MTA、CH和iRoot BP Plus材料用于乳磨牙活髓切斷術的遠期療效觀察

劉 鵬，李軼杰，殷 悅

近年來，兒童口腔健康問題逐漸得到臨床及患兒家屬廣泛關注，乳牙齲病、牙髓病是兒童較高發的口腔疾病，可引起患兒乳牙牙體缺損、混合牙列缺失等，嚴重影響患兒身心健康[1-3]。乳磨牙活髓切斷術是一種較常用的牙髓保存治療方法，該手術可去除感染的冠髓，并盡可能保留正常的根髓組織[4-7]。牙活髓切斷術中需在根髓斷面放置生物相容性較好的蓋髓劑進行嚴密的冠部充填，目前臨床現存的蓋髓劑種類多樣，礦物三氧化物聚合體(MTA)、氫氧化鈣(CH)是既往臨床常用的蓋髓劑，iRoot BP Plus為新型生物陶瓷材料，主要成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣、磷酸鈣等[8-12]。控制牙髓炎癥，保留健康牙髓是乳磨牙齲病治療成功的關鍵，蓋髓劑的選擇可在很大程度影響手術效果[13]。為探討不同蓋髓劑的應用價值，本研究對MTA、CH、iRoot BP Plus三種蓋髓劑用于乳磨牙活髓切斷術的療效及安全性展開分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年1月—2020年5月我院收治的行乳磨牙活髓切斷術治療的乳磨牙齲病患兒140例為研究對象。納入標準:臨床診斷為乳牙深齲、早期牙髓炎[14]；年齡≥3歲；患牙無自發性、陣發性痛或咬合痛；無瘺管或黏膜下膿腫、牙體無變色；臨床檢查無松動，叩診結果陰性；X線檢查顯示患牙根尖孔尚未完全形成；患兒可配合醫生正常操作；患兒家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：合并根尖周病變；合并全身系統疾病；根分叉、根尖周病變、牙周膜異常；穿髓孔直徑>1.5 mm；深齲去齲后穿髓、牙髓無活力者；對本研究所用藥物或材料過敏不耐受者；未按時復診或失訪患兒。根據術后使用的蓋髓劑將患兒分為MTA組50例(50顆患牙)、CH組50例(50顆患牙)、iRoot BP Plus組40例(40顆患牙)。3組性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 所有患兒術前均拍攝根尖片，分析齲洞與髓腔的關系，并判斷是否有根尖周及牙周病變。術中采用阿替卡因腎上腺素注射液對患牙實施局部麻醉，使用橡皮障、強力吸唾器嚴格隔濕，防止污染。充分去除腐質后，使用噴水高速渦輪手機和球鉆輔助采取揭蓋法揭去髓頂，操作中注意冷卻降溫，盡量減少對牙髓的刺激。用無菌慢速手機大球鉆去除冠髓，直視下觀察牙髓狀況，觀察冠髓是否成形、出血量及顏色等，進一步確認牙髓病變范圍。對具有牙活髓切斷術適應證的患牙在去凈冠髓后用生理鹽水充分沖洗，去除所有牙本質碎屑和牙髓殘片等碎屑，創面充分止血。MTA組：用無菌蒸餾水調和MTA粉，覆蓋于牙髓斷面上，厚2 mm，輕壓確保與牙髓斷面貼合密切，然后采用玻璃離子粘固劑墊底，Beautifil Ⅱ“納美”聚合體充填，調牙合，拋光。CH組：用無菌蒸餾水調和復合氫氧化鈣糊劑，覆蓋于牙髓斷面上，厚2 mm，玻璃離子粘固劑墊底，Beautifil Ⅱ“納美”聚合體充填，調牙合，拋光。iRoot BP Plus組：在牙髓斷面上覆蓋2 mm厚的iRoot BP Plus(Innovative Bioceramix，新型硅酸鈣類生物陶瓷材料)，用無菌濕棉球覆蓋1 min，玻璃離子粘固劑墊底，Beautifil Ⅱ“納美”聚合體充填，調牙合，拋光。

1.3觀察指標

1.3.1臨床效果:術后6、12個月復查牙齦狀況、充填體狀況、牙冠變色、叩痛及X線片檢查等。比較3組6、12個月蓋髓成功率，參照文獻[15]標準，成功：患牙無臨床癥狀，無叩痛、自發痛、冷熱刺激痛、牙髓活力正常，咬合良好，X線顯示根尖狀況良好；失敗：患牙出現冷熱不適或自發痛、叩痛、牙髓無活力或降低等癥狀，充填體脫落或部分脫落，咬合不適，X線顯示根尖病變。

表1 3組乳磨牙齲病患兒一般資料比較

1.3.2牙根吸收情況:比較3組術后12個月牙根吸收程度。參照文獻[16]標準，以牙根吸收長度占牙根總長度比例評估牙根吸收程度，0度為無牙根異常吸收；輕度為牙根吸收<牙根長度1/4；中度為牙根吸收長度為根長1/4～1/2；重度為牙根吸收>牙根長度1/2。

1.3.3血清學指標:比較3組術前及術后6個月外周血基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)、白細胞介素-8(IL-8)、干擾素-γ(IFN-γ)水平。

1.3.4不良反應:比較3組不良反應發生情況。

2 結果

2.1術后蓋髓成功率比較 術后6個月，MTA組、CH組和iRoot BP Plus組蓋髓成功率分別為90.00%(45/50)、88.00%(44/50)和97.50%(39/40)。3組蓋髓成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2術后12個月牙根吸收程度比較 MTA組、iRoot BP Plus組術后12個月牙根吸收情況優于CH組(P<0.05)。見表2。

表2 3組行乳磨牙活髓切斷術治療的乳磨牙齲病術后12個月牙根吸收程度比較[顆(%)]

2.3血清MMP-3、IL-8、IFN-γ水平 3組術后6個月血清MMP-3、IL-8水平低于術前，IFN-γ水平高于術前(P<0.05)；CH組術后6個月血清MMP-3、IL-8高于MTA組，IFN-γ低于MTA組(P<0.05)；iRoot BP Plus組術后6個月血清MMP-3、IL-8水平低于MTA組及CH組，IFN-γ水平高于CH組(P<0.05)。見表3。

表3 3組行乳磨牙活髓切斷術治療的乳磨牙齲病手術前后血清MMP-3、IL-8、IFN-γ水平比較

2.4不良反應 MTA組發生不良反應3例(6.00%)，其中牙齦損傷、唇黏膜咬傷和過敏反應各1例；CH組發生不良反應5例(10.00%)，其中牙齦損傷2例，唇黏膜咬傷、感染、過敏反應各1例；iRoot BP Plus組發生不良反應2例(5.25%)，其中牙齦損傷和過敏反應各1例。3組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

活髓切斷術是臨床治療乳牙深齲或牙髓炎的一種較為微創的治療方法，手術目的為去除感染的冠髓，保留健康的根髓，使牙齒具有一定活力，術中應用生物相容性較好，且能提供較好的邊緣封閉性生物材料填充冠部是手術較為關鍵的一環，活髓切斷術成功率的高低與蓋髓劑有直接的關系[17-19]。本研究對臨床常用的蓋髓劑MTA、CH及新型蓋髓劑iRoot BP Plus的臨床應用價值展開對比分析，觀察三者用于乳磨牙活髓切斷術的療效及安全性。

本研究結果顯示，術后6個月，3組蓋髓成功率比較差異無統計學意義，提示不同蓋髓劑的治療效果相當。新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus的主要成分包括硅酸鈣、氧化鉭、硫酸鈣、氧化鋯等，與MTA同為硅鈣類生物陶瓷材料。研究顯示，iRoot BP Plus對牙髓細胞的活力、增殖率及堿性磷酸酶的影響具有積極意義，是蓋髓劑的良好選擇[20-23]。王莉[24]研究顯示，iRoot BP Plus可促進牙細胞、成骨細胞、神經細胞的增殖，誘導修復性牙本質橋形成，用于活髓切斷術具有較好療效。而CH雖具有較好的抑菌性能，但溶解度較高，生物相容性欠佳，且CH蓋髓易發生根內吸收，最終導致手術失敗[25-26]。iRoot BP Plus具有凝結時間快、抗壓強度高等優點，可誘導硬組織再生，手術成功率高，具有較高的臨床應用價值。

本研究結果顯示，術后6個月iRoot BP Plus組血清MMP-3、IL-8水平改善情況優于MTA組、CH組，提示在抑制患兒遠期牙周炎癥方面，應用iRoot BP Plus材料效果較MTA、CH好。MMP-3為蛋白酶超家族，可降解細胞外基質成分且激活其他酶原形成正反饋鏈，被認為是評定斑塊穩定性的有效標志物。有研究顯示，MMP-3水平與牙周細菌感染嚴重程度具有較好的相關性，其水平升高可反映細菌感染情況[27]。此外，IL-8也是反應炎癥水平的重要指標。iRoot BP Plus作為一種新型的預混即用型納米生物陶瓷材料，其用于牙髓治療中具有較好的促進修復作用，對于由根管系統中微生物感染引起的根尖周組織炎癥、根尖周骨破壞等具有一定抑制作用。

本研究結果顯示，3組牙齦損傷、唇黏膜咬傷、感染等不良反應發生率比較差異無統計學意義；術后12個月，MTA組、iRoot BP Plus組牙根吸收情況優于CH組，提示應用CH蓋髓劑發生牙根吸收風險較大。CH因抗菌效果顯著，且可誘導修復性牙本質的生成，故既往在臨床應用較廣，但有研究顯示，CH可使牙本質表面出現閉鎖區和凝固性壞死，發生髓腔閉鎖、牙內吸收的可能性較大，遠期效果并不樂觀[28]。MTA屬于波特蘭水門汀的衍生物之一，有親水性且溶解度小，兼具X線阻射性，且具有良好的生物相容性，可促進硬組織屏障形成，且牙髓組織的炎癥反應小，同時密閉性能好、邊緣微滲漏小，抗菌性能佳，是性能較好的蓋髓劑。但MTA存在固化時間長、使用時需手工調拌粉液混合操作不便、使用后牙齒易變色等不足，在臨床應用中存在一定的局限[29-30]。iRoot BP Plus與MTA具有相似的理化和生物學性能，同樣具有較優越的生物相容性、良好的抗菌效果、較強的封閉能力和潛在的組織修復能力，且iRoot BP Plus較MTA固化時間更短，同時具有不使牙齒變色、密封能力良好、操作方便等優點，具有廣闊的臨床應用前景。

綜上，乳磨牙活髓切斷術術中應用iRoot BP Plus、MTA不易引起術后牙根吸收，并起到抑制牙周炎癥作用，而CH易發生牙根吸收，臨床應用需謹慎。