析

3 討論

VTE是手術后較為常見的并發癥，也是術后患者死亡的重要原因之一。近年來得到廣大醫護人員的認同與重視，熟悉VTE相關高危因素，注重預防，是臨床護理工作的重要組成部分。在我國，目前圍手術期預防VTE的主要方法包括早期下床活動、下肢氣壓治療以及注射或口服抗凝藥物等[10]。對于出院后中遠期VTE的危險因素及預防研究較少。目前國外指南建議對高復發風險的患者延長抗凝劑使用時間，但在國內并未得到重視和推廣。有研究提示，即使接受了充分圍手術期VTE預防措施的患者，出院后半年遲發性VTE的發生率仍可高達7.2%[12]。

本研究采用前瞻性隊列研究方式，對普通腹部手術的患者術后1、3及6月VTE發生情況進行了隨訪和超聲篩查。受患者依從性影響，并非所有出院患者均愿意完成血管超聲檢查，但我們對已完成的415例患者進行分析，也獲得了與國外研究相近的結果。統計分析提示，遲發性VTE與術后早期VTE的危險因素不盡相同。Logistic回歸分析結果顯示，術后1月VTE發生的主要危險因素是手術持續時間和總住院時間，其次是合并糖尿病。患者在院期間提倡快速康復外科理念，優化圍術期一系列護理措施，為患者早日出院提供有利條件，有效縮短住院天數[16，17]。根據患者情況選擇適宜的手術方式，推廣腹腔鏡等微創手術，不僅縮短手術時長，與開腹手術比較，皮膚切口小創傷小，手術創傷性降低、患者下床活動時間提前、住院時間縮短、恢復快等，避免了許多并發癥[18，19]。醫院集合內分泌科、營養科、藥劑科等部門成立糖尿病管理小組，輔助患者嚴格控制住院期間血糖。而術后3月和6月BMI則是VTE的主要危險因素。針對這些危險因素的變化，應該在術后護理和隨訪中對患者做出不同的干預和指導。做到針對遲發性VTE的延續性護理，出院后系統指導患者的飲食、生活習慣及運動鍛煉等，定期指導患者復查下肢血管超聲。此外，本研究提示圍手術期的預防VTE措施如下肢氣壓治療，并不能降低患者術后遲發性VTE的發生。

綜上所述，術后半年內，患者仍有發生遲發性VTE的風險。且外科手術是VTE形成的一個主要危險因素[20，21]，VTE的防治仍將是一個系統工程，并無一勞永逸的措施，期待進一步臨床研究完善高風險患者篩檢流程，梳理預防措施 ，減少血栓相關不良事件的發生。