腦卒中后殘疾的危險(xiǎn)因素預(yù)測模型研究

吳素平，劉小敏，吳月瑛，季美芬，陳飛揚(yáng)

腦卒中好發(fā)于40歲以上人群，成為我國第一位死亡原因，具有發(fā)病率高、死亡率高及殘疾率高等特點(diǎn)[1]。腦卒中存活者約70%存在不同程度殘疾，重度殘疾占比＞40%[2]。世衛(wèi)組織預(yù)測2020年腦卒中將成為全球致殘的第二大原因，其不可逆性特征及不良預(yù)后會(huì)引發(fā)患者精神疾病，增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。文獻(xiàn)報(bào)道指出影響腦卒中殘疾的因素有社會(huì)人口學(xué)、疾病臨床因素及心里社會(huì)因素等[4]。何宇迪等[5]指出腦卒中后殘疾的影響因素涉及生物學(xué)因素、心理及行為等方面。本研究探究腦卒中后殘疾的危險(xiǎn)因素，建立危險(xiǎn)因素預(yù)測模型并評估其預(yù)測價(jià)值，為合理康復(fù)方案的制定提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省麗水市各社區(qū)2019年1月至2021年6月166例腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷臨床資料完整；符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首發(fā)腦卒中；年齡＞30歲；病程長于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并非腦卒中所致身體殘疾，其他嚴(yán)重疾病；存在認(rèn)知功能障礙無法正常溝通交流；合并嚴(yán)重精神疾病；其他影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的疾病（如心功能障礙、骨折或關(guān)節(jié)炎、截肢等）；全身性疾病；合并感染性疾病或其他急危重癥。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 應(yīng)用統(tǒng)一編制的篩查表收集患者病歷資料，篩查過程由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的心內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員及慢性病防控中心專業(yè)人員完成。篩查內(nèi)容包含患者性別（男、女）、年齡（≥60歲、＜60歲）、腦卒中類型（缺血性、出血性）、吸煙史（每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月）、飲酒史（＞5年，男性飲酒量每天＞40 g、女性飲酒量每天達(dá)20 g或2周內(nèi)有大量飲酒史）、婚姻狀況（已婚、未婚或喪偶）、缺乏運(yùn)動(dòng)（每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間短于30 min，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間少于5次）、高血壓[收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒 張壓≥90 mmHg]、糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）、肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28.0kg/m2）、有無復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)是指腦卒中首發(fā)24 h后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損傷，損傷持續(xù)時(shí)間超過24 h）、發(fā)病時(shí)腦卒中神經(jīng)功能缺損[美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[6]評估患者神經(jīng)功能缺損情況，評分0～42分，≤1分為無神經(jīng)功能缺損，2～4分輕度神經(jīng)功能缺損，5～15分為中度神經(jīng)功能缺損，16～20分為中重度神經(jīng)功能缺損，＞20分為重度神經(jīng)功能缺損]、急性期治療手段（溶栓及血管內(nèi)治療）。

1.2.2 腦卒中后殘疾判斷方法 應(yīng)用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）[7]評估，總評分≥95分提示無殘疾，日常生活可自理；60～94分為輕度殘疾，生活基本自理；40～60分為中度殘疾，生活需幫助；20～40分為重度殘疾，生活需較大幫助；＜20分為完全殘疾，生活完全依賴。

1.3 分析指標(biāo)（1）影響腦卒中后殘疾的單因素分析；（2）影響腦卒中后殘疾的多因素分析；（3）構(gòu)建腦卒中后殘疾的危險(xiǎn)因素模型。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理研究數(shù)據(jù)，擬滿足正態(tài)分布及方差齊性，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響腦卒中后殘疾的單因素分析腦卒中患者中并發(fā)殘疾112例，占67.47%。殘疾組年齡≥60歲、缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、合并糖尿病、肥胖、復(fù)發(fā)、接受康復(fù)治療時(shí)間＜3個(gè)月、發(fā)病時(shí)腦卒中神經(jīng)功能缺損為中重度和重度占比明顯高于無殘疾組（均P＜0.05），見表1。

表1 影響腦卒中后殘疾的單因素分析 例（%）

2.2 影響腦卒中后殘疾的多因素分析以腦卒中后患者是否發(fā)生殘疾為應(yīng)變量（是=1、否=0），以上述單因素分析中有明顯差異指標(biāo)為自變量進(jìn)行賦值（年齡：≥60歲=1、＜60歲=0；缺乏運(yùn)動(dòng)：是=1、否=0；高血壓：是=1、否=0；合并糖尿病：是=1、否=0；肥胖：是=1、否=0；復(fù)發(fā)：有=1、無=0；接受康復(fù)治療時(shí)間：＜3個(gè)月=1、≥3個(gè)月=0；發(fā)病時(shí)腦卒中神經(jīng)功能缺損程度：中重度和重度=1、其他分類=0），經(jīng)Logistic回歸分析提示年齡≥60歲、缺乏運(yùn)動(dòng)、合并糖尿病、肥胖、復(fù)發(fā)、接受康復(fù)治療時(shí)間＜3個(gè)月、發(fā)病時(shí)腦卒中神經(jīng)功能缺損程度為中重度及以上是腦卒中后殘疾的影響因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響腦卒中后殘疾的二元Logistic回歸分析

2.3 腦卒中后殘疾的危險(xiǎn)因素Logistic模型構(gòu)建 根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建腦卒中后殘疾的的預(yù)測模型，預(yù)測模型公式=20.297－0.627×年齡－0.449×缺乏運(yùn)動(dòng)－0.582×合并糖尿病－0.513×肥胖－0.496×復(fù)發(fā)－0.511×接受康復(fù)治療時(shí)間－0.497×發(fā)病時(shí)腦卒中神經(jīng)功能缺損程度，經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)2=3.069，P＞0.05，結(jié)果顯示預(yù)測模型診斷殘疾的AUC為0.794，以0.617為聯(lián)合診斷的截?cái)嘀担湓\斷腦卒中后殘疾的敏感性、特異性分別為84.2%、71.4%，見圖1。

圖1 腦卒中后殘疾的危險(xiǎn)因素預(yù)測模型ROC曲線

3 討論

《中國心血管報(bào)告2018》顯示我國腦卒中人數(shù)高達(dá)1 300萬，每年約100萬人死于腦卒中，高致殘率是造成患者預(yù)后不良及死亡的重要原因之一[8]。本研究結(jié)果顯示，本組患者年齡多高于60歲，多為小學(xué)文化水平，58.43%患者已婚，與此前報(bào)道的腦卒中患者基本特征類似[9]。本研究腦卒中后殘疾發(fā)生率為67.47%，與文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中幸存者約70%存在不同程度功能障礙吻合[10]。另有文獻(xiàn)報(bào)道成都主城區(qū)社區(qū)腦卒中患者殘疾率為38.18%[11]，遠(yuǎn)低于本次研究結(jié)果，考慮本次研究對象主要來源醫(yī)院，也可能是因本次納入的腦卒中患者病情正處于急性發(fā)作期，致殘率會(huì)明顯增高。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、缺乏運(yùn)動(dòng)、合并糖尿病、高血壓、肥胖、復(fù)發(fā)、接受康復(fù)治療時(shí)間＜3個(gè)月、發(fā)病時(shí)腦卒中神經(jīng)功能缺損程度為中重度和重度腦卒中患者殘疾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高（均P＜0.05）。年齡≥60歲腦卒中患者殘疾發(fā)生率更高，隨年齡增加，患者身體機(jī)能明顯下降，機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能明顯降低；缺乏康復(fù)訓(xùn)練觀念，社會(huì)交往活動(dòng)明顯減少，易合并多種并發(fā)癥，這也是高齡腦卒中患者殘疾風(fēng)險(xiǎn)更高的主要原因。肥胖患者是腦卒中后殘疾的高危群體。龐艷敏等[12]研究發(fā)現(xiàn)缺乏運(yùn)動(dòng)是腦卒中復(fù)發(fā)的可疑因素。本研究結(jié)果也證實(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較短是腦卒中后殘疾的影響因素，這說明康復(fù)運(yùn)動(dòng)在腦卒中患者預(yù)后改善中發(fā)揮一定作用。文獻(xiàn)證實(shí)早期康復(fù)鍛煉可最大程度降低腦卒中患者殘疾率[13]。腦卒中患者因擔(dān)心摔倒、受傷或卒中復(fù)發(fā)，多拒絕運(yùn)動(dòng)，殘疾風(fēng)險(xiǎn)高，通過適度康復(fù)訓(xùn)練可降低腦卒中患者殘疾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血糖影響心腦血管疾病患者預(yù)后早已達(dá)共識(shí)，合并糖尿病腦卒中患者一旦血糖控制不佳，會(huì)引起腦組織損害[14]，致患者殘疾率增高。腦卒中復(fù)發(fā)是加重患者原有神經(jīng)功能損害及腦損害的重要原因，腦卒中復(fù)發(fā)患者卒中后殘疾風(fēng)險(xiǎn)高[15]。發(fā)病時(shí)腦卒中神經(jīng)功能缺損程度是腦卒中后殘疾的高危因素。這提示臨床上需重視對腦卒中血糖監(jiān)測和復(fù)發(fā)的預(yù)防，及時(shí)評估患者神經(jīng)功能缺損情況，及時(shí)有效預(yù)防卒中后殘疾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建的模型預(yù)測腦卒中后殘疾的曲線下面積為0.794，對腦卒中后殘疾預(yù)測價(jià)值高，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對腦卒中后殘疾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的早期評估及預(yù)防有一定指導(dǎo)意義。

總之，危險(xiǎn)因素模型的建立為腦卒中后殘疾風(fēng)險(xiǎn)的評估提供數(shù)據(jù)參考，為腦卒中后殘疾的防治指明了方向。但本研究為單中心回顧性分析、樣本量少，數(shù)據(jù)同質(zhì)性及異質(zhì)性尚存疑，還需進(jìn)一步完善研究。