電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸患者圍手術(shù)指標(biāo)、心肺功能及并發(fā)癥的影響

降初拉爾布，肖航宇，徐 孟，張 曜，樊 謙，張 怡

(甘孜藏族自治州人民醫(yī)院，四川 康定 626000)

肺結(jié)核是世界上致死率最高的傳染病之一，由結(jié)核分支桿菌感染所致[1,2]。結(jié)核性膿胸則大多是肺結(jié)核空洞等原因?qū)е滦啬じ腥舅鸬男厍粌?nèi)病變，是目前胸外科的難治性之一，多見于免疫力低下的患者[3,4]。隨著抗結(jié)核治療方案的不斷完善，多數(shù)活動性肺結(jié)核患者的病情得到了有效診治，繼發(fā)于肺內(nèi)等部位的結(jié)核性疾病患者比例有所下降[5]。通過既往研究可知，結(jié)核性膿胸患者多由結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)發(fā)展所致，且患者發(fā)病后伴隨肺實(shí)質(zhì)損傷，對其肺功能造成了極大影響[6，7]。此時，采取外科手術(shù)治療是最佳選擇。近年來，隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)展，電視胸腔鏡手術(shù)以其損害小、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床中被廣泛應(yīng)用，通過腔鏡技術(shù)的輔助，部分結(jié)核性膿胸的手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)操作[8]。本研究重點(diǎn)觀察電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸患者圍手術(shù)指標(biāo)、心肺功能及并發(fā)癥的影響，旨在為臨床疾病診療提供新參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2021年10月在我院就診的113例結(jié)核性膿胸患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足結(jié)核性膿胸診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)臨床檢查確診；②既往有結(jié)核性胸膜炎史；③資料完整；④年齡14～70歲；⑤非耐藥結(jié)核病，且術(shù)前正規(guī)規(guī)律抗結(jié)核治療3月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①廣泛肺外結(jié)合者；②合并凝血功能障礙；③合并腫瘤(惡性)者；④合并心臟、肝腎等嚴(yán)重疾病者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥精神疾患者。根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組(n=58)和對照組(n=55)，兩組性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，靜脈復(fù)合麻醉雙腔氣管插管，后外側(cè)切口第6肋骨床進(jìn)胸行膿腔內(nèi)纖維板剝除。研究組行電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術(shù)：患者雙腔氣管插管下全麻，健側(cè)單肺通氣，在患側(cè)腋后線第8肋處做一切口，逐層切開膿腔，吸出膿液后放置套管及胸腔鏡。根據(jù)病灶位置做一長3.0～5.0 cm的主操作孔，另在肩胛線作一長約1.5 cm的副操作孔。在腔鏡下分離肺表面胸膜纖維板，充分膨脹被壓縮的肺組織，尋找纖維板與肺組織的間隙，切除已游離的壁層纖維板，進(jìn)一步吸凈膿腔內(nèi)膿液，清除膿腔內(nèi)壁上的結(jié)核肉芽組織和干酪壞死物，分離膿腔內(nèi)分隔和粘連帶。切開臟層纖維板，從一操作孔中用卵圓鉗等提起臟層纖維板，再從另一操作孔中予以完整剝除。術(shù)畢放置引流管，確認(rèn)肺復(fù)張良好后關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[10]：肺復(fù)張良好，膿腔消失，無胸膜肥厚或胸膜厚度<1 cm為治愈；肺復(fù)張或肺部分復(fù)張，無膿腔，但胸膜厚度>1 cm為好轉(zhuǎn)；胸腔內(nèi)殘腔形成，肺較術(shù)前部分復(fù)張或未復(fù)張為未愈。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。②手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管放置時間、住院天數(shù)。③心功能：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測，儀器購自深圳市德力凱電子有限公司。④肺功能：使用肺功能測試儀(意大利科時邁公司)對兩組患者進(jìn)行肺功能檢測：包括用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容器(FEV1)、1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。⑤并發(fā)癥：局限性肺不張、切口感染、胸腔積氣、胸腔滲血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.753，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管放置時間、住院天數(shù)均少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較治療后兩組患者LVEDD、LVESD均出現(xiàn)下降，LVEF出現(xiàn)上升，且研究組變化較對照組更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組肺功能指標(biāo)比較治療前，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC均增高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.693，P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

結(jié)核性膿胸的病程較長，患者發(fā)病后會表現(xiàn)出明顯的肺功能受損癥狀，如果不及時進(jìn)行治療，可能會誘發(fā)脊柱側(cè)凸和胸廓塌陷，導(dǎo)致病情持續(xù)惡化，影響患者的生活質(zhì)量并威脅患者的生命健康[11，12]。隨著結(jié)合性膿胸的病情發(fā)展，內(nèi)科治療效果往往欠佳，此時采取外科手術(shù)治療尤為重要[13]。

胸膜纖維板剝脫術(shù)就是治療結(jié)合性膿胸的首選及根治術(shù)式[14]。傳統(tǒng)開胸進(jìn)行纖維板剝脫術(shù)有利于胸廓畸形的矯正及消滅殘腔，但存在手術(shù)時間延長、出血量較多等缺點(diǎn)，使得手術(shù)效果受到了諸多限制[15～17]。近年來，隨著腔鏡微創(chuàng)治療技術(shù)的普及，將其用以治療結(jié)核性膿胸的研究也逐漸增多，電視胸腔鏡作為胸部微創(chuàng)手術(shù)的代表，已經(jīng)由單一診斷方面的應(yīng)用逐漸發(fā)展到疾病的治療，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)越性，更容易獲得患者的支持，同時隨著被應(yīng)用到結(jié)核性膿胸的治療過程中，在結(jié)核性膿胸的早期取得了較好的臨床療效[18～20]。本文結(jié)果顯示，研究組患者的臨床療效明顯高于對照組，說明電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術(shù)能夠有效促進(jìn)患者肺復(fù)張、消滅殘腔，雖然常規(guī)開胸可以在直視下進(jìn)行，暴露充分病灶部位，胸膜纖維板容易剝離，但開胸的創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，患者術(shù)后胸痛劇烈，恢復(fù)慢，從而影響了手術(shù)效果。且研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管放置時間、住院天數(shù)均少于對照組，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[21，22]。考慮為腔鏡輔助手術(shù)傷口小，能夠局部放大，操作簡便，從而使得止血更為徹底，還能在一定程度上減少術(shù)后的滲出，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)。本文研究結(jié)果顯示，治療后研究組LVEDD、LVESD低于對照組，LVEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC高于對照組，即研究組患者心肺功能改善程度較對照組更為明顯，這一結(jié)果證實(shí)了，電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術(shù)對促進(jìn)患者心肺功能恢復(fù)的效果更佳。分析其中緣由，傳統(tǒng)開胸手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大，切開清除這些附著于臟層胸膜的纖維板，則更容易對正常肺組織造成損傷，不利于術(shù)后心肺功能的快速恢復(fù)，對于結(jié)核性膿胸這類消耗性疾病患者來說，由于疾病本身，患者機(jī)體免疫力本就低下，屬于弱體質(zhì)，再加上開胸手術(shù)無疑會增加創(chuàng)傷，不利于術(shù)后恢復(fù)；而電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術(shù)減少了強(qiáng)行切除而導(dǎo)致的正常肺組織的意外損傷。本文結(jié)果中，研究組患者并發(fā)癥率低于對照組，說明通過腔鏡輔助治療，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生。