基于總額控制下的按病種分值付費SWOT分析

李丹

（解放軍總醫院海南醫院，海南 三亞 572013）

2020年10月，國家醫療保障局印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，指出試點城市將用1-2年的時間，結合區域總額預算和點數法，實現醫保住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。本文通過SWOT分析法，綜合分析總額預算控制下按病種分值付費海南省某三甲醫院實施的優勢、劣勢、機會和挑戰，就此提出可行性建議，找出相應的解決辦法，從而最大限度地發揮內部優勢、利用外部因素、化解威脅、克服自身劣勢、降低風險。

一、按病種分值付費的含義

按病種分值付費是指在一個預算年度的醫保基金支出總額預算控制下，根據各病種均次費用除以固定值（基準病種均次費用）計算出來的分值以及各醫療機構的等級系數，在此基礎上結合考核系數計算得出各醫療機構當期醫保撥付款的一種付費方式。“預算管理、總額控制、月預結算、年度決算”是此醫保支付方式主要遵循的原則，主要包括總額預算控制、病種分值、等級系數、考核系數等。

SWOT分析法，就是將與研究對象緊密相關的各種主要內部優勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）、外部機會（Opportunities）和威脅（Threats）等因素進行深入調查和歸納總結，并列舉出來，然后運用系統分析方法理論，對這些因素進行匹配和分析，并基于此得到最終結論。其中，SO是指憑借內部優勢和外部機會實現長遠發展；WO是指利用機會因素克服自身不足；ST是指依靠內部優勢抵消外部因素威脅；WT是指肅清自身弱點和防范外部因素威脅（見表1）。

表1 構造SWOT矩陣與制定行動計劃

二、海南省某三甲醫院開展按病種分值付費的SWOT分析

（一）優勢分析

1.強大實力支撐

海南省某三甲醫院作為某醫院重要組成部分，每年有大量優秀專家抽組至此輪轉、幫帶，特別是冬休保健期間，對其進行深入教學和技術指導；醫院科室主任和副主任任職，通過競聘、優中擇優，擁有豐富的臨床經驗和診療技術；該院每年接收大量高水平的社會人才和高學歷的優秀畢業生，為醫院提供強大的人才支撐和技術支持，優化了人才結構，有利于推動醫院高質量發展。

2.高度重視

自接省市醫保局下發通知以來，該院醫保經辦機構反應靈敏，迅速收集各種資料學習鉆研，利用院周會、學術大講堂、質量分析會和臨床交班會等契機，多次組織全院醫務人員進行政策宣講培訓，促進其更好地理解和把握新政策。同時為更好推進工作，第一時間成立按病種分值付費工作領導小組，制定細化各項工作任務和完成科室，及任務完成時間倒推表，定期召開工作例會，匯報進度并討論有關問題。積極組織醫保人員和院內專家參加當地醫保局和醫保協會舉辦的各類講座培訓，利用中國醫院管理協會和中國醫生協會等舉辦培訓班的機會，學習豐富經驗；組織各科室專家參加當地醫保局組織的按病種分值付費分組臨床論證會，根據實際，提出合理性建議，讓醫院充分融入。

（二）劣勢分析

1.信息系統支撐不力

總額控制下的按病種分值付費是以統一的疾病診斷分類ICD-10編碼及診療方式為基礎，而該院為軍隊醫院，軍隊醫院病案首頁填寫系統還滯留在“軍字一號”最早開發的版本，病案首頁填寫內容與ICD-10編碼區別較大，導致疾病診斷不規范、難以準確分組；根據開展按病種分值付費工作要求，雖現在病案首頁有開發ICD-10編碼，但不能和軍隊編碼實現一一對照關系。同時醫院HIS系統不能直接與醫保系統對接，需自開發系統上傳相關醫保數據。加之病種分值確定需要2～3年的醫療費用大數據的統計分析，這需要借助統一、完善的信息系統來采集、整理、傳送病歷信息，與醫保的結算和監管相結合，促進病種分值各個環節的科學化，發揮其控費、降低個付比等優勢。從當前海南省某三甲醫院信息化建設看，按病種分值付費的分組器的實現、系統平臺的改造和校驗審核等方面還需進一步完善。

2.次均費用高，控費難度大

由于醫院擁有豐富的臨床診療技術經驗和先進醫療設備，作為當地重要的三級醫院，接收的患者一般病情較重或手術難度大、風險系數高，加之受輪轉幫帶專家影響，開展的新技術新業務、使用新藥品耗材較多，控費難度加大。根據瓊醫改辦函〔2021〕23號文件以及2020年全國三級公立醫院次均住院費用數據，結合該院實際住院均次費用看，雖受國家藥品耗材集采大量使用因素影響費用較上一年度有大幅下降，但仍明顯高于全國三級公立醫院和海南省當地同級醫療機構平均水平，控費壓力大。

3.病種分值合理性、科學性有待提高

通常病種分值，即將醫療費用轉化為分值，此過程需通過人為因素確定年度基準病種及基準病種費用，但受費用和人數歷史數據、醫院等級、診療技術、疾病嚴重程度、年齡、性別等諸多方面的影響，特別是該地未實現分級診療以及缺少二級醫院的現實，同時醫學研究不斷進步，既定的病種分值會有所偏差，可能會缺乏合理性。因醫療服務價格實行分類管理，各級各類醫療機構提供相同醫療服務執行不同的價格，以及各醫療機構間的診治方式、醫療設備等不同和醫保報銷比例的差異，導致目前住院均次費用或住院醫保次均費用并不能完全反映各病種的醫療資源消耗情況。

（三）機會分析

1.政策支持且符合我國醫改要求

根據國家醫保局下發的文件以及各試點城市的經驗，實施按病種分值付費是符合我國醫改要求和國情的，是減少醫療費用、降低醫保壓力的一種醫保支付手段。按照醫生診斷的病種情況，患者可以綜合結算并支付醫療費用，降低個人醫療支付負擔，促使醫藥費用價格逐漸落回合理區間內，改善醫保基金的整體使用效率，對目前醫保支付壓力有顯著的緩解效果，規范了醫療機構行為，提升了醫療質量，嚴格控制了醫保基金，使單一總額預付政策更為合理。

2.各試點地區實踐與探索提供借鑒經驗

截至2019年1月，全國已有13省近50個城市實行按病種分值付費，且都在不同程度上受益。淮安市作為首個實施地，提供了許多有效經驗，如涵蓋該市絕大部分以上病例的多個病種賦予了相應分值，同時對特殊情況如長期住院、高額住院費用等建立了相應配套機制，進一步規范了醫療行為，激勵醫院發展。根據各地區實踐與探索經驗，對試點地區工作進展中關鍵環節、困難問題有較為清晰的認識，對醫療費用控制、服務質量提升、資源配置優化等方面的作用明顯，有利于實現醫保經辦管理的轉型升級。各實施地的實踐與探索為海南省某三甲醫院實施DIP付費提供了寶貴的借鑒經驗，在摸索前進中看到了光明。

（四）威脅分析

1.易出現各類違規操作，影響政策效果

按病種分值付費按照醫療機構級別設定相應的等級系數，級別越高系數越高，醫保支付結算率越高，容易產生醫院升級沖動，同時大醫院易虹吸患者，不利于推進分級診療制度的發展和實現同病同治同價。采用累計的病種分值進行結算，存在醫療機構爭相“沖工分”導致分值貶值的風險。另外，考慮病種收益，各醫療機構間可能會推諉患者、選擇收治病種、高套編碼、分解住院、減少醫療行為引發醫療缺陷、住院成本向門診轉移的風險。

2.易出現醫療機構間過度競爭，降低醫療質量

因按病種分值付費基于醫療機構最近幾年歷史出院病歷資料為基礎，其分值是由各病種平均費用除以某固定值（基準病種的均次費用）計算確定的，各醫療機構為降低均次費用、控制費用增長，獲得較好的病種收益，提高結余比例，可能會出現選擇地減少必要的醫療服務，以便增加住院次數的行為，或者對于同一病種競相采用價格低但使用年限短的耗材，增加患者心理壓力、降低服務滿意度，損害了患者利益；同時考慮到均次費用與醫療成本的實際，可能會限制使用新技術新業務，不利于其發展。

三、建議與對策

根據SWOT分析方法，結合海南省某三甲醫院目前的狀況，最大限度地發揮內部優勢、利用外部因素、抵消威脅、克服自身弱點、降低風險，實現可持續發展，提出發展策略。

（一）SO對策：憑借優勢、利用機會

根據試點地區的結果，發現按病種分值付費可以減緩醫療費用增速、降低參保人員負擔水平、提升醫療服務質量，達到“醫患保”三方共贏。一是醫院主動作為，提高政治站位，積極學習各地豐富經驗、吸取教訓，加強與屬地醫保政府管理部門溝通交流，對于工作推進中存在的問題和不足，及時提出解決的方案與相關意見。二是因地制宜，實踐出適合某三甲醫院實施按病種分值付費的改革措施，為當地醫保支付方式改革添磚加瓦。

（二）WO對策：利用機會、克服劣勢

一是海南省某三甲醫院目前信息系統建設水平還不能完全滿足開展按病種分值付費要求，因此醫院必須加大信息化建設，做好自開發，改造醫院HIS系統與醫保系統，完成兩大系統對接；升級病案首頁信息系統，完成軍地兩套編碼對照匹配，加強醫務人員和編碼員培訓，提升病種分類選擇的精準能力；補充完善各病種付費分組器、改造完成系統平臺及校驗審核等其他方面工作。二是動態調整病種分值，及時糾偏。根據各試點地區的經驗，組建專家團隊，提高病種分值的合理性，部分試點城市如南昌每年都在上年基礎上歸納總結，結合當年實際情況對部分病種進行完善，并對不合理的進行修正調整。三是根據現有的分組數據，開發醫院DIP管理系統，分析盈虧病種數據，為醫院降低醫療成本和控制費用提供數據支撐。四是加強醫院成本核算，強化成本控制。因各醫療機構實際情況不一，各病種醫療消耗也不一，導致住院均次費用不能完全反映各病種的實際消耗，應加強成本核算，對于超支的應及時管控，降低醫院成本。

（三）ST對策：利用優勢、回避威脅

一是加強培訓考核力度，針對性地制定專項培訓計劃，實現培訓與考核相結合，同時應根據培訓次數動態調整考核，讓全院人員更加深入地了解和掌握，熟記于心。二是強化醫療服務的監管，制定嚴格的監管機制和流程，加強醫院內部績效考評，醫保人員按照DIP付費要求，調整醫院內部目標考評，采取不定期檢查各診療環節、病歷或下科室等措施，發現違規行為上報目標考評領導小組。三是利用該院大量優秀專家深入教學和技術幫帶的優勢，提升醫務人員的技術和診療水平，加強醫德醫風建設和管理，規避分解住院、推諉患者、低標準入院的風險。

（四）WT對策：減少劣勢、回避威脅

一是提高質量管理水平，嚴格落實核心醫療制度，加大宣傳培訓，提高對患者入院、在院和出院行為管理水平，避免出現選擇性收治病種、低標準入院、分解住院等行為；醫院管理部門應定期開展病歷質量督查、疑難危重患者巡查、超長住院患者清理、醫療糾紛整理、合理用藥監管等系列活動，確保基礎醫護質量穩步提升。二是加強各科室間協作，高質量高效率做好各項診療環節銜接，提升輔診檢查科室的質量效益，及時上報出現的各種問題，杜絕藥品、耗材不合理使用現象，確保醫療活動優質高效。三是規范診療行為，規范各類檢查項目、設備及醫療耗材的使用，在保障醫療安全的同時也控制了費用，有利于降低耗占比過高行為。

綜上，按病種分值付費是我國目前醫改中重要的一項內容，并且已在實施效果上取得一定的成就。但在實施過程中仍存在一定的不足，需不斷發展完善，根據醫院實際情況，結合按病種分值付費的要求，清醒認識到存在的問題和困難，趨利避害、揚長避短，實現醫院可持續發展，提高醫院管理水平。